Ультразвуковое исследование в середине беременности, проводимое в период с 18 по 24 неделю гестации, позволяет выявить ряд хорошо выраженных структурных аномалий плода и мягких ультразвуковых индикаторов. Мягкие ультразвуковые индикаторы неспецифичны, часто преходящи и могут наблюдаться у нормальных плодов, но их частота повышается у плодов с хромосомными аномалиями. К хорошо изученным мягким ультразвуковым индикаторам относятся кисты хороидного сплетения, внутрисердечная эхогенность, утолщение кожи на затылке, сильная эхогенность кишечника, расширение почечных лоханок, короткие длинные кости, отсутствие или недоразвитие носовых костей, умеренное расширение боковых желудочков, единственная пупочная артерия. Мягкие показатели УЗИ не являются признаками патологии, но могут быть использованы для оценки риска хромосомных аномалий. I. Представление и клиническое значение мягких ультразвуковых индикаторов 1. Кисты хороидного сплетения: Кисты хороидного сплетения видны в аксиальной плоскости черепа плода, располагаются в боковых желудочках, могут быть единичными или множественными, односторонними или двусторонними и представляют собой ограниченную эхогенную область в пределах хороидного сплетения. Наличие только одного мягкого индикатора — кисты хороидного сплетения — не указывает на повышенный риск хромосомных аномалий. Если при ультразвуковом исследовании выявляется сочетание других структурных аномалий, то риск трисомии 18-трисомии плода повышается, а риск трисомии 21-трисомии — нет. Кисты хороидного сплетения встречаются в 1-2,5% нормальных беременностей. 658 плодов с кистами хороидного сплетения в большом многоцентровом исследовании 1600 рандомизированных беременностей, проведенном Chitty et al., имели риск хромосомных аномалий, в основном трисомии 18, в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе. 49 435 плодов имели кисты хороидного сплетения при УЗИ в период беременности 16-25 недель в исследовании Comstock. При 49 435 беременностях в сроке 16-25 недель беременности было выявлено 1 209 кист хороидного сплетения плода (2,3%), из них 1 060 — только кисты хороидного сплетения без других структурных аномалий; у 50 плодов была диагностирована трисомия 18, половина из которых имела кисты хороидного сплетения. Авторы исследования пришли к выводу, что при выявлении кист хороидного сплетения необходимо тщательно обследовать другие структуры плода, особенно кисти рук, чтобы выявить наличие перекрывающихся пальцев и сжатых кулаков, что поможет исключить трисомию 18. Если плод не связан с другими структурными аномалиями, риск трисомии 18 не повышается; если он сопровождается другими структурными аномалиями, рекомендуется хромосомное кариотипирование с помощью амниоцентеза.2. Внутрисердечные сильные эхосигналы: внутрисердечные сильные эхосигналы означают крошечные очаги кальцификации с эхосигналом, сходным с интенсивностью костной ткани, в папиллярных мышцах или любом желудочке, которые могут присутствовать в одном или в двух желудочках и могут быть единичными или мультилокулярными. При ультразвуковом исследовании следует отметить, что для определения внутрисердечных эхосигналов необходимо получить несколько ракурсов, за исключением спекулярных эхосигналов в папиллярных мышцах. Внутрисердечные эхосигналы наблюдаются у 1,5-4% плодов. Псевдоинтракардиальные эхосигналы часто наблюдаются в пучке регуляции, эндокардиальной подушке и трехстворчатом кольце. Для правильной идентификации сильных внутрисердечных эхосигналов рекомендуются следующие методы: (1) они присутствуют в желудочках папиллярных мышц; (2) они видны в нескольких плоскостях; (3) они не зависят от зоны рефлекса папиллярных мышц; (4) они не должны проявляться как рефлекс входа-выхода.Coco et al. обобщили результаты УЗИ 12 672 беременных женщин в середине беременности и пришли к выводу, что сильные внутрисердечные эхосигналы у плода не повышают риск хромосомных аномалий у плода.Filly et al. Rochon и Eddleman показали, что в группе низкого риска по хромосомным аномалиям только один показатель — внутрисердечные эхосигналы — не ассоциировался с трисомией 21, и даже если он присутствовал, риск был значительно ниже, чем риск потери плода, связанный с интервенционной пренатальной диагностикой. Таким образом, обнаружение сильных внутрисердечных эхо-сигналов при УЗИ у беременных моложе 35 лет является нормальным физиологическим проявлением, и амниоцентез не рекомендуется. После обнаружения типичных сильных внутрисердечных эхосигналов необходимо тщательное ультразвуковое исследование плода для уточнения наличия структурных аномалий, а при сочетании с другими явными структурными аномалиями или мягкими индикаторами рекомендуется амниоцентез.3. Заднее утолщение кожи затылка: утолщение кожи затылка плода, выявляемое при УЗИ в 15-23 недели беременности, является одним из самых ранних ультразвуковых мягких индикаторов, обнаруживаемых в середине беременности, а также одним из наиболее прогностически значимых показателей. В ранних исследованиях предполагалось, что толщина кожи задней части затылка ≥6 мм свидетельствует о риске хромосомных аномалий плода. В другом исследовании с использованием статистического анализа кривых рабочих характеристик испытуемых было предложено значение отсечения >5 мм толщины кожи задней поверхности шейки матки до 20 недель гестации. Недавние исследования показали, что значение толщины кожи затылочной области увеличивается с увеличением недели беременности, поэтому необходимо разработать конкретные значения отсечения для разных недель беременности. Smith-Bindman et al. показали, что утолщение кожи затылочной области увеличивает риск трисомии 21, причем отношение правдоподобия составляет 17 (95% ДИ: 8-38). Частота возникновения утолщения кожи задней поверхности затылка ниже, если толщина просвечивания затылка плода на ранних сроках беременности нормальная. Кроме того, утолщение кожи затылочной области может быть ранним проявлением гидропса или лимфатического отека плода.4. Сильная эхогенность кишечного канала: В 1990 г. Nyberg et al. и Persutte впервые сообщили о сильной эхогенности кишечного канала у плода. При ультразвуковом исследовании в середине беременности было обнаружено, что эхогенность кишечного канала плода соответствует эхогенности прилегающей кости, после чего можно было поставить диагноз «сильная эхогенность кишечного канала». Эхогенность кишечника плода можно классифицировать как очаговую, мультифокальную или диффузную. При исследовании эхосигналов кишечника плода частота датчика не должна превышать 5 МГц. При подозрении на эхосигналы кишечника усиление ультразвука следует постепенно уменьшать до тех пор, пока не будут видны только кость и кишечник. Слотник и Абухамад классифицировали эхосигналы кишечника на 3 степени, сравнивая их с интенсивностью эхосигналов гребня подвздошной кости: 1-я степень — интенсивность эхосигналов кишечника ниже, чем гребня подвздошной кости; 2-я степень — интенсивность эхосигналов кишечника такая же, как гребня подвздошной кости; 3-я степень — интенсивность эхосигналов кишечника выше, чем гребня подвздошной кости. Эхосигналы 2 и 3 степени более тесно связаны с хромосомной анеуплоидией и неблагоприятным исходом беременности. Частота встречаемости эхогенности в середине беременности колеблется от 0,2 до 1,4%. Она может возникать у нормальных плодов, плодов с хромосомными аномалиями, при ограничении роста плода, ранней гестационной недостаточности, муковисцидозе, врожденных вирусных инфекциях или талассемии.Bromley et al. обнаружили, что кишечные эхопризнаки в середине беременности наблюдаются только у 0,6% плодов; однако кишечные эхопризнаки присутствуют примерно у 15% плодов с трисомией 21.Sepulveda и Sebire обнаружили, что кишечные эхопризнаки у плодов с сильными эхопризнаками чаще связаны с хромосомными анеуплоидиями и неблагоприятными исходами беременности. Sepulveda и Sebire обнаружили, что патологические изменения присутствуют примерно у 35% плодов с сильной эхогенностью кишечника. Эхогенность кишечника может наблюдаться также при кровотечениях на ранних сроках беременности, связанных с попаданием крови в организм плода. При обнаружении эхогенности необходимо тщательное обследование плода, рекомендуется амниоцентез для определения кариотипа, наличия цитомегаловирусной, токсоплазмозной и микровирусной инфекций, а также для проверки на наличие недавних материнских цитомегаловирусных и токсоплазмозных инфекций. Рекомендуется динамическое ультразвуковое наблюдение из-за возможности сопутствующего ограничения роста плода.5. Дилатация почечных лоханок: Дилатация почечных лоханок плода чаще встречается в середине беременности и составляет от 0,3 до 4,5% (в среднем около 1%). Умеренная дилатация почечной лоханки означает, что ширина почечной лоханки составляет от 4 до 10 мм и отсутствует дилатация почечных чашечек. Плоды с шириной почечной лоханки ≥10 мм или гидронефрозом относятся к группе риска по структурным аномалиям и требуют постоянного обследования.В 1990 г. Benacerraf et al. первыми обнаружили, что расширение почечной лоханки связано с хромосомными аномалиями: легкая дилатация почечной лоханки встречается у 25% плодов с трисомией 21 и у 2,8% нормальных плодов.Проспективное многоцентровое исследование Chudleigh et al. показало, что 101,6 тыс. В проспективном многоцентровом исследовании Chudleigh et al. 101 600 беременных женщин прошли ультразвуковое обследование, и у 737 плодов было выявлено умеренное расширение почечных лоханок, из которых 12 (1,6%, 12/737) имели хромосомные аномалии (9 в сочетании с другими ультразвуковыми аномалиями, 1 беременная женщина с преклонным возрастом матери и 2 только с умеренным расширением почечных лоханок). В ретроспективном исследовании 25 586 беременностей, проведенном Havutcu et al., 320 плодов (1,3%) имели дилатацию почечных лоханок без хромосомных аномалий, 19 — другие ультразвуковые аномалии и 301 — только дилатацию почечных лоханок. Другие исследования также показали, что наличие только одного мягкого индикатора — дилатации почечных лоханок — не имеет значительной корреляции с хромосомными аномалиями у плода. Это позволяет предположить, что при отсутствии других структурных аномалий или факторов риска дилатация почечной лоханки плода не должна служить показанием для проведения амниоцентеза. Однако примерно в 1/4 — 1/3 случаев дилатация почечной лоханки плода прогрессивно усугубляется, повышая риск развития гидронефроза и неонатального рефлюкса мочи, поэтому для определения дилатации почечной лоханки плода на поздних сроках беременности рекомендуется проводить ультрасонографию, а в случае ее сохранения или усугубления — послеродовое обследование или наблюдение. Ширина почечной лоханки плода в 4-7 мм, обнаруженная в середине беременности, обычно не требует хирургического вмешательства.6. Короткие длинные кости: Короткие длинные кости плода могут служить индикатором хромосомных аномалий, а плоды с короткими бедренными и плечевыми костями подвержены риску развития тела 21. Измерение индекса короткого бедра/ожидаемое значение ≤ 0,91, измерение индекса короткой плечевой кости/ожидаемое значение ≤ 0,89. Исследования показали, что среди плодов с трисомией 21 24%~45% имеют короткие бедренные кости и 24%N54% — короткие плечевые кости, в то время как среди нормальных плодов только 5% имеют короткие длинные кости. Установлено, что короткая плечевая кость имеет большее прогностическое значение, чем короткая бедренная кость, и только короткая плечевая кость более значима, чем короткая плечевая кость и короткая бедренная кость одновременно, поэтому измерение длины плечевой кости должно стать рутинным пунктом ультразвукового исследования в середине беременности.7. Дефекты или дисплазия костей носа: ультразвуковое исследование в середине беременности может проводиться в среднесагиттальной плоскости головки плода для проверки состояния костей носа. Гипоплазия носовой кости определяется как длина носовой кости <2,5 мм. Bromley et al. обнаружили, что частота дефектов носовой кости у нормальных плодов и плодов с трисомией 21 составляет 0,5% и 43% соответственно при ультразвуковом исследовании беременных женщин в 15-20 недель гестации, а отношение правдоподобия дефектов носовой кости в прогнозировании риска трисомии 21 составляет 83, что является мягким показателем с самой высокой чувствительностью. По данным Sonek et al., частота встречаемости дефектов костей носа у нормальных плодов и плодов с трисомией 21 в середине беременности составила 1% и 37%, соответственно, при положительном отношении правдоподобия 41 и отрицательном отношении правдоподобия 0,64. Таким образом, считается, что дефекты костей носа являются очень важным ультразвуковым индикатором с важной прогностической ценностью для трисомии 21.8 Умеренное расширение боковых желудочков: ширина боковых желудочков в норме составляет 10 мм или менее, и определяется как умеренное расширение боковых желудочков, если оно составляет от 10 до 15 мм. Частота встречаемости легкого расширения боковых желудочков составляет 0,15% у хромосомно нормальных плодов и 1,4% у плодов с трисомией 21, а коэффициент вероятности равен 9. Расширение боковых желудочков повышает риск хромосомных аномалий у плода и увеличивает вероятность неврологических отклонений в долгосрочном развитии на 10%-30%. Chang Ching-hsien et al. показали, что прогноз был лучше у плодов с шириной дилатации боковых желудочков 10,0-12,0 мм. При обнаружении дилатации боковых желудочков плода необходимо тщательно обследовать его строение, рекомендовано проведение амниоцентеза, скрининга на инфекционные заболевания плода, а при необходимости - проведение МРТ неврологии плода для выявления сочетания других внутричерепных аномалий развития, таких как гипоплазия мозолистого тела, обструкция желудочковой системы и т.д. 9. Одиночная пупочная артерия: под одиночной пупочной артерией понимается наличие одной пупочной артерии и одной пупочной вены в пуповине. В настоящее время считается, что наличие одной пупочной артерии не повышает риск хромосомных аномалий, если плод не связан с другими структурными аномалиями. Однако необходимо динамическое наблюдение, чтобы быть внимательным к возникновению аномалий развития сердца и почек плода, а также к ограничению роста плода. Shen Lin и Wu Lianfang показали, что единственная пупочная артерия является важным показателем плохого исхода беременности, если она сопровождается тяжелым ограничением роста плода. Во-вторых, пренатальное консультирование по мягким ультразвуковым показателям использовалось для оценки изменения коэффициентов вероятности с помощью информационной системы оценки, которая предполагает, что чем большее разнообразие мягких ультразвуковых показателей присутствует, тем выше риск хромосомных аномалий у плода и тем выше значение коэффициентов вероятности, однако этот метод не нашел эффективного применения в клинической практике. В настоящее время в группе с низким риском при проведении серологического скрининга на трисомию 21 при наличии одного ультразвукового мягкого индикатора или нескольких ультразвуковых мягких индикаторов может быть введено понятие отношения правдоподобия, и на основании значения отношения правдоподобия в сочетании с результатами серологического скрининга для комплексной оценки при наличии риска хромосомных аномалий рекомендуется проводить пренатальную диагностику интерфертильности. Следует также отметить, что большинство мягких ультразвуковых индикаторов имеют коэффициент вероятности хромосомных аномалий только для трисомии 21, в то время как некоторые мягкие ультразвуковые индикаторы могут быть связаны с другими хромосомными аномалиями, например, кисты хороидного сплетения связаны с трисомией 18, и это должно быть понятно беременной женщине и ее семье. Ультразвуковые мягкие индикаторы могут помочь определить необходимость дальнейшего хромосомного исследования плода. Наличие 2 и более мягких ультразвуковых индикаторов требует внимания и оценки, а также рассмотрения вопроса об интервенционной пренатальной диагностике, за исключением хромосомных аномалий.