Операции на основании черепа, имеющего сложную анатомию и проходящие через него важные нервы и кровеносные сосуды, часто связаны с различными рисками. Независимо от того, насколько опытен и известен хирург, в результате непреднамеренных операций могут быть повреждены важные кровеносные сосуды и нервы, появятся симптомы нового неврологического повреждения, которое в тяжелых случаях может привести к смерти. Именно в этом случае необходимо тщательно обдумать хирургическое вмешательство и риски, и как можно лучше соотнести пользу от операции с травмами, которые она влечет за собой. С недавним развитием новых нейрохирургических методик (таких как нейроэндоскопические техники и электроэнцефалографический мониторинг) концепция минимально инвазивной хирургии стала хорошо известна нейрохирургам и также широко используется в области хирургии основания черепа. Однако вопрос о том, как правильно понимать концепцию минимально инвазивной хирургии и как достичь ее в клинической практике, — это вопрос, который должен быть серьезно рассмотрен каждым нейрохирургом и находится в центре исследовательской работы, связанной с хирургией основания черепа. Мы обсуждаем взаимосвязь между минимально инвазивной хирургией и хирургией основания черепа в следующих аспектах и предлагаем несколько вопросов, требующих внимания в хирургии основания черепа. Для хирургии основания черепа обнажение является золотым стандартом успешного удаления опухоли. Шпетцлер, известный нейрохирург и директор Нейрохирургического института Барроу, сделал обнажение первым принципом хирургии основания черепа, и практически все исследования по доступу к основанию черепа сосредоточены на обнажении. Однако экспозиция и минимально инвазивные концепции иногда противоречат друг другу, а слишком сильная экспозиция часто сопровождается повышенной травматичностью. Это требует от хирурга точного понимания и знания анатомии хирургической области и выбора правильного хирургического подхода для предотвращения ненужного удаления кости или удаления мышц. Например, для поражений в большом затылочном отверстии мы установили угол наклона яремной вены, на основании которого мы можем определить до операции, нужно ли при дистально-латеральном подходе обрезать затылочные мыщелки, и подготовиться к этому во время краниотомии, тем самым уменьшая ненужное удаление мышц и, следовательно, риск повреждения позвоночной артерии. Что еще более важно, наше исследование показывает, что большинство дистолатеральных подходов не требуют шлифовки затылочных мыщелков, когда опухоль превышает определенный размер, что дает основание для сокращения ненужных костных резекций. Еще один вопрос, требующий внимания, — это знакомство хирурга с тем или иным подходом. Если оба подхода одинаково подвержены воздействию, то более привычный подход, как правило, оказывается менее инвазивным. В этой связи мы сравнили подход Kawase с ретросигмоидным подходом для обнажения косой области скалы и ствола мозга и не выявили существенных различий в степени обнажения между этими двумя подходами, за исключением того, что подход Kawase был лучше для обнажения средней черепной ямки. Поскольку ретросигмоидный подход более привычен для большинства нейрохирургов, наше исследование дает экспериментальную основу для выбора хирургом основания черепа менее инвазивного хирургического подхода. Еще один вопрос, о котором мы должны знать, заключается в том, что минимально инвазивный метод не означает маленький хирургический разрез, а скорее меньшее повреждение важных нейрососудистых сосудов и меньший ущерб качеству выживания пациента, что будет более подробно рассмотрено ниже. 2. Хирургическая свобода и минимальная инвазивность: Хирургическая свобода — это, как следует из названия, степень гибкости при проведении хирургических операций, и в определенной степени она пропорциональна степени хирургического воздействия. Однако с развитием нейрохирургических инструментов, особенно с использованием хирургических роботов, ограничения свободы хирургического вмешательства в ограниченном пространстве были устранены. Нейроэндоскопические методы в настоящее время широко используются в хирургии основания черепа, где объем наблюдения значительно расширяется за счет перемещения смотровой линзы вблизи очага поражения, что фактически увеличивает степень воздействия, но ограничивает свободу хирургического вмешательства из-за малого пространства. Недавнее появление хирургических инструментов с большим углом наклона значительно улучшило операбельность нейроэндоскопических процедур и расширило показания к применению нейроэндоскопии в основании черепа. Однако, хотя мы выступаем за использование нейроэндоскопических методик при отдельных поражениях основания черепа, мы должны остерегаться слепого расширения показаний к нейроэндоскопическим методикам, особенно при поражениях, которые могут быть хорошо устранены традиционными нейрохирургическими методами, такими как менингиомы бромиальной борозды, менингиомы седловидного узла и аневризмы глазничной артерии. В конце концов, зрелая процедура должна минимизировать риск травмы, а относительно плохая управляемость эндоскопической хирургии и риск утечки спинномозговой жидкости и связанное с этим снижение качества выживания делают возможным удаление определенных поражений, но до рутинной процедуры при определенных поражениях основания черепа еще далеко, и следует применять осторожный подход, чтобы не вводить пациентов в заблуждение, а снижение риска травмы должно быть нашим первым соображением при выборе хирургического подхода. Иногда «могу сделать» не означает «должен сделать». 3. Качество выживания пациентов и минимально инвазивная хирургия: концепция минимально инвазивной хирургии в конечном итоге заключается в качестве выживания пациентов, что охватывает широкий круг вопросов, поэтому исследователи разработали ряд шкал качества выживания для различных поражений. Это требует от нас широкого применения этих шкал в клинической оценке пациентов. Хирургическая резекция больших поражений в области седла часто оказывает серьезное влияние на качество выживания. Шкала качества выживания показала, что медиастинальный подход обеспечивает лучшее обнажение опухоли и меньшее напряжение и повреждение тканей мозга, чем другие хирургические подходы, такие как птеригоидный подход, что значительно снижает влияние операции на качество выживания и уменьшает хирургические осложнения. По сравнению с нижним лобным или птеригоидным подходом, продольный подход считается минимально инвазивным, поскольку он меньше влияет на выживаемость пациентов, хотя чрескожная или остеотомия имеет больший размер. Для нейроэндоскопической транссфеноидальной хирургии опухолей гипофиза мы сравнили операции с одной и двумя ноздрями и показали, что для большинства опухолей гипофиза нейроэндоскопического подхода с одной ноздрей достаточно для полного удаления опухоли, а поскольку нейроэндоскопическая хирургия с одной ноздрей обеспечивает максимальную стабильность носовых структур и снижает хирургические осложнения, мы должны использовать минимально инвазивный нейроэндоскопический подход с одной ноздрей для большинства операций при опухолях гипофиза. эндоскопический подход. 4. баланс между нейрохирургией и минимально инвазивной хирургией: для хирургии основания черепа минимально инвазивная концепция требует, чтобы, когда мы сталкиваемся с поражением, в первую очередь рассматривался вопрос о том, нуждается ли это поражение в операции, а не слепое хирургическое удаление всех поражений; на самом деле, некоторые поражения могут оставаться неизменными в течение длительного времени или даже уменьшаться в размерах во время наблюдения. При некоторых поражениях, таких как кавернозная гемангиома кавернозного синуса, более малоинвазивная радиотерапия может быть более эффективной, чем хирургическое лечение. Если поражение требует хирургического вмешательства, мы должны подумать о том, как сбалансировать хирургический результат и хирургическую травму, чтобы хирургический результат максимально превосходил хирургическую травму, но не настолько, чтобы хирургическая травма перевешивала хирургический результат. Мы должны максимально продлить время, в течение которого пациенты имеют хорошее качество жизни, выбрать правильное время и хирургический подход, а также избегать чрезмерных операций. В заключение следует отметить, что минимально инвазивная концепция хирургии основания черепа должна основываться на качестве выживания пациента как главном соображении, и на этой основе мы должны выбирать соответствующие методы лечения, которые менее травматичны для пациента. Главным соображением при выборе хирургических методов должны быть экспозиция и хирургическая свобода, и по возможности выбирать знакомые хирургические подходы, и избегать слепого расширения показаний к операции, в том числе и для некоторых новых методов.