С быстрым повышением уровня жизни в стране растет частота возникновения камней в желчном пузыре, что серьезно влияет на здоровье и жизнь людей. Камни в желчном пузыре часто можно полностью вылечить, если своевременно поставить диагноз и провести правильное лечение. К сожалению, существует множество заблуждений в диагностике и лечении камней в желчном пузыре, которые влияют на эффект лечения камней в желчном пузыре.
К распространенным заблуждениям в диагностике и лечении камней в желчном пузыре относятся следующие.
Миф 1: Желчный пузырь — важный орган, выделяющий желчь, и без него в организме не было бы желчи. Поэтому удаление желчного пузыря окажет большое влияние на функцию пищеварения.
Это заблуждение очень распространено. На самом деле это заблуждение включает в себя следующие три аспекта.
Во-первых, желчь выделяется не желчным пузырем, а печенью. Основная роль желчного пузыря заключается в хранении и концентрации желчи, выделяемой печенью, а во время еды желчный пузырь рефлекторно выбрасывает желчь в кишечник для участия в переваривании и усвоении пищи. Как видно, желчный пузырь является лишь местом сбора и распределения желчи, подобно резервуару.
Неразумно лечить камни в желчном пузыре путем удаления камней без удаления желчного пузыря. Желчный пузырь с камнями, независимо от степени тяжести самого желчного пузыря, имеет высокую вероятность повторного образования камней в будущем. Особенно если желчный пузырь имеет давнюю историю камней, желчный пузырь часто теряет свою функцию хранения, концентрации и выведения желчи, и сохранение больного желчного пузыря равносильно сохранению поражения, что повышает вероятность повторного образования камней в будущем. Кроме того, операция по сохранению желчного пузыря и удалению только камней является более сложной, чем холецистэктомия.
После удаления желчного пузыря желчь медленно поступает в двенадцатиперстную кишку непосредственно через общий желчный проток. Из-за отсутствия концентрированной желчи, стекающей в желчный проток после приема пищи, в ближайшее время после операции существует определенное влияние на диету с высоким содержанием жиров и белков, что более существенно для тех, кто употребляет большое количество пищи во время каждого приема (например, молодые взрослые и сельскохозяйственные рабочие). Через три месяца наблюдается небольшое расширение желчных протоков, что соответствует компенсаторному воздействию на накопительную функцию желчного пузыря, а влияние на функцию пищеварения становится, по-видимому, незначительным. В ходе наблюдения за людьми, которым камни в желчном пузыре были удалены в возрасте до 30 лет, мы отметили, что большинство из них смогли вернуться к дооперационной диете через три месяца после операции, при этом разница в пищеварительной функции до и после операции была незначительной.
Миф 2: Камни в желчном пузыре — это незначительная проблема, и даже если их не лечить, они не вызовут больших проблем.
Это заблуждение привело к тому, что многие пациенты «ждут лечения камней» или «не лечат камни» и едят различные «потери». В деталях эти «потери» бывают большими и малыми, их можно условно разделить на «малые потери», «средние потери», «большие потери» и «тяжелые потери».
Приступ острого холецистита, сопровождающийся болью, стоящий денег, можно классифицировать как есть «малую потерю». Если пациент уделяет достаточно внимания этой «малой потере» и активно лечит ее, то камни в желчном пузыре будут «искоренены», хотя это и заглаживание складки, это также «малая потеря, чтобы заработать большую выгоду». Лечение мелких камней в желчном пузыре — хорошая идея.
Если мелкие камни в желчном пузыре выходят из кистозного протока и попадают в общий желчный проток, образуя вторичные камни желчных протоков и такие осложнения, как обструкция желчных протоков, желтуха, острый холангит и острый панкреатит, то пациент понес «среднюю потерю», потому что состояние гораздо сложнее, чем камни в желчном пузыре, и одной лапароскопии для лечения недостаточно. Часто требуется более сложное лечение.
Когда острый холецистит перерастает в нагноение и перфорацию желчного пузыря, а камни общего желчного протока еще больше осложняют тяжелый холангит и тяжелый панкреатит, состояние становится тяжелым, и если лечение не будет своевременным, может наступить смерть, и даже если лечение будет успешным, пациент все равно проходит мимо смерти, и в этом случае можно считать, что пациент понес «большую потерю».
Конечно, камни в желчном пузыре могут привести и к еще большей «потере», которую мы назовем «тяжелой потерей», и это рак желчного пузыря. Мы сталкивались со многими душераздирающими случаями. У некоторых пациентов камни в желчном пузыре обнаруживались в течение 10 лет или даже дольше, их преследовало непонимание, и они не лечили их. Когда симптомы стали очевидными и им пришлось обратиться за медицинской помощью, оказалось, что это уже не просто камни в желчном пузыре, а осложнения рака желчного пузыря. В этом случае, даже при активном лечении, срок выживания вряд ли может превысить три года.
Как мы видим, камни в желчном пузыре никогда не являются незначительной проблемой и должны активно лечиться сразу после постановки диагноза!
Миф 3: Камни в желчном пузыре без симптомов не нужно лечить, и следует подождать, пока появятся симптомы.
Благодаря популярности УЗИ и других визуализирующих тестов, более 1/3 камней в желчном пузыре диагностируются без симптомов, так называемые «бессимптомные» камни желчного пузыря. Значительная часть камней в желчном пузыре проявляется только в виде постпрандиального дискомфорта в области желудка и долгое время лечится как «проблемы с желудком». Теоретически, так называемая «бессимптомность» является лишь относительной и временной. С развитием поражения желчного пузыря и постепенным снижением сопротивляемости организма камни в желчном пузыре в конце концов станут симптоматическими, поэтому пациенты не должны оставлять их в покое из-за временной бессимптомности и терять лучшее время для лечения. Лечить камни в желчном пузыре, когда они бессимптомны, лучше, чем лечить их до того, как они появятся!
Другой миф о желчных камнях 4: Маленькие камни в желчном пузыре не нужно лечить, подождите, пока они вырастут.
Это очень ошибочное мнение. С профессиональной точки зрения, чем больше камни в желчном пузыре, тем безопаснее, потому что камни диаметром более 1 см не застревают в протоке желчного пузыря и не попадают в общий желчный проток, и такие осложнения, как острый холецистит и камни общего желчного протока, возникают редко. Те, у кого возникают различные осложнения, в основном имеют камни диаметром 5 мм и менее. Поэтому мелкие камни в желчном пузыре более опасны и должны лечиться как можно раньше!
Миф 5: Одиночный камень в желчном пузыре не нужно лечить, ждите, пока вырастут другие.
Действительно, когда камней в желчном пузыре несколько, они часто бывают разных размеров, чаще и тяжелее, чем одиночные камни в желчном пузыре, чаще вызывают различные осложнения и более опасны, и их следует лечить более активно, но это ни в коем случае не означает, что одиночные камни в желчном пузыре не нуждаются в лечении. Однако это не означает, что одиночный камень в желчном пузыре не нужно лечить. Одиночный камень также может вызвать различные осложнения и привести к тому, что пациенты будут страдать от нескольких из вышеперечисленных «потерь». Поскольку симптомы одного большого камня часто не являются серьезными, пациенты легко становятся парализованными и пренебрегают лечением, в результате чего страдают еще больше. Клинически камни желчного пузыря, осложненные раком желчного пузыря, часто представляют собой одиночные крупные камни, но редко — множественные или мелкие камни. Поэтому одиночный камень в желчном пузыре, независимо от его размера, следует активно лечить.
Миф 6: Полип желчного пузыря — это просто полип в желчном пузыре и не требует лечения
Строго говоря, настоящие полипы желчного пузыря не являются редкостью. То, что мы часто называем полипами желчного пузыря, является ультразвуковым описанием ранних поражений камнями желчного пузыря, потому что на ультразвуковых изображениях это выглядит как полипы, поэтому это описывается как полипоподобные изменения желчного пузыря. Поэтому мы можем рассматривать полипоидные поражения желчного пузыря как раннюю форму камней желчного пузыря.
Полипоидные поражения желчного пузыря небольших размеров (0,2-0,3 см в диаметре) обычно протекают бессимптомно, редко вызывают осложнения, не требуют хирургического лечения и могут лечиться с помощью клинического наблюдения и некоторых видов медикаментозного лечения, а некоторые из них могут исчезнуть. Если диаметр превышает 0,5 см, вероятность исчезновения меньше. Если симптомы более очевидны или имеют тенденцию к значительному росту, может быть предпринято хирургическое лечение.
Поэтому неправильно рассматривать полипоподобные изменения желчного пузыря как полипы желчного пузыря, а также неверно обобщать, что полипоподобные изменения желчного пузыря не требуют хирургического лечения.
Миф 7: Камни в желчном пузыре у пожилых пациентов не лечатся по мере возможности.
Лечение камней в желчном пузыре у пожилых пациентов является более сложной клинической проблемой. С одной стороны, поскольку сопротивляемость организма пожилых людей ниже и постепенно снижается с возрастом, симптомы камней в желчном пузыре у пожилых людей более частые и тяжелые, они более склонны к таким осложнениям, как острый холецистит и рак, поэтому их следует лечить более активно, чем камни в желчном пузыре молодых и среднего возраста. С другой стороны, у пожилых пациентов часто развиваются хронические заболевания, такие как сердечно-сосудистые и цереброваскулярные нарушения, хроническое поражение легких и сахарный диабет, что делает лапароскопическую холецистэктомию более рискованной, поэтому при принятии хирургических решений следует быть более осторожным.
Две вышеуказанные особенности камней в желчном пузыре у пожилых людей представляют собой противоречие, и это противоречие, если не справиться с ним должным образом, породит две проблемы. Одна из них заключается в том, что пациенты из-за своего возраста слишком боятся подвергаться хирургическому лечению, и камни не лечатся, затягивая оптимальное время для лечения и вызывая серьезные осложнения. С другой стороны, упускается из виду особая и опасная природа пожилых пациентов, что приводит к необдуманным операциям и некоторым проблемам, которые не должны возникать. В настоящее время эти два аспекта являются общими и остро нуждаются в решении.
Правильное лечение камней в желчном пузыре у пожилых людей требует соблюдения следующих принципов. Во-первых, необходимо активно лечить сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, хроническое поражение легких, сахарный диабет и другие хронические заболевания; когда эти сопутствующие заболевания хорошо управляются, риск операции на желчном пузыре значительно снижается.
С другой стороны, следует обратить внимание на все аспекты периоперационного периода, такие как предоперационное обследование, анестезия и операция. Во-вторых, вопрос о том, требуют ли камни в желчном пузыре у пожилых пациентов хирургического лечения, должен основываться на сочетании факторов, а не только на возрасте. Если камни в желчном пузыре имеют больше симптомов и более частые приступы, которые серьезно влияют на качество жизни пациента, даже если он пожилой, при условии, что основные органы тела не имеют серьезной дисфункции, его следует активно лечить хирургическим путем при условии обеспечения терпимого физического состояния, и не следует лечить из-за удушья.
В другом случае, если камни в желчном пузыре необходимо лечить из-за сочетания других системных хронических заболеваний и они не переносят хирургическую травму, такую как анестезия, в этом случае для обеспечения эффективного лечения при минимизации хирургической травмы можно рассмотреть возможность удаления камней в желчном пузыре под местной анестезией. Конечно, если пациенту уже больше 80 лет, а камни в желчном пузыре бессимптомные или нетяжелые, хирургического лечения следует избегать, насколько это возможно.
В-третьих, лечение пожилых пациентов в значительной степени зависит от комплексных условий больницы, поэтому следует как можно больше полагаться на крупные больницы общего профиля, особенно на специализированные гепатобилиарные лечебные центры. Наконец, следует отметить, что концепция старости эволюционирует. До 1970-х годов Китай обычно ограничивал понятие старости возрастом старше 60 лет, а после 1980-х годов обычным понятием является возраст старше 65 лет, и в будущем, с повышением уровня национального здравоохранения, понятие старости также может быть усовершенствовано соответствующим образом.
Понятие старости относительно, некоторые пожилые пациенты, хотя возраст более 80 лет, но его (ее) физиологическое состояние может быть только эквивалентно уровню 70 лет; напротив, некоторые молодые и среднего возраста пациенты, хотя возраст только 50 лет, или 60 лет, но его (ее) физиологическое состояние может уже давно войти в состояние старости. Таким образом, выбор плана лечения для каждого конкретного человека должен зависеть не только от возраста, но, что более важно, от физиологического состояния.
В заключение следует отметить, что неразумно отказываться от лечения камней в желчном пузыре без разбора только из-за пожилого возраста.
Миф 8: Камни в желчном пузыре можно лечить литотрипсией и литоэкстракцией
Оба эти подхода неадекватны. В конце 1980-х годов мы провели экспериментальное исследование, чтобы проверить некоторые препараты, способные растворять камни в желчном пузыре, и обнаружили, что некоторые из них действительно могут растворять камни, но ущерб для функции печени и почек настолько велик, что такое лечение не стоит потерь.
Если литотрипсия еще в какой-то степени оправдана, то литотрипсию можно назвать лишь добавлением хаоса. Из приведенного выше описания вы, возможно, уловили важный момент в гепатобилиарной хирургии: наибольший страх при камнях в желчном пузыре вызывает удаление камней. Выход камней из желчного пузыря в общий желчный проток означает осложнение заболевания, маленькая болезнь становится большой болезнью, и пациент переходит в стадию «опасности», так сказать, и последуют различные осложнения. Многие пациенты с камнями в желчном пузыре лечатся удалением камней, и камни застревают в нижнем конце общего желчного протока, вызывая тяжелый панкреатит, что приводит к трагической ситуации, когда люди остаются без денег.
Миф 9: Лапароскопическое удаление желчного пузыря более опасно, чем открытая операция, и для обеспечения безопасности следует выбирать традиционную открытую операцию.
Лапароскопическая холецистэктомия требует лишь небольшого разреза 0,5-1 см в области пупка пациента, а затем двух или трех крошечных разрезов 0,3 см в правой верхней части живота, чтобы через эти отверстия ввести лапароскопические инструменты в брюшную полость и удалить желчный пузырь.
Лапароскопическая холецистэктомия в определенной степени меняет традиционный хирургический подход, поскольку хирург действует непрямолинейно, используя принцип рычага, а видимое изображение является лишь двухмерным. Теоретически, лапароскопическая холецистэктомия сопряжена с большими рисками, чем традиционная хирургия. Для опытных гепатобилиарных хирургов частота осложнений при лапароскопической холецистэктомии аналогична частоте осложнений при традиционной открытой операции.
Лапароскопическая холецистэктомия в основном не повреждает кровеносные сосуды, нервы и мышцы брюшной стенки, шрам после заживления очень маленький и не влияет на внешний вид, а такие осложнения, как кишечная спайка, кишечная непроходимость и инфекция разреза, редко возникают после операции. Кроме того, послеоперационная боль легкая, пребывание в больнице короткое, а организм быстро восстанавливается. Благодаря этим преимуществам лапароскопической холецистэктомии, эта процедура стала практически единственным выбором для хирургического лечения камней в желчном пузыре.
Миф 10: Лапароскопическая холецистэктомия — это небольшая операция, как аппендэктомия, которую можно сделать в любой больнице.
Лапароскопическая холецистэктомия обычно занимает всего около 20 минут, поэтому с точки зрения времени это действительно несерьезная операция. Однако это очень глубокая операция, и больницы должны обладать хорошим запасом талантов, методик и оборудования, а хирурги должны иметь твердые базовые навыки в гепатобилиарной хирургии и владеть лапароскопической техникой, и малейшая ошибка приведет к серьезным осложнениям, которые трудно восполнить. Поэтому мы говорим, что лапароскопическая холецистэктомия — это «малая операция», которая требует «больших знаний» и никогда не сравнится с аппендэктомией. Аппендэктомия может проводиться в больницах всех уровней, включая городские больницы, и врачи всех уровней, включая интернов, могут оперировать; однако больницы и врачи, которые проводят лапароскопическую холецистэктомию, должны обладать соответствующими «большими знаниями» и никогда не могут проводить ее случайно.