Антифосфолипидный синдром (АФС) — это заболевание, характеризующееся рецидивирующими артериальными или венозными тромбозами, патологической беременностью и стойкой положительной реакцией на антифосфолипидные антитела (АФЛ), которое может возникать вторично по отношению к системной красной волчанке или другим аутоиммунным заболеваниям, но может встречаться и самостоятельно (первичный АФС). Между первичным и вторичным АПС нет разницы в клинической картине и лабораторных тестах. Заболеваемость значительно выше у женщин, чем у мужчин, и нет четкой семейной предрасположенности к АФС, хотя антифосфолипидные антитела часто бывают положительными у родственников пациентов.
I. Этиология
Развитие АПС также связано с другими факторами, поскольку только у некоторых пациентов в популяции APL-позитивных имеются клинические проявления. Было высказано предположение, что эти антитела могут ингибировать реакции коагуляционного водопада, катализируемые отрицательно заряженными фосфолипидами. APL подавляет активацию протеина C или нейтрализует инактивацию фактора Va, оставляя пациента в «предтромботическом состоянии». Было показано, что антикардиолипиновые антитела (ACL) перекрестно реагируют с фосфатидилсерином, связываясь с тромбоцитами и активируя их, что также может вызвать тромбоз. Другие возможные механизмы включают увеличение синтеза тромбоксана тромбоцитами, ингибирование синтеза простациклина и стимуляцию выработки тканевого фактора эндотелиальными клетками.
Плазменный белок под названием β2 гликопротеин 1 (β2GP1) представляет интерес в процессе тромбоза, опосредованного APL. В настоящее время считается, что APL может вызывать тромбоз, нейтрализуя антикоагулянтный эффект β2GP1.
Аутоиммунный АПЛ связывает отрицательно заряженные фосфолипиды путем связывания с β2GP1 или другими фосфолипидсвязывающими белками и является β2GP1-зависимым АПЛ. Однако инфекции, такие как сифилис, несифилитические спирохеты, спирохеты Burkholderia, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), лептоспиры и паразиты, а также лекарства и злокачественные опухоли вызывают образование антифосфолипидных антител, которые обычно связываются непосредственно с фосфолипидами и являются β 2GP1 не зависимые антитела.
Клинические проявления
Клиническая картина АПС варьируется по степени выраженности от бессимптомного АПЛ-положительного (без истории тромбоза или патологической беременности) до злокачественного АПС (обширный тромбоз в течение нескольких дней).
1. сосудистая эмболия
Может произойти тромбоз артерий, вен и мелких сосудов любой ткани или органа. Она часто возникает в редких местах, в молодом возрасте и рецидивирует.
2. выкидыш
Типичный выкидыш у пациенток с АПС происходит после 10-й недели беременности, но бывает и раньше, причем последний чаще всего обусловлен хромосомными или другими генетическими дефектами. Ранние сроки беременности в 3-м триместре у пациенток с АПС обычно протекают нормально, но позже происходит рост плода и потеря околоплодных вод, также могут возникнуть эклампсия и преэклампсия.
3. неспецифические проявления
Ретикулоцитоз, тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия, заболевания клапанов сердца (избыточные или утолщенные клапаны), диффузные альвеолярные кровоизлияния, легочная гипертензия, рассеянный склерозоподобный синдром, хорея или другие миелопатии.
4. антифосфолипидный синдром кахексии (CAPS)
Это редкое и внезапное опасное для жизни осложнение, которое развивается в течение нескольких дней при обширном тромбозе средних и мелких артерий (несмотря на адекватную антикоагуляционную терапию), вызывая инсульт, инфаркт сердца, печени, надпочечников, почек и кишечника, а также гангрену периферических тканей.
iii. тесты
Положительный волчаночный антикоагулянт, ACL или анти-β2GP1 антитела помогают подтвердить диагноз.
IV. Диагностика
1. клинические критерии
(1) Сосудистая эмболия ≥1 тромбоз артерий, вен и мелких сосудов любой ткани или органа
(2) Аномальная беременность
1) ≥1 необъяснимая морфологически нормальная смерть плода, произошедшая на сроке 10 или более недель беременности, или 2) ≥1 морфологически нормальные неонатальные преждевременные роды вследствие тяжелой преэклампсии, эклампсии или определенной плацентарной недостаточности, произошедшие до 34 недель беременности, или 3) ≥3 необъяснимых спонтанных абортов, произошедших до 10 недель беременности, анатомические или гормональные аномалии матери должны быть исключены и хромосомные аномалии у обоих родителей.
2. Лабораторные критерии
(1) Положительный результат на волчаночный антикоагулянт как минимум в 2 случаях с разницей не менее 12 недель.
(2) Промежуточный/высокий титр IgG/IgM ACL тестировался не менее двух раз с разницей не менее 12 недель.
(3) IgG/IgM анти-β2GP1 антитела, протестированные не менее 2 раз с интервалом не менее 12 недель.
Для постановки диагноза APS должен быть соблюден как минимум 1 клинический критерий и 1 лабораторный критерий.
V. Прогноз
Долгосрочный прогноз для пациентов с первичным АПС неблагоприятный. Пациенты с легочной гипертензией, нейропатией, ишемией миокарда, нефропатией, гангреной конечностей и злокачественным антифосфолипидным синдромом имеют худший прогноз.
Несмотря на профилактику, у пациентов с АФС могут возникать серьезные периоперационные осложнения из-за повышенного риска тромбоза в момент операции. Поэтому перед любой процедурой следует разработать четкую стратегию преодоления последствий, включающую фармакологические и физические меры антикоагуляции, чтобы свести к минимуму время без антикоагуляции и минимизировать внутрисосудистые манипуляции и исследования.