Антенатальный мониторинг плода используется для предотвращения внутриутробной гибели плода. Первичным мониторингом является мониторинг сердца плода с учетом своевременного ультразвукового исследования и скорости потока пупочной артерии Допплера для оценки внутриутробного состояния плода. Клинические методы антенатального мониторинга плода включают оценку движения плода, стресс-тест на сокращение, тест без стресса, биофизический скоринг и скорость потока пуповинной артерии по Доплеру. Оценка движения матери и плода Снижение движения плода сигнализирует о начале внутриутробной гибели плода, которая в некоторых случаях наступает в течение нескольких дней после снижения движения плода. Этот признак свидетельствует о том, что самостоятельный подсчет матерью движений плода (количество пинков плода) может быть использован в качестве средства антенатального мониторинга плода. Хотя в клинической практике используется несколько протоколов подсчета движений плода, идеальное количество движений плода и интервал между ними не установлены. Один из методов мониторинга заключается в подсчете точного количества движений плода в левостороннем положении матери, и точный подсчет 10 движений плода за 2 часа считается удовлетворительным. Средний интервал между 10 последовательными движениями плода составляет 20,9 (±18,1) минут. Другой метод мониторинга заключается в подсчете движений плода 3 раза в неделю в течение 1 часа каждый раз, который считается надежным, если количество движений плода равно или превышает предыдущее базовое количество движений плода женщины. Поэтому, независимо от метода подсчета движений плода, если точное количество движений плода определить невозможно, рекомендуется дальнейшая оценка состояния плода. Тест на стресс при схватках — это изменение частоты сердечных сокращений плода при наличии схваток, и основан на теории, что схватки вызывают преходящую гипоксию плода. Удовлетворительный характер сокращений матки — это не менее 3 схваток за 10 минут, каждая из которых длится 40 секунд. Если у женщины наблюдаются удовлетворительные спонтанные схватки, вызывать их не нужно. Если частота схваток меньше 3 схваток за 10 минут или их продолжительность меньше 40 секунд, схватки можно вызвать стимуляцией соска или внутривенным введением индоцина. Результаты классифицируются следующим образом Отрицательные: отсутствие поздних замедлений или значительных переменных замедлений; Положительные: поздние замедления после более чем 50% схваток (даже если схватки происходят менее 3 раз за 10 минут); Очень подозрительные положительные: прерывистые поздние замедления или значительные переменные замедления; Подозрительные положительные: замедления плода во время каждых 2 минут или более частых схваток, или каждое замедление плода длится более 90 секунд; Неудовлетворительные CST : менее 3 схваток за 10 минут или неопределенные схватки. КСТ является безопасным и эффективным методом мониторинга сердечного ритма плода до 37 недель беременности и противопоказан при вагинальных родах. Теория бесстрессового теста заключается в том, что частота сердечных сокращений плода ускоряется в ответ на движение плода при отсутствии ацидоза или неврологического стресса. Изменения в частоте сердечных сокращений плода являются хорошим показателем нормальной вегетативной активности плода. Реактивная потеря в основном связана с циклом сна плода, но также может быть вызвана подавлением центральной нервной системы, например, ацидозом плода. НСТ делится на реактивную и нереактивную: общим определением реактивной НСТ или нормальной НСТ является наличие 2 и более ускорений сердца плода в течение 20 минут. Нереактивная НСТ определяется как отсутствие удовлетворительного ускорения сердечного ритма плода в течение более 40 минут. Вероятность возникновения вариабельных замедлений при НСТ составляет 50%, и если они не повторяются и длятся менее 30 секунд, то осложнений со стороны плода нет или акушерское вмешательство не требуется. Рецидивирующие переменные замедления (3 за 20 минут), даже если они легкие, повышают риск прерывания беременности путем кесарева сечения, а замедления продолжительностью более 1 минуты при НСТ значительно повышают риск кесарева сечения и внутриутробной смерти. В этом случае решение о прерывании беременности принимается с учетом потенциальных плюсов и минусов риска. Биофизическая оценка Биофизическая оценка плода: четырехкомпонентное наблюдение за тестом без стресса в сочетании со своевременным ультразвуковым исследованием. К ним относятся тест без стресса NST, дыхательные движения плода, движения плода, тонус плода и глубина амниотической жидкости. Каждый показатель оценивается в 2 или 0 баллов, 8 или 10 баллов — норма, 6 баллов — подозрительно, а 4 или меньше — ненормально. Независимо от общего количества баллов, гипогидрамниоз (наибольший диаметр амниотической жидкости менее ) должен быть подвергнут дальнейшей оценке. Хотя гипогидрамниоз может быть основан на глубине амниотической жидкости менее 2 см или индексе амниотической жидкости менее 5 см, данные РКИ подтверждают диагноз гипогидрамниоза при глубине амниотической жидкости менее 2 см. Допплерометрия скорости потока пупочной артерии используется как неинвазивный метод антенатального мониторинга ограничения роста плода, поскольку форма волны скорости потока пупочной артерии отличается у нормально развивающегося плода и плода с ограничением роста. Пупочная артерия нормально развивающегося плода характеризуется высокой диастолической скоростью потока, в то время как у плода с ограничением роста диастолическая скорость потока снижена. В некоторых случаях тяжелого ограничения роста плода диастолический поток в пупочной артерии отсутствует или даже изменяется на противоположный. В этих случаях значительно повышается перинатальная смертность. Клинические соображения и управление Как обеспечить надежность результатов нормального антенатального мониторинга плода В большинстве случаев результаты нормального мониторинга плода являются высоконадежными с низкой частотой ложноотрицательных результатов; данные РКИ показывают 99,8% отрицательную предсказательную ценность для НСТ и 99,9% отрицательную предсказательную ценность для КНТ и BPP. Велоциметрия потока пупочной артерии плода является основным инструментом антенатального мониторинга внутриутробного ограничения роста и имеет отрицательную прогностическую ценность 100%. Ложноотрицательная частота этих тестов зависит от адекватной реакции на быстрое ухудшение клинического состояния матери. Они не могут предсказать мертворождения из-за быстрых изменений в состоянии матери и плода, таких как отрыв плаценты и перекрут пуповины. Кроме того, нормальные результаты антенатального мониторинга не заменяют наблюдения за состоянием плода во время родов. Нет доказательств того, что дородовый мониторинг плода снижает риск гибели плода или улучшает перинатальные исходы Данные о значимости дородового мониторинга плода зависят от контекста, а доказательства в основном основаны на том, что результаты дородового мониторинга плода сильно связаны со смертностью плода. Нет качественных данных РКИ о том, что антенатальный мониторинг плода снижает риск гибели плода, но, тем не менее, он по-прежнему широко используется в клинической практике в развитых странах. Состояния матери: 1. диабет 2. гипертонические заболевания 3. системная красная волчанка 4. хроническая болезнь почек 5. синдром антифосфолипидных антител 6. гипертиреоз (неудовлетворительно контролируемый) 7. гемоглобинопатия (серповидно-клеточная талассемия) 8. цианотическая болезнь сердца Состояния, связанные с беременностью: 1. гипертонические заболевания при беременности 2. преэклампсия 3. снижение подвижности плода 4. гестационный диабет (неудовлетворительно контролируемый или медикаментозно леченный) 5. 5. мало околоплодных вод 6. внутриутробное ограничение роста 7. поздняя или переношенная беременность 8. гомозиготная иммунная болезнь 9. предыдущая внутриутробная смерть (необъяснимые или повторяющиеся факторы риска) 10. многоплодная беременность с единичными ворсинами хориона (значительные различия в росте плода) Когда начинать дородовый мониторинг плода Сроки начала дородового мониторинга плода во время беременности зависят от ряда факторов, включая прогноз после неонатального выживания, риск внутриутробной смерти, риск гибели плода. риск внутриутробной смерти, тяжесть заболевания матери и риск потенциальных осложнений для недоношенного ребенка после прерывания беременности по медицинским показаниям из-за ложноположительного результата мониторинга. На основании теоретических моделей и многочисленных клинических исследований рекомендуется начинать антенатальный мониторинг плода после 32 недель гестации, что также подходит для большинства беременностей. Однако при широком спектре сопутствующих заболеваний, особенно при крайне осложненной беременности высокого риска (например, хроническая гипертензия в сочетании с внутриутробным ограничением роста), антенатальный мониторинг может быть начат на той неделе беременности, когда прервавшийся плод является жизнеспособным. Частота антенатального мониторинга плода Не существует обширных клинических исследований, которые бы определяли частоту антенатального мониторинга плода, поэтому частота антенатального мониторинга плода является неубедительной и определяется индивидуально в зависимости от клинических суждений. Для большинства плодов с внутриутробным ограничением роста достаточно серии ультразвуковых исследований каждые 3-4 недели для адекватной оценки состояния плода; ультразвуковые исследования, проводимые с частотой менее 2 недель, не рекомендуются, поскольку систематические ошибки при ультразвуковом исследовании могут помешать правильной оценке. Дальнейшее обследование необходимо при значительных изменениях в состоянии матери и плода. Лечение аномального антенатального мониторинга плода Результаты аномального антенатального мониторинга плода должны анализироваться в контексте клинической ситуации. Острые состояния матери (например, диабетический кетоацидоз или гипоксемия вследствие пневмонии) могут привести к аномальным результатам мониторинга плода, которые нормализуются по мере улучшения состояния матери. В этом случае лучше всего провести коррекцию состояния матери и повторный мониторинг состояния плода. Из-за высокой частоты ложноположительных результатов и низкой положительной прогностической ценности дородового мониторинга плода, аномальные результаты мониторинга часто требуют дальнейшего наблюдения или рассмотрения вопроса о прерывании беременности с учетом срока беременности и состояния матери и плода. Для достижения хорошей отрицательной прогностической ценности и во избежание ненужного прерывания беременности из-за аномальных результатов одного метода мониторинга обычно используется несколько методов наблюдения за плодом. Мать жалуется на снижение подвижности плода и должна быть дополнительно обследована с помощью НСТ, КСТ, BPP. Аномальный результат НСТ обычно требует дальнейшего проведения КСТ или BPP. Оценка BPP 6 баллов является предположительно положительной и требует дальнейшего обследования или прерывания беременности в соответствии с гестационными неделями. Оценка BPP в 4 балла обычно является показанием для прерывания беременности, даже если срок беременности менее 32 недель, ведение должно быть индивидуальным, и дальнейший мониторинг является разумным вариантом. В большинстве случаев показатель BPP менее 4 баллов является показанием для прерывания беременности. Если прерывание беременности не планируется (например, срок беременности менее 32 недель), антенатальный мониторинг плода не рекомендуется, так как его результаты не влияют на ведение беременности. Влияет ли малое количество околоплодных вод на решение о родоразрешении? Малое количество околоплодных вод определяется при ультразвуковом измерении глубины самого глубокого бассейна амниотической жидкости менее 2 см или индекса амниотической жидкости менее РКИ показывают, что диагностика малого количества околоплодных вод по глубине самого глубокого бассейна амниотической жидкости по сравнению с индексом амниотической жидкости снижает количество ненужных акушерских вмешательств без увеличения неблагоприятных перинатальных исходов. Лечение гипогидрамниоза зависит от ряда факторов, включая срок беременности и состояние матери и плода. Эксперты сходятся во мнении, что простой стойкий гипогидрамниоз (наиболее глубокий бассейн амниотической жидкости находится на сроке менее 36-37 недель гестации и может быть прерван. В случаях гипогидрамниоза на сроке менее 36 недель гестации с интактными мембранами решение о сохранении или прерывании беременности принимается индивидуально, с учетом недели гестации и состояния матери и плода. Если прерывание беременности не планируется, проследите за объемом амниотической жидкости, НСТ и ростом плода. Значение исследования скорости потока в пупочной артерии и других допплеровских исследований У плодов с внутриутробным ограничением роста измерение скорости потока в пупочной артерии в сочетании с НСТ и BPP-мониторингом может улучшить прогноз. Другие виды ультразвукового мониторинга артерий плода, такие как индекс сопротивления средней мозговой артерии, могут одновременно оценить состояние плода с внутриутробным ограничением роста. Однако эти индексы кровотока не улучшили перинатальный прогноз, поэтому клиническая значимость этих измерений не установлена. Нужен ли беременным женщинам ежедневный мониторинг движений плода Ряд исследований показал, что уменьшение движений плода связано с повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов. Хотя подсчет движений плода является экономичным и удобным способом мониторинга состояния плода, его эффективность в предотвращении мертворождения неясна. Даже значение подсчета движений плода для установления регулярного антенатального мониторинга плода неясно, а данные РКИ свидетельствуют о том, что увеличение частоты антенатального мониторинга не повышает вероятность акушерского вмешательства. Хотя ежедневный мониторинг движений плода не является обязательным для всех беременных женщин, если беременная женщина сама ощущает значительное снижение движений плода, ей следует посоветовать активно обращаться к своему акушеру для дальнейшего наблюдения за плодом. Выводы Уровень доказательности 1. Диагностика гипогидрамниоза по глубине самого глубокого бассейна амниотической жидкости по сравнению с индексом амниотической жидкости снижает количество ненужных акушерских вмешательств без увеличения неблагоприятных перинатальных исходов. 2. У плодов с внутриутробным ограничением роста измерение скорости потока в пупочной артерии в сочетании с НСТ и BPP-мониторингом улучшает прогноз. Доказательства 3. Аномальные результаты НСТ обычно требуют дальнейшего проведения КСТ или BPP. Доказательства 1. При множественных сопутствующих заболеваниях, особенно при крайне осложненной беременности высокого риска (например, хроническая гипертензия в сочетании с внутриутробным ограничением роста), антенатальный мониторинг может быть начат на той неделе беременности, на которой прервавшийся плод является жизнеспособным. 2. при отсутствии акушерских противопоказаний беременным женщинам с аномальным антенатальным мониторингом плода может быть проведено искусственное оплодотворение с тщательным контролем частоты сердечных сокращений плода и схваток во время родов. 3. простое персистирование околоплодных вод (глубина самого глубокого бассейна околоплодных вод менее 36-37 недель гестации для прерывания беременности). В случаях гипогидрамниоза на сроке менее 36 недель гестации с интактными мембранами используется индивидуальный подход для принятия решения о сохранении или прерывании беременности с учетом гестационной недели и состояния матери и плода. Если прерывание беременности не планируется, проследите за объемом амниотической жидкости, НСТ и ростом плода.