Головокружение является очень распространенным клиническим симптомом, но не отдельным заболеванием. Его этиология включает в себя целый ряд заболеваний, в том числе неврологию, оториноларингологию, общую медицину и психиатрию. В то же время головокружение является субъективным ощущением, и не существует окончательного объективного теста, который можно использовать для постановки окончательного диагноза или дифференциальной диагностики. Поэтому правильная диагностика головокружения в большей степени исходит из клинических аспектов, т.е. правильного определения симптомов головокружения, эффективного выявления клинических особенностей, правильного понимания различных причин головокружения и правильного использования различных вспомогательных тестов.
I. Определение симптомов головокружения является предпосылкой для правильной диагностики
Головокружение — это неспецифический симптом, который может быть описан пациентами по-разному, в зависимости от культуры, образования, языка в разных регионах и индивидуального опыта. Если пациент затрудняется описать состояние, для определения этого используется избирательная реакция. С 1972 года головокружение единообразно классифицируется на четыре различных симптома: головокружение, пресинкопе, нарушение равновесия и головокружение. Среди них головокружение — это идиосинкразический симптом, означающий наличие иллюзий движения или галлюцинаций кажущегося вращения окружающих предметов или самого себя, основной причиной которого является дисфункция вестибулярного аппарата. Синкопе предшествует преходящее ощущение «неизбежной потери сознания и обморока» и по своей основной причине схожа с синкопе. Дисбаланс — это в основном ощущение неустойчивости и потеря контроля над равновесием при стоянии или ходьбе, и он связан с различными неврологическими, медицинскими, психиатрическими и болезненными состояниями. Ощущение тяжести в голове и легкости в ногах является наименее специфичным, при этом ощущение плавания головы или тела, которое также может быть плавающим, имеет различную этиологию.
Очевидно, что только при правильном определении симптомов головокружения или неспецифического головокружения врач может проводить дальнейшую диагностику и дифференциальную диагностику, в противном случае возникнут ошибки в общем направлении диагностики.
Во-вторых, тщательный опрос является ключом к правильному диагнозу
Многие клинические исследования доказали, что правильный сбор анамнеза является ключом к клинической диагностике. Путем расспроса можно выявить 90% пациентов, симптомы которых характерны для головокружения или неспецифического головокружения, а также уточнить причину примерно 70-80% случаев головокружения [1, 2].
После уточнения диагноза головокружения или неспецифического головокружения требуется полная картина клинических особенностей головокружения или головокружения пациента. При головокружении особое внимание следует уделять следующим аспектам.
(1) форма начала заболевания: внезапное начало заболевания чаще всего является периферическим вестибулярным поражением, в то время как хроническое или подострое начало заболевания чаще всего является центральным вестибулярным поражением.
(2) Степень выраженности симптомов и сопутствующие вегетативные симптомы: головокружение более выражено при периферических вестибулярных поражениях и часто сопровождается значительной тошнотой и рвотой, в то время как при центральных вестибулярных поражениях оно менее выражено и сопровождается слабыми вегетативными симптомами или вообще отсутствует.
(3) Продолжительность: доброкачественное эпизодическое позиционное головокружение (BPPV) длится несколько секунд, в основном менее минуты; болезнь Меньера, транзиторная ишемическая атака (TIA) и головокружение, связанное с мигренью, длятся от нескольких минут до нескольких часов; вестибулярный нейронит и центральные поражения длятся от нескольких часов до нескольких дней; головокружение у людей с психическими расстройствами длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Важно, чтобы врач хорошо разбирался в различных заболеваниях, так как продолжительность головокружения при различных заболеваниях отнюдь не фиксирована и не является важным фактором при постановке диагноза, другие проявления еще более важны.
(4) Частота эпизодов: единичные эпизоды чаще всего связаны с вестибулярным невритом или сосудистым заболеванием; повторяющееся головокружение сначала следует рассматривать как болезнь Меньера или мигрень; повторяющееся головокружение с другими неврологическими проявлениями следует рассматривать как ТИА; повторяющееся позиционное головокружение следует рассматривать как BPPV.
(5) Сопутствующие симптомы: заложенность уха или боль в ухе наблюдается при невроме слухового нерва, среднем отите, болезни Меньера; головная боль наблюдается при мигрени и невроме слухового нерва; шум в ушах наблюдается при болезни Меньера, невроме слухового нерва, вагините; снижение слуха наблюдается при вагините, болезни Меньера, невроме слухового нерва, периферической лимфатической утечке, инсульте; паралич лица наблюдается при невроме слухового нерва, герпетической инфекции уха; нарушение равновесия наблюдается при инсульте, вагините, вестибулярном нейроните; фотофобия и фонофобия наблюдается при мигрени. фотофобия и фонофобия при мигрени; очаговые неврологические признаки при инсульте, опухоли и рассеянном склерозе.
(6) Провоцирующие и ослабляющие факторы: изменение положения головы при BPPV, вестибулярном нейроните, опухолях, периферической лимфатической утечке, рассеянном склерозе; после инфекции верхних дыхательных путей при вестибулярном нейроните; стресс при психогенных заболеваниях и мигрени; ушное давление, травма или после длительной нагрузки при периферической лимфатической утечке.
При неспецифическом головокружении особое внимание следует обратить на наличие в анамнезе пациента системных заболеваний (гипертония, диабет, различные заболевания сердца, постуральные колебания артериального давления, прием лекарств, анемия, заболевания щитовидной железы и т.д.), психического статуса (депрессия, тревога, соматические расстройства и т.д.) и неврологических нарушений (глубокие сенсорные нарушения, атаксия, мультисистемная дегенерация и т.д.).
Усвоив клинические особенности этих различных видов головокружения или вертиго и тщательно собрав анамнез, врач сможет поставить большинству пациентов правильный диагноз, который не может быть получен ни при одном вспомогательном обследовании.
Знание различных причин головокружения является гарантией правильного диагноза
Поскольку этиология головокружения является мультисистемной, важно, чтобы врачи разных специальностей обладали междисциплинарными знаниями, необходимыми для освоения мультидисциплинарных заболеваний, вовлеченных в вертиго или головокружение, чтобы уменьшить количество диагностических ошибок. Например, рутинное обследование по методу Дикса-Халлпайка предотвратит ошибочную диагностику шейного головокружения у большого числа пациентов с BPPV; понимание того, что так называемая вертебробазилярная недостаточность кровоснабжения (ВБН) является ТИА вертебробазилярной системы [3], предотвратит ошибочную диагностику ВБН у большого числа пациентов с длительным головокружением.
Клиницисты должны знать общие причины головокружения или вертиго, а не только расстройства, характерные для их специальности. Знание того, какие расстройства являются наиболее частыми причинами головокружения, а какие — наиболее распространенными причинами неспецифического головокружения, позволит им сохранять ясное диагностическое мышление и направление в напряженной клинической практике, быстро выявлять и диагностировать расстройства, а также избежать ошибочного диагноза, запоздалой диагностики и чрезмерного тестирования из-за неспособности отличить распространенные расстройства от редких.
Исследование, в котором анализировалось соотношение различных симптомов у 100 пациентов с головокружением, показало, что на долю головокружения приходится 54%, пресинкопе — 16%, нарушение равновесия — 17% и головокружение — 16% [4]. В объединенной нейро-отологической клинике обследовано 812 последовательных пациентов и установлено, что на перивентрикулярные причины приходится 64,7% (в основном BPPV, рецидивирующие вестибулярные заболевания, вестибулярный неврит и болезнь Меньера), на психо-психологические — 9,0%, на центральные вестибулярные — только 8,1% и на неизвестные причины — 13,3% [5].
Систематический анализ 12 различных исследований с общим количеством 4536 последовательных пациентов [6] показал, что на перивентрикулярные причины приходится 44% (BPPV 16%, вестибулярный нейронит 9%, болезнь Меньера 5%, другие 14%), центральные вестибулярные причины 10% (инсульт 6%, опухоли менее 1%), психические расстройства 16%, пресинкопе 6%, дисбаланс 5%, другие причины (лекарства, метаболизм, инфекции, травмы и др.) и другие причины [7]. , метаболизм, инфекция, травма и т.д.) в 16%, и неизвестная этиология в 13%. При сравнении этиологии пациентов, наблюдавшихся в общей практике и специализированных клиниках, наиболее распространенной была перивентрикулярная вестибулярная патология (43% против 46%), за которой следовали невестибулярная непсихиатрическая (34% против 20%), психиатрическая (21% против 20%) и центральная вестибулярная (9% против 7%).
Анализ этиологии головокружения у 5 353 пациентов неврологической клиники [7] показал, что у 34,4% были периферические вестибулярные заболевания, у 19,2% — психиатрические расстройства, у 13,2% — центральная вестибулярная этиология и у 10,3% — головокружение, связанное с мигренью.
Анализ этиологии 3 270 последовательных случаев головокружения в нашей клинике головокружения показал, что психические расстройства были наиболее распространенным фактором (35,8%), далее следуют перивентрикулярные причины (34,1%, включая 83,9% при BPPV), системные заболевания, фармакологические факторы или неизвестный диагноз (19,9%) и центральные вестибулярные причины (только 10,1%).
При сравнении результатов национальных и международных исследований становится ясно, что периферическая вестибулярная этиология и психиатрическая этиология являются наиболее важными причинами головокружения, причем первая является основной причиной головокружения, а вторая — основной причиной неспецифического головокружения. В Китае доля тех и других выше, чем в зарубежных данных, что объясняется отсутствием развитой общей медицинской системы и большим количеством пациентов с BPPV и психотическим головокружением, которым не ставится правильный и своевременный диагноз, в результате чего особенно большая их доля наблюдается в специализированных клиниках третичных больниц.
Очевидно, что перивентрикулярные нарушения (особенно BPPV) являются наиболее важной причиной головокружения, а психические расстройства и системные заболевания — наиболее важными причинами неспецифического головокружения.
IV. Целенаправленные исследования как поддержка правильного диагноза
Все пациенты должны пройти необходимое физическое обследование. Хотя полное физическое обследование невозможно провести в амбулаторных условиях, следует провести целенаправленное обследование жизненно важных показателей, сердца, черепно-мозговых нервов, атаксии, глубоких ощущений и слуха. У всех пациентов с головокружением или головокружением, связанным с положением тела, следует проводить тест Дикса-Халлпайка.
Измерение вестибулярной функции и чистого тона должно быть направлено на пациентов с возможными периферическими вестибулярными поражениями. При подозрении на центральную вестибулярную патологию следует провести нейровизуализацию, при этом МРТ особенно рекомендуется вместо КТ, при которой крайне сложно выявить различные патологии задней черепной ямки из-за костной интерференции.
И наоборот, беспорядочное проведение вестибулярной функции или нейровизуализации не только не способствует постановке диагноза, но может сбить с толку и привести к ошибочному диагнозу. Исследования показали отсутствие существенной разницы в результатах МРТ, аудиометрии и тестов на вестибулярную функцию между пациентами с беспорядочным головокружением и сопоставимыми по возрасту нормальными людьми, при этом частота положительных тестов составляет менее 1% [8].
Первопричина многих клинических ошибок в постановке диагноза кроется именно в чрезмерном доверии к вспомогательным тестам без хорошей постановки вопроса и непонимании специфичности и ограничений различных вспомогательных тестов. Например, у пациентов с BPPV не проводится обследование по методу Дикса-Халлпайка, но проводятся многочисленные исследования шейного отдела позвоночника, а затем дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника, характерные для людей среднего и пожилого возраста, используются для объяснения головокружения, и диагноз шейного спондилеза или шейного головокружения принимается как должное. Другим примером является несерьезное изучение состояния депрессии и тревоги у пациентов с головокружением при психических расстройствах, а проведение КТ, МРТ или транскраниальной допплерографии черепа, а затем использование поражений белого вещества или лакунарных инфарктов, наблюдаемых при визуализации и распространенных в пожилом населении, для объяснения головокружения или даже для произвольной постановки диагноза ВБИ.
V. Фокус на обновлении знаний как источник правильного диагноза
Несмотря на то, что пациентов с головокружением и вертиго очень много, все же значительное количество пациентов не получают своевременно правильный диагноз, а некоторые остаются недиагностированными в течение длительного времени. Поэтому клиницисты должны, с одной стороны, научно и реалистично диагностировать симптомы и никогда не ставить этиологический диагноз произвольно, а с другой стороны, активно изучать и обновлять свои знания для улучшения диагностики головокружения.
В последние годы исследования этиологии головокружения достигли большого прогресса, произошли значительные изменения в концепциях и диагнозах, которые заслуживают внимания врачей всех специальностей. С ростом осведомленности о BPPV его диагностика значительно увеличилась, и он стал причиной головокружения номер один. Например, в Великобритании в 1980-х годах BPPV был менее признан, чем в США, и зарегистрированная заболеваемость была на 10% ниже, чем в США, но с 1990-х годов она стала точно такой же. Ситуация еще более типична для Китая, где 10 лет назад многие врачи не знали о BPPV и лишь немногие (особенно неотологи) диагностировали это заболевание, но с тех пор, как неврологи научились его диагностировать [9], многие могут диагностировать сотни случаев BPPV. Это не является признаком того, что заболевание эндемично в нашей стране, а просто отражает нашу давнюю неосведомленность об этом заболевании.
Хотя в прошлом было установлено, что пароксизмальное головокружение в детстве связано с мигренью, а также было установлено, что в пожилом возрасте у больных мигренью может наблюдаться не головная боль, а головокружение, что называется мигренозным равновесием, связь между головокружением и мигренью плохо изучена. Недавние исследования показали, что около 30% пациентов с головокружением имеют в анамнезе мигрень и около 30% пациентов с мигренью имеют головокружение или вертиго, и корреляция между этими двумя состояниями намного больше, чем корреляция с другими заболеваниями или состояниями. Распространенность укачивания у больных мигренью в девять раз выше, чем в общей популяции. То, что ранее было известно как доброкачественное эпизодическое головокружение или вестибулярная болезнь Меньера (без сопутствующих слуховых или неврологических симптомов), также считалось мигренью. По мере продвижения диагностических критериев мигренозного головокружения выявляется все большее число пациентов [10, 11].
Некоторые традиционные концепции распознавания и диагностики, с другой стороны, были признаны ошибочными или неоднозначными в связи с достижениями в этиологических исследованиях и были отменены. Например, в Китае уже давно диагностируют ВБИ у большого числа людей среднего и пожилого возраста с хроническим головокружением или вертиго и считают само собой разумеющимся, что ВБИ — это состояние, которое не является нормальным, но не соответствует критериям ишемии, но ни в международной классификации ишемических цереброваскулярных заболеваний, ни в Международной классификации болезней нет ВБИ, и наш экспертный консенсус [3] также предполагает, что ВБИ — это ТИА задней системы кровообращения, а не отдельное и специфическое заболевание. Мы надеемся, что врачи будут активно изучать и как можно скорее исключат этот «биновый» диагноз.
Шейное головокружение используется многими врачами, но серьезных клинических исследований точности определения и надежности диагностических критериев не хватает, многие используют гипотезы вместо клинических доказательств и даже вопреки доказательствам. На самом деле, существует множество причин головокружения или вертиго при повороте шеи, и почти все виды расстройств головокружения могут усугубляться при повороте головы и шеи. Поворот шеи может стимулировать тело сонной артерии, сосуды сонной и позвоночной артерий, миофасцию шеи (отвечающую за глубокие ощущения в голове и шее), причем в клинической практике поворот шеи почти всегда вызывает одновременный поворот головы, нельзя исключать и зрительную и вестибулярную сенсорную стимуляцию. Наиболее консервативные теории также предполагают, что головокружение (чаще головокружение и неустойчивость) при повороте шеи связано с нарушениями глубоких чувств, вызванных заболеванием шеи (миофасциальное воспаление), а не с так называемой «стимуляцией шейной симпатической цепи грыжей диска» [12]. Головокружение может сопровождаться болью в шее, может быть связано с травмами головы, хлыстовыми травмами, заболеваниями шейного отдела позвоночника, а в некоторых случаях может резко улучшаться при физиотерапии, но эти явления не убеждают, что механизм головокружения «шейный», а не другие возможности. Современные исследования шейного головокружения имеют такие недостатки, как непроверяемость диагноза, отсутствие специфических методов диагностики и неспособность объяснить большое количество клинических несоответствий, поэтому это расплывчатое определение и диагноз больше не рекомендуется на международном уровне [12].
В заключение следует отметить, что правильный диагноз головокружения или вертиго в первую очередь основывается на клинических основах, базирующихся на правильном определении клиницистом симптомов головокружения, эффективном распознавании особенностей клинической картины, правильном знании различных причин головокружения, а также на междисциплинарных знаниях и опыте, которыми обладает врач. Очень важно, чтобы были проведены соответствующие вспомогательные анализы, поскольку пренебрежение клиникой и полагание только на вспомогательные анализы является первопричиной многих ошибочных диагнозов.