2014-07-27 23:39 Источник: dingxiang garden Автор: caifengzjsx
Размер шрифта
— | + Ли Сюэцзюнь, отделение нейрохирургии, больница Сянъя, Центральный Южный университет
В настоящее время не существует строгого единого определения сотрясения мозга ни для клинических, ни для фундаментальных исследований. В ответ на это исследовательская группа под руководством доктора Нэнси Карни из Орегонского университета и доктора Джамшида Гаджара из Нью-Йоркского фонда травматической травмы мозга созвала группу экспертов в этой области для определения и реализации исследовательской стратегии по разработке нового клинического руководства по сотрясению мозга, которое будет основано на доказательной медицине и разъяснит точное определение сотрясения мозга и предложит соответствующие диагностические критерии и прогностические показатели. Первая часть исследовательского проекта заключается в разработке нового клинического руководства по лечению сотрясения мозга.
Первая часть исследовательского проекта заключалась в определении наиболее распространенных признаков, симптомов и неврологических нарушений (ННП) при сотрясении мозга и их взаимосвязи друг с другом путем поиска в базах данных, отбора соответствующей литературы, анализа и обобщения данных с целью получения доказательств для окончательного определения сотрясения мозга. Результаты первой части исследования, а именно клинические особенности, связанные с сотрясением мозга, будут опубликованы в сентябрьском номере журнала Neurosurgery за этот год.
Основные выводы данного исследования.
Первый и наиболее важный вывод, а также основная цель данного исследования заключается в том, что клинические признаки, связанные с сотрясением мозга, включают.
1) дезориентация или нарушение сознания сразу после травмы.
2) дефицит равновесия в течение 1 дня после травмы
3) отсутствие реакции в течение 2 дней после травмы
4) Ухудшение обучения и памяти в течение двух дней после травмы.
Другие результаты включают: например, когнитивные нарушения восстанавливаются в течение 1 недели у большинства пациентов после травмы; время реакции, память, внимание, исполнительные способности и продуктивность будут нарушены в различной степени в течение 1 недели после травмы; у пациентов с историей предшествующей травмы в период сразу после травмы до 5 дней после травмы будут более серьезные нарушения когнитивных функций, чем у пациентов с первой травмой; и Кроме того, были обнаружены значительные корреляции между тяжестью травмы и когнитивной функцией в течение 7 дней после травмы, субъективными симптомами и неврологической/когнитивной функцией в течение 48 часов после травмы, а также оценками по шкале Глазго (13-14) и уровнем в плазме убиквитин С-концевой гидролазы и глиального фибриллярного кислого белка.
Ниже приводится анализ процесса сбора информации, необходимой для данного исследования.
Перед проведением поиска в базе данных исследовательская группа преобразовала и разделила первоначальный вопрос (цель) на клинические вопросы, на которые можно было бы ответить, а именно.
1. каковы наиболее распространенные признаки, симптомы и неврологические нарушения (SSD) в течение 3 месяцев после потенциального сотрясения мозга (PCEs)?
2. для каждого PCE, различаются ли SSD в течение 3 месяцев в зависимости от демографических характеристик, общего состояния пациента до травмы, механизма травмы, диагностических критериев случая или других факторов, которые не зависят от PCE?
3. есть ли какая-то связь между различными SSD? Или существует какая-то связь между одними и теми же SSD у одного и того же пациента в разные моменты времени?
4. существуют ли какие-либо ассоциации между визуализацией или биомаркерами, которые появляются после PCE и SSD?
Всего было получено 5 437 рефератов, из которых 1 362 можно было загрузить полностью, а 26 соответствовали критериям включения. Из этих 26 работ в общей сложности 8 работ (содержащих 11 независимых образцов) представили соответствующие данные в определенные временные точки, которые можно было использовать для ответа на вышеуказанный вопрос, и сделали соответствующие выводы.
Результаты анализа в ответ на вопрос 1.
1) Признаки: В этом разделе в общей сложности 14 литературных источников отвечали требованиям включения. Из них в 13 работах исследования проводились с участием спортсменов; шесть групп были взяты у взрослых, пять — у подростков, еще три группы включали как взрослых, так и подростков, и одна группа также включала как взрослых, так и детей. Таким образом, в общей сложности в исследование было включено 1007 участников. Результаты: частота потери сознания: 1% — 14,3%; частота амнезии после травмы: 2% — 29,7%; частота ретроградной амнезии: 7,4% — 53,3%; частота дезориентации: 18% — 44,7%.
2) Симптомы: включая 7 категорий симптомов: головная боль, головокружение, затуманенное зрение, тошнота, диплопия, пятна, чувствительные к шуму, пятна, чувствительные к свету; время измерения: 2 часа после травмы; 28 взрослых пациентов-спортсменов и 28 контрольных. Результаты: см. таблицу 1.
Таблица 1 Сравнение частоты встречаемости различных типов симптомов у лиц с PCEs в случаях и контроле
Кейс-группа PCEs
(n=28) %
Контрольная группа
(n=28) %
Абсолютная распространенность
%
Головная боль
93
18
75
Головокружение
64
4
60
Затуманенное зрение
75
0
75
Тошнота
61
7
54
Диплопия
11
0
11
Повышенная чувствительность к шуму
4
0
4
Повышенная чувствительность к свету
4
0
4
(3) Неврологический дефицит: были включены 4 работы; единственным измеряемым показателем был баланс; было зарегистрировано 266 пациентов, все взрослые спортсмены. Измерения проводились с момента получения травмы до седьмого дня после травмы; в общей сложности было проведено 11 тестов, включая 20 функциональных тестов, охватывающих комбинированные сенсорные функции, проприоцептивные функции, зрение, вестибулярные функции и функции равновесия. Результаты: из 20 тестов, использованных для измерения восприятия равновесия, 12 тестов показали статистически значимые различия между группами PCEs и контрольной группой в течение 1 недели после травмы; скорость снижения функции равновесия в течение 24 часов после травмы колебалась от 23,8% до 36,5% в группе PCEs; на второй день после травмы эта скорость колебалась от 19,2% до 24%.
4) Когнитивная функция: Всего было зарегистрировано 9 работ, 604 в группе PCEs и 720 в контрольной группе. Измерения проводились с момента получения травмы до седьмого дня после травмы. Всего было 100 функциональных тестов в 27 категориях когнитивных тестов. Результаты: время реакции: снижение времени реакции на 41,7%-71,4% через 24 часа после травмы; внимание/продуктивность: снижение этой функции от 0%-30,4% до 50%-52,2% сразу после травмы и через 24 часа после травмы, без доказательств того, что снижение сохранялось более 24 часов; память: снижение этой функции 0%-20,2% сразу после травмы и через 24 часа после травмы. Частота снижения этой функции варьировалась от 0%-20,8% до 39,1%-41,7% в период сразу после травмы до 24 часов после травмы; исполнительные способности: частота снижения этой функции варьировалась от 0%-34,8% до 52,2% в период сразу после травмы до 24 часов после травмы, и не было доказательств того, что снижение этой функции продолжалось более 24 часов; моторная/сенсорная функция и общая когнитивная функция не были получены.
Кроме того, команда проанализировала результаты тестов на когнитивные функции в разные временные точки: в Таблице 2 показано общее количество соответствующих тестов, проведенных в каждой временной точке, и сводная информация о доле тестов, которые отличались между ПКЭ и контрольной группой; на Рисунке 1 четко видно, что скорость снижения когнитивных функций снизилась с 58% в первый день после травмы до 8% на седьмой день после травмы. Наконец, данные, проанализированные с момента получения травмы до седьмого дня после травмы по каждому тесту, были объединены, при этом доля испытаний с различиями во времени реакции между двумя группами составила 83%. (См. таблицу 3 и рисунок 2)
Таблица 2 Резюме когнитивных исследований в разные временные точки
Количество когнитивных исследований, n
Процент положительных испытаний, которые отличались между группой PCEs и контрольной группой, %
Количество литературы, n
Непосредственно после травмы
5
100
1
Первый день
26
58
3
36 часов
1
100
1
День 2
15
40
3
День 3
13
31
2
День 4
1
100
1
День 5
13
8
2
День 7
25
8
5
Рисунок 1 Показатели положительных проб, демонстрирующие различия между группой PCEs и контрольной группой в разные моменты времени
Таблица 3 Сводка исследований по когнитивным областям
Количество когнитивных исследований, n
Доля положительных результатов испытаний, которые отличались между группой PCEs и контрольной группой, %
Количество литературы, n
Время реакции
6
83
3
Внимание/эффективность
15
29
4
Память
53
43
8
Исполнительность
16
6
3
Моторный/сенсорный
8
12.5
5
Рисунок 2 Показатели положительных тестов, демонстрирующие различия между ПКЭ и контрольной группой в когнитивной области. rt: время реакции; Att/PS/WM: внимание/продуктивность/рабочая память; Fx: функция.
Результаты анализа по вопросу 2.
Всего четыре работы соответствовали критериям включения в данный раздел, и все они касались спортсменов; два исследования проводились среди взрослых, а два других — среди взрослых и подростков; два исследования также включали спортсменов с сотрясением мозга в прошлом; в одном исследовании также оценивались гендерные различия, а в другом — различия между кавказцами и чернокожими.
Результаты: 1) История травматической черепно-мозговой травмы: 2 из 9 общих нейропсихиатрических тестов показали, что спортсмены с историей предшествующей травматической черепно-мозговой травмы имели более низкие исходные показатели, чем спортсмены без истории травматической черепно-мозговой травмы; риск снижения индекса памяти ImPACT на 14 пунктов в течение 5 дней после травмы был в 7-8 раз выше, чем у спортсменов без истории травматической черепно-мозговой травмы; 2) Умственная отсталость: одно исследование показало, что в 3) пол: результаты одного исследования показали, что по одному из тестов ImPACT, зрительной памяти, женская группа имела значительно более низкие показатели, чем мужская, на 1-3 день после травмы; 4) этническая принадлежность: результаты одного исследования показали, что по одному из четырех тестов ImPACT на 7 день после травмы показатели были значительно ниже, чем у мужчин; 5) этническая принадлежность: результаты одного исследования показали, что по одному из четырех тестов ImPACT на 7 день после травмы показатели были значительно ниже, чем у мужчин. риск снижения, у чернокожих спортсменов был в 2,4 раза выше, чем у белых.
Результаты анализа по вопросу 3.
Всего четыре работы соответствовали критериям включения в данный раздел, три из них относились к спортсменам, и соответствующие исследования были следующими: взрослые, подростки и взрослые и подростки; другое исследование касалось взрослых и педиатрических пациентов в больнице; в трех оценивалась связь между признаками и результатами когнитивных тестов, а в другой анализировалась связь между симптомами и когнитивным функционированием.
Результаты: 1) Признаки и когнитивная функция: результаты одного исследования показали, что на седьмой день после травмы у спортсменов с амнезией или дезориентацией после травмы, длившейся более пяти минут, наблюдалось более выраженное снижение способности к запоминанию, чем у пациентов с нарушениями, длившимися менее пяти минут; другое исследование показало, что по сравнению с пациентами, которые испытывали только преходящую амнезию или преходящую потерю сознания после травмы, и пациентами, которые не испытывали ни одного из этих типов симптомов. Другое исследование показало, что у пациентов с преходящей амнезией и преходящей потерей сознания наблюдалось более выраженное снижение функций в ближайший период после травмы, чем у тех, у кого этого не было.
2) Симптомы и когнитивная функция: одно исследование продемонстрировало взаимосвязь между субъективными симптомами пациентов и объективными показателями когнитивной функции и теста на баланс в течение 48 часов после травмы, включая: внутреннюю неприятность и время реакции (p=.03); сенсорную неспособность к вниманию и вербальную память (p=.01); трудности с припоминанием и вербальной памятью (p<.001), а также со временем реакции (p=.03); нарушение баланса со сложными ощущениями (p<.001), с проприоцепцией (p=.03), со зрением (p=.04) и с вестибулярной функцией (p<.001); головокружение со сложными ощущениями ((p<.001) и с вестибулярной функцией (p=.01). < p="">
Результаты анализа по вопросу 4.
В этом разделе требованиям к включению соответствовали в общей сложности семь работ. Из них в четырех исследованиях изучалась взаимосвязь между КТ и ССД, а в трех других — взаимосвязь между биомаркерами и ССД. Кроме того, все исследования были стационарными: четыре включали взрослых пациентов, два — взрослых и педиатрических пациентов, и одно — только педиатрических пациентов.
Результаты: 1) КТ: во всех включенных исследованиях КТ-исследования проводились в течение 24 часов после травмы. Из 4803 пациентов у 360 были положительные результаты КТ (7,5%). 2) Биомаркеры: было обнаружено, что оценка по шкале Глазго (13-14 против 15) коррелирует с уровнем в плазме крови убиквитин С-концевой гидролазы и глиального фибриллярного кислого белка, соответственно, в течение 4 часов после травмы. Исследователи предполагают, что уровни убиквитин С-концевой гидролазы и глиального фибриллярного кислого белка связаны между собой.
В заключение исследователи предлагают следующие шаги: некоторые из исследований не были включены в данный систематический анализ, потому что результаты не предоставляли доказательств, которые можно было бы использовать непосредственно для разработки определений или клинических диагностических критериев, поэтому команда глубоко проанализирует данные этих исследований и включит их в более поздний систематический обзор; они также включат некоторые из более крупных исследований, которые в настоящее время находятся в процессе проведения. Они также будут включать данные некоторых крупных исследований, проводимых в настоящее время (например, проект RaDaR, финансируемый командованием армии США), для дальнейшего подтверждения клинических характеристик сотрясений мозга, полученных в ходе данного исследования, в сочетании с ретроспективными и проспективными исследованиями, с целью разработки новых, стандартизированных и последовательных клинических рекомендаций по лечению сотрясений мозга.