Инвазия в центральную нервную систему (ЦНС) при первоначальном диагнозе наблюдается менее чем у 10% взрослых больных АЛЛ, в основном при Т-линейном или зрелом АЛЛ, а лейкоз ЦНС чаще встречается у пациентов с увеличением лимфатических узлов, образованиями в средостении и экстрамедуллярной инвазией. Большинство химиотерапевтических препаратов не проникают через гематоэнцефалический барьер, и факторы, влияющие на проникновение лекарств в ЦНС, включают физико-химические характеристики препарата, степень связывания белка с лекарством и адсорбцию препарата на носителе в ЦНС. Десметоксазол не показал превосходства над эритромицином; однако десметоксазол может преодолеть P-гликопротеин-опосредованную множественную лекарственную устойчивость, а терапевтический эффект восстановленного препарата на лейкемию ЦНС после внутривенного применения достиг измеримых уровней в ЦНС требует дальнейшего подтверждения. Системное введение высоких доз цитарабина и метотрексата (MTX) преодолевает лекарственную устойчивость, с одной стороны, и достигает терапевтических уровней в спинномозговой жидкости, с другой.
Высокие дозы цитарабина были успешно использованы для индуцирования ремиссии при лейкемии с ХСН. 3 г/м2 каждые 12 часов приводили к устойчивым цитотоксическим концентрациям цитарабина в спинномозговой жидкости, а период полувыведения цитарабина в спинномозговой жидкости был в 8 раз больше, чем в плазме. Высокие дозы MTX одинаково эффективны при лейкемии ЦНС, а спасательная терапия тетрагидрофолат-кальцием повышает безопасность высоких доз MTX и достигает терапевтических концентраций в спинномозговой жидкости, причем исследования показали, что цитотоксические уровни могут быть достигнуты в спинномозговой жидкости при применении MTX в дозах 6 г/м2.
Интратекальный MTX является наиболее часто используемым методом, MTX может быть безопасно применен в дозе 12. 5 мг, концентрация MTX в ЦСЖ сильно колеблется и больше коррелирует с возрастом пациента и площадью поверхности тела, нейротоксичность коррелирует с интратекальным применением MTX и увеличением концентрации MTX в ЦНС, MTX может применяться отдельно или в комбинации с цитарабином и глюкокортикоидами, в клинических исследованиях комбинация трех препаратов не показала превосходства над комбинацией двух препаратов. Ара-С — второй широко используемый интратекальный препарат, обычно применяемый в дозе 30 мг/м2, который после интратекального введения превращается в неактивный метаболит, ара-С-урацил (Ара-С имеет более длительный период полураспада в спинномозговой жидкости по сравнению с плазмой из-за низкой активности фермента цитидина во внутричерепной и спинномозговой жидкости). Интратекальное введение Ара-С более эффективно, чем интратекальные инъекции метотрексата два раза в неделю.
Показатели индуцированной CR у пациентов с инвазией в ЦНС не отличаются от показателей у пациентов без инвазии, за исключением небольшой серии, в которой сообщалось о значительно более низких показателях CR у пациентов с диагнозом лейкемии ЦНС, чем у пациентов без инвазии. Стандартного подхода к ведению пациентов с лейкозом ЦНС не существует. Пациенты с лейкозом ЦНС при постановке диагноза обычно получают более интенсивную интратекальную терапию, которую начинают в начале лечения индукционной ремиссии, и было предложено начинать интратекальную химиотерапию два раза в неделю одновременно с индукционной терапией до достижения полной ремиссии, а затем один раз в неделю в общей сложности 12 раз. Например, дексаметазон, MTX и Ara-C, или в сочетании со спинальной радиотерапией. Исследования у взрослых пациентов с ALL показали, что отказ от системной химиотерапии у пациентов с лейкозом ЦНС в конечном итоге может привести к миелоидному рецидиву.
Профилактика ЦНС, включая интратекальную химиотерапию, радиотерапию спинного мозга и использование высоких доз системной химиотерапии, способной преодолевать гематоэнцефалический барьер, значительно улучшили клинический прогноз пациентов. Для пациентов из группы высокого риска важно раннее начало профилактики ЦНС, и ценность профилактики ЦНС у взрослых с ALL была продемонстрирована, хотя оптимальной стратегии не существует, интратекальная химиотерапия остается рекомендуемым методом профилактики ЦНС, с 4 сеансами интратекальной химиотерапии в течение 4 недель или комбинацией 5 препаратов со стандартной индукцией, В некоторых случаях применялся только интратекальный MTX, а в других — MTX, Ara-C, гормоны применялись одновременно, дексаметазон имеет более высокий уровень и более длительный период полураспада, чем преднизон в ЦСЖ, а системное применение L-ментолатазы устраняет L-ментол из спинномозговой жидкости. Исследования показали, что одной только системной высокодозной химиотерапии недостаточно для профилактики лейкемии ЦНС, а у пациентов с высоким риском лучшим методом профилактики является высокодозная химиотерапия в сочетании с интратекальным введением, при котором эффективные результаты профилактики могут быть получены даже без лучевой терапии спинного мозга, но требуется постоянное интратекальное введение в течение поддерживающего периода. Хотя высокодозная химиотерапия плюс интратекальная химиотерапия эффективны при зрелом В-клеточном АЛЛ, сочетание спинальной лучевой терапии и интратекальной химиотерапии является ценным при этом подтипе.