Гемисферэктомия — это метод лечения, показанный в основном при трудноизлечимой эпилепсии у детей. Первая гемисферэктомия была выполнена Денди в 1928 году во время удаления опухоли, а в 1938 году Маккензи сообщил о первом случае гемисферэктомии для лечения детской гемиплегии с трудноизлечимой эпилепсией, после чего припадки прекратились, поведение улучшилось, а гемиплегия не ухудшилась. С тех пор эта процедура проводится по всему миру, а хирургические методы улучшаются и совершенствуются. В 1950-х годах профессор Ши Юцюань, пионер современной хирургии эпилепсии в Китае, первым провел гемисферэктомию в Шанхае. В настоящее время эта операция проводится во многих отделениях в Китае, и только в 2007 году мы провели семь операций. Термин «гемисферэктомия» анатомически представляет собой резекцию коры полушарий головного мозга, но термин «гемисферэктомия» все еще обычно используется. Основные показания к операции: 1. Синдром Расмуссена. 2. 2. инфантильная гемиплегия с трудноизлечимой эпилепсией и поведенческими нарушениями. 3. синдром Штерге-Вебера (церебральная лицевая гемангиома). 4. Макроцефалия с одной стороны. 5. повреждение одного полушария с трудноизлечимой эпилепсией, вызванной окклюзией крупного сосуда. 6. обширные аномалии развития коры головного мозга преимущественно с одной стороны. Следует проявлять осторожность при наличии независимых эпилептогенных очагов в обоих полушариях; двустороннем увеличении желудочков; IQ ниже 60 и тяжелых нарушениях речи; отсутствии контралатерального гемипареза; наличии языкового центра в пораженном полушарии. Тщательная предоперационная оценка необходима для выбора соответствующих показаний, определения плана хирургического вмешательства, а также для уменьшения и предотвращения осложнений. В дополнение к подробному анамнезу и обычному нейропсихологическому обследованию в настоящее время необходимо проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ) с высокой напряженностью поля, которая обеспечивает отличную дискриминацию структурных внутричерепных изменений. Видео-ЭЭГ дальнего действия должна фиксировать более 2 эпизодов, характерных для данного пациента, и в сочетании с историей и МРТ-презентацией у большинства пациентов может быть поставлен окончательный диагноз. В последние годы, с быстрым развитием науки и техники, все больше и больше функциональных тестов используются в клинической практике и могут быть выбраны в зависимости от состояния и экономических условий. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ) в настоящее время чаще всего использует в качестве трассера 18-фтордезоксиглюкозу (18ФДГ), которая может помочь врачам определить функцию обоих полушарий и послеоперационные ожидания, отражая функцию мозговой ткани через метаболизм глюкозы. Магнитоэнцефалография (МЭГ) — это абсолютное измерение магнитного поля, создаваемого внутриклеточными осевыми токами. Кроме того, череп прозрачен для магнитного поля мозга и на поле меньше влияют другие факторы, МЭГ может улучшить способность локализации эпилептиформной активности, а также используется для локализации основных функциональных областей мозга. Функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) в последние годы быстро развивается и находит широкое применение, причем не только для локализации отдельных функциональных областей, таких как сенсорные, моторные, языковые, зрительные и слуховые, но и все чаще для исследования высших функций мозга, таких как память и эмоции, что может оказать большую помощь в определении остаточной функции больного полушария головного мозга, и при этом является относительно недорогим и простым. Гемисферэктомия развивалась более полувека, совершенствовались хирургические протоколы, и в настоящее время от первоначального подхода отказались из-за поздних осложнений, в основном гидроцефалии и длительного хронического кровотечения, приводящего к железосодержащим гематоксилиновым отложениям. Существующие варианты использовались в разных подразделениях, и потребуется больше времени, чтобы сравнить преимущества и недостатки. Наиболее часто выполняются модифицированная гемисферэктомия и функциональная гемисферэктомия, а Делаланд и др. первыми выполнили гемисферэктомию, при которой сохраняется анатомия, а пораженное полушарие остается полностью изолированным. Модифицированная церебральная гемисферэктомия была впервые выполнена Уилсоном в 1969 году с использованием общей анестезии, полулежачего положения и фронтопарието-затылочного изогнутого разреза. Мы чаще всего используем разрез «дингбат», т.е. разрез по средней линии, передний к линии волос, задний к наружному затылочному гребню, а затем от скуловой дуги до средней точки средней линии, что имеет преимущество в лучшем сохранении кровоснабжения лоскута и более быстром восстановлении. Костный лоскут удаляется свободно, рассекается твердая мозговая оболочка, проводится интраоперационный кортикальный ЭЭГ-мониторинг на всех участках. Среднюю мозговую артерию отделяют, вскрывая латеральную щель, и перерезают у ее бифуркации (т.е. над двуствольной артерией, проникающей артерией), затем по очереди перерезают парамедианную рефлюксную вену, а также нижнюю височную рефлюксную вену вдоль сагиттального синуса. Полушарие поднимают вдоль falx и отделяют до мозолистого тела, где видна перикаллозальная артерия. Переднюю мозговую артерию перерезают, прощупывая нижнюю часть мозолистого тела перед коленом. Тело мозолистого тела рассекается для обнажения пораженного желудочка, полушарие рассекается и отделяется вдоль желудочка. Также удаляется инсулярная кора, височная доля, миндалина и гиппокамп, сохраняя базальные ганглии и таламус. Остаточное хороидное сплетение внутри желудочков иссекается, межжелудочковое отверстие закрывается небольшим кусочком мышечной ткани, твердая мозговая оболочка сшивается и фиксируется к фальксу, мозжечковой оболочке, дну передней и средней черепной ямки, превращая остаточную полость в эпидуральную полость. Функциональная гемисферэктомия, впервые предложенная Расмуссеном в 1974 году, означает функционально полную, анатомически неполную гемисферэктомию, при которой удаляются только центральные и височные доли и гиппокамп, полностью рассекается мозолистое тело, а префронтальные и задние теменно-затылочные доли отделяются от их связей со стволом мозга и сохраняются изолированно. Процедура также была модифицирована, особенно с 1992 года, когда была введена функциональная гемисферэктомия через латеральную щель, и все это с основной целью сокращения оперативного времени и уменьшения травм и осложнений. К распространенным послеоперационным осложнениям относятся инфекция, кровоизлияние и, на поздних стадиях, гидроцефалия и железосодержащие гематоксилиновые отложения на поверхности мозга. В последние годы поздние осложнения стали редкими благодаря усовершенствованию хирургических протоколов. Ранняя послеоперационная лихорадка чаще встречается у детей младшего возраста и обычно лечится симптоматически. Детский центр Джона Хопкинса в США изучил 106 случаев гемисферэктомии с 1975 по 2001 год и сообщил, что лихорадка, возникающая после гемисферэктомии, обычно безвредна. Поэтому большинству таких детей не требуется спинномозговая пункция или другое агрессивное лечение.