Цели: Изучить эстетические методы контурирования, используемые при реконструкции молочной железы с помощью лоскута прямой нижней мышцы живота (TRAM) и дальнейшего улучшения формы реконструированной груди. Методы: Сначала были проанализированы грудь и живот нормальной женщины, и метод реконструкции был описан с эстетической точки зрения в отношении конкретной процедуры реконструкции груди TRAM. Результаты: У нормальных женщин наблюдается впадина в середине верхней части живота, хорошо выраженная прямая мышца живота и выпуклая нижняя часть живота. Основными факторами, определяющими форму груди, являются инфрамаммарная складка, боковой изгиб, а также степень провисания и полнота. Процесс реконструкции груди должен следовать принципу симметрии, заполняя дефекты тканей подключичной и подмышечной областей, чтобы смоделировать форму молодого живота и груди. Заключение: Использование TRAM-лоскута при реконструкции груди может улучшить форму реконструированной груди за счет улучшения метода формообразования с эстетической точки зрения. Фачжи Ци, отделение пластической хирургии, больница Чжуншань, Университет Фудань Грудь является символическим органом женских вторичных половых признаков и выполняет как лактационную, так и косметическую функции. Удаление женской груди серьезно разрушает совершенство ее формы и оказывает серьезное воздействие на тело и психику пациентки, даже влияет на окружающие отношения и стабильность семьи [1]. С развитием методов лечения рака молочной железы хирургическое иссечение молочной железы, а также тканей молочной железы уменьшается, а в таких странах, как Европа и США, постепенно продвигается местное удаление образований и консервативное лечение молочной железы. Однако консервативное лечение молочной железы еще не получило всеобщего признания в странах Юго-Восточной Азии, таких как Китай и Япония, из-за своеобразной осторожности восточных народов и боязни неполного удаления опухоли [2], и многие пациенты по-прежнему подвергаются модифицированной радикальной операции или радикальной операции по поводу рака молочной железы. В последнее время, с повышением уровня жизни и изменением концепции, все больше и больше пациенток обращаются за реконструкцией груди для улучшения качества жизни (QOL). Два основных типа хирургических подходов к реконструкции груди — это грудные имплантаты и трансплантация аутологичных тканей [1-7]. С тех пор как в 1992 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) ограничило использование грудных имплантатов из силиконового геля, использование аутологичных тканевых трансплантатов для реконструкции груди стало общепринятым, включая лоскут прямой нижней мышцы (TRAM), лоскут мышцы latissimus dorsi, лоскут максимальной ягодичной мышцы и частичный торакоабдоминальный лоскут. » [2]. Однако необходимы дальнейшие исследования для улучшения ощущений и формы реконструированной груди, как с точки зрения восстановления, так и с точки зрения эстетической формы. В 1995 году мы начали использовать TRAM-лоскут для реконструкции груди II стадии, а в 1998 году мы начали немедленную реконструкцию груди на основе реконструкции II стадии и завершили почти 40 случаев с хорошими результатами. Сегодня мы проанализируем эстетические факторы при реконструкции груди в сочетании с нашим конкретным хирургическим подходом. 1, нормальная женская грудь и живот морфологический анализ женской груди с ростом возраста и изменения, с начала подросткового периода, первое проявление соска ареолы выпуклость, до полового созревания, грудь незначительно выпуклость, шасси расширение, расширение передней подмышечной складки, тело груди дальнейшего расширения, кривизна ареолы постепенно мелко, и в конечном итоге с кривизной тела груди, груди дальнейшего развития и расширения в полусферической, отражая женскую форму красоты, после лет и лет, полное грудное вскармливание, полная реконструкция груди. Затем, когда проходят годы и миссия грудного вскармливания завершается, грудь постепенно уменьшается. Красота груди зрелой женщины отражается как в текстуре, так и в объеме. Грудина расположена между 2-м и 6-м ребрами, между границей грудины и передней подмышечной линией, и простирается вверх, образуя хвостовую долю грудины. Форма груди отражается межмаммарной бороздой, инфрамаммарной складкой, кривизной наружной части груди, высотой соска до грудино-ключично-сосцевидной мышцы и степенью птоза груди (рис. 1), а также формой передней аксиллярной складки. Реконструкция груди должна следовать принципу двусторонней симметрии, и только в случаях сильного обвисания, атрофии и т.д. здоровой стороны груди необходимо проводить операцию на здоровой стороне. В брюшной полости молодых женщин имеется неглубокая борозда между прямыми мышцами живота с обеих сторон в середине надпупочной части живота, глубокая пупочная впадина, небольшая выпуклость в подпупочной части живота и неглубокая косая впадина в реберной части живота с обеих сторон, что еще больше подчеркивает морфологию прямых мышц живота с обеих сторон (рис. 1). Использование TRAM-реконструкции груди имеет двойной эффект — контурирование груди и абдоминопластика. Целью является создание симметричной с обеих сторон груди с некоторым расширением и птозом, изящным изгибом, а также формы живота молодой женщины с впадиной в середине верхней части живота, четкой формой прямой мышцы живота и небольшим расширением нижней части живота, как при абдоминопластике. Операция проводится под общей анестезией, перед операцией вводится катетер. Сначала иссекается рубец на груди, передний грудной лоскут отделяется до подключичной, наружу до средней подмышечной линии, в парастернальную, вниз до инфрамаммарной складки и делается подкожный тоннель в середине груди по направлению к животу. При создании подкожного тоннеля важно предотвратить чрезмерное разделение инфрамаммарной складки на пораженной стороне и нарушение формы межмаммарной борозды. Периумбиликальная область разрезается, и пупок отделяется от лоскута. Затем верхний край TRAM-лоскута надрезается, а жировой слой надрезается косо по направлению к голове, чтобы облегчить введение в лоскут большего количества жировой ткани и крупных периумбиликальных сосудов. Фартукообразный лоскут отделяется цефаладно на поверхности оболочки прямой мышцы живота, пересекая край реберной дуги и туннелируя подкожно в направлении раны грудной клетки. При отделении брюшного лоскута часть жировой ткани сохраняется на поверхности оболочки прямой мышцы живота для облегчения лимфатического дренажа. Нижний край лоскута TRAM надрезается, и фасциальная поверхность отслаивается от латеральной стороны напротив верхушки до середины живота, а затем от латеральной до медиальной стороны верхушки до тех пор, пока не будет выявлено латеральное кожное проникновение прямой мышцы живота. Латеральная граница прямой мышцы живота отсекается для выявления проникающей ветви межреберной артерии. Оболочка прямой мышцы живота рассекается на стыке средней и нижней 1/3 лоскута, латерально от прорезывания кожи, и прямая мышца живота отделяется для определения местоположения артерий нижней брюшной стенки и подтверждения хода сосудов, сводя к минимуму необходимость введения мышцы в лоскут. При подготовке к наложению сосудистого анастомоза, если это необходимо, сосуды подбрюшной стенки отделяют до бедренной артерии и берут как можно длиннее для резервного копирования. Поскольку большинство грыж брюшной стенки возникает в нижней части живота, для предотвращения образования послеоперационной грыжи брюшной стенки в этой области следует сохранить как можно больше прямой мышцы живота и ее оболочки. Другими словами, нижняя часть пупка разрезается по центру шириной около 3 см, при этом сохраняется прямая мышца живота и ее оболочка, с частью мышцы на внутренней и внешней сторонах. В супраумбиликальной части приоритет отдается обеспечению кровоснабжения лоскута путем сохранения только латеральной 1/3 прямой мышцы живота и введения медиальной мышцы в верхушку прямой мышцы живота. Мышца отделяется вверх до края костальной дуги, определяется надбрюшная артерия, которая входит в мышцу из-под костального хряща, лоскут поворачивается, пересаживается в грудную клетку и временно фиксируется. Закрытие передней прямой брюшной оболочки выполняется сверху двойным 8-полосным швом шелковым швом № 2. Контралатеральная передняя прямая брюшная оболочка аналогично частично сшивается для сохранения симметричности натяжения брюшной стенки, а пупок фиксируется к передней прямой брюшной оболочке так, чтобы пупок находился в срединном положении. Пациента переводят в полусидячее положение, делают отверстие в срединной коже и отсекают жировую ткань вокруг внутренней полости кожи так, чтобы вновь сформированный пупок имел глубокую впадину. Делается продольный разрез в жировом слое средней части живота над пупком, лоскут переворачивается и часть жировой ткани по краю продольного разреза отсекается для создания подкожной впадины. Лоскут репозиционируется и фиксируется несколькими швами в срединной брюшной впадине и в передней оболочке по обе стороны грудной клетки для имитации формы живота молодой женщины. Устанавливается дренажная трубка, надлобковый разрез корректируется снаружи внутрь, чтобы избежать образования кошачьих ушей с обеих сторон, и, наконец, ушивается периумбиликальная область. Существует два типа расположения лоскутов — продольное и поперечное, при этом большинство однокосых лоскутов TRAM имеют наружную верхнюю косую продольную конфигурацию. Сначала вырезается верхнелатеральная 1/4 часть лоскута, квадрант лоскута. Верхний конец лоскута сшивается и фиксируется к верхнему краю передней стенки грудной полости для моделирования каудальной доли и передней подмышечной складки молочной железы, затем фиксируются медиальная, нижняя и латеральная стороны молочной железы, иссекается избыток кожи, складывается и формируется, края раны сшиваются. Необходимо позаботиться о создании межмаммарной борозды и формы груди, симметричной здоровой стороне, с соответствующим птозом и увеличением. После операции брюшную полость обматывают бандажом для удержания донорского лоскута на основании и укрепления брюшной стенки для предотвращения образования вентральной грыжи. В глабеллярной области проходит наконечник, и следует позаботиться о том, чтобы местное давление не повлияло на кровоснабжение лоскута. После операции необходимо предотвращать запоры и кашель. Дренажную трубку следует удалить через 4-5 дней и начать ходить. Швы снимают примерно через 10 дней, и пациент может быть выписан без каких-либо особых обстоятельств. Через три месяца после операции, когда отек лоскута спадет и стабилизируется, для реконструкции ареолы соска применяется локальная амбулаторная хирургия стеллатного лоскута, а затем татуировка окрашивается, завершая весь процесс реконструкции груди. 3. Типичный случай Случай 1: Женщина, 37 лет, поступила через 2 года после модифицированной радикальной операции по поводу правостороннего рака молочной железы. Для реконструкции груди под общей анестезией был пересажен левосторонний опрокинутый лоскут TRAM, а левая субментальная артерия была анастомозирована с правой дорсальной грудной артерией. Результат через 1 год после операции был хорошим, и пациент был удовлетворен (рис. 2). Случай 2: Женщина, 39 лет, немедленная одномоментная реконструкция груди по системе TRAM после модифицированной радикальной операции по поводу рака левой молочной железы, 3 месяца после операции, с хорошим результатом и удовлетворенностью пациентки (рис. 3). Обсуждение Прошло почти 20 лет с тех пор, как Хартрампф [1] сообщил о применении TRAM-лоскута для реконструкции груди, что сделало его одним из наиболее часто используемых хирургических методов реконструкции груди. С точки зрения кровоснабжения лоскута, TRAM-лоскут должен располагаться в центре пупка, так как сосуды вокруг пупка самые толстые и обильные, а с косметической точки зрения лоскут должен располагаться как можно дальше вниз, чтобы рубец на животе лежал на лобковой кости и был прикрыт нижним бельем. Мы считаем, что верхний край TRAM-лоскута должен располагаться на 0,5-1 см выше пупка, при этом верхний край лоскута надсекается косо по направлению к голове, что позволяет ввести в лоскут основные пери-умбиликальные сосудистые проникающие ветви. Нижний край TRAM-лоскута следует рассматривать так, чтобы донорская область могла быть сшита напрямую, особенно у молодых пациентов, где кожа живота изначально натянута и не имеет провисания, а нижний край лоскута должен быть умеренно смещен вверх для предотвращения дегисценции раны или частичного некроза кожи в донорской области. Нижний край лоскута должен быть умеренно сдвинут вверх для предотвращения дегисценции раны или частичного некроза кожи в донорской области. У одного пациента мы интраоперационно поместили нижний край лоскута в лобковые волосы в попытке уменьшить рубец на животе, что привело к послеоперационному некрозу каудальной средней части фартукообразного лоскута живота, который зажил только после замещения раны кожным трансплантатом. протяженность TRAM-лоскута находится в пределах переднего верхнего подвздошного гребня с обеих сторон, т.е. ограничена областью, снабжаемой сосудами нижней брюшной стенки и поверхностными сосудами брюшной стенки, за пределами которой область, снабжаемая поверхностными вращающимися подвздошными сосудами, будет введена в лоскут и станет лоскутом причина частичного некроза. Чтобы уменьшить искажение наконечника, в качестве наконечника мышцы была выбрана контралатеральная прямая мышца живота на реконструированной стороне. Применение проникающего ветвистого TRAM-лоскута с частичным иссечением прямой мышцы живота и сохранением как можно большей части прямой мышцы живота и ее оболочки в брюшной полости является важной мерой профилактики таких абдоминальных осложнений, как абдоминальная слабость и грыжи брюшной стенки. Последние анатомические исследования[6] и клинический опыт[2] показали, что латеральная часть прямой мышцы живота также иннервируется и что сохранение части прямой мышцы живота полезно для усиления напряжения брюшной стенки. hartrampf[4] исследовал изменения напряжения брюшной стенки после реконструкции груди лоскутом TRAM, показав, что тонус мышц живота снизился в течение шести месяцев после операции, но адекватное напряжение брюшной стенки сохранялось, с постепенным восстановлением мышечного тонуса через шесть месяцев, и сообщил Шесть пациенток успешно родили после операции, в одном случае с двойней. Поэтому использование техники внутримышечного разделения и правильный хирургический подход более важны, чем споры о пересадках или свободных трансплантатах [8]. Применение TRAM-лоскута для реконструкции груди также выступает в качестве реконструкции брюшной стенки для донорской области живота, особенно у женщин среднего возраста, поэтому принципы управления донорской областью живота соответствуют абдоминопластике. Мы закрываем переднюю прямую брюшную мышцу таким же частичным швом на контралатеральной стороне, чтобы сохранить симметричность натяжения брюшной стенки, чтобы пупок находился в срединном положении. Недавно Hein [7] и др. сложили переднюю прямую мышцу живота с обеих сторон, одновременно сложив фасцию нижней брюшной стенки над пахом с обеих сторон для сдавливания нижней части живота. Пупок фиксируется к передней прямой брюшной мышце, в пупке на средней линии кожи делается отверстие в форме буквы «Y», жировая ткань вокруг внутренней полости кожи отсекается так, чтобы вновь сформированный пупок имел глубокую впадину. Подкожная впадина формируется путем иссечения части жира в середине верхней части живота и фиксации живота в середине живота и по обе стороны грудной клетки с помощью передней оболочки для моделирования формы живота молодой женщины. Метод придания формы груди зависит от типа мастэктомии. Существуют поперечные и продольные установки лоскутов, при этом одноконцевые TRAM чаще устанавливаются продольно [2]. У пациенток, подвергающихся модифицированной радикальной операции, большая и малая грудные мышцы сохраняются, форма передней подмышечной складки не повреждается, а лоскут устанавливается внутренне выше и ниже, с акцентом на латеральный изгиб реконструированной груди. У пациенток, перенесших радикальную или расширенную радикальную операцию, когда удалена большая грудная мышца и ткани груди сильно неполноценны, реконструкция груди требует заполнения подключичной и подмышечной впадин и формирования сфероида груди, при этом лоскут устанавливается выше и ниже, с акцентом на переднюю подмышечную складку и кривизну груди. У пациентов с тяжелой потерей тканей в области груди лоскут необходимо фиксировать к медиальному аспекту верхней части плеча, чтобы имитировать упор и форму большой грудной мышцы. У этой группы пациентов потребность в тканях высока, а поскольку безопасным кровоснабжением однокожного лоскута TRAM являются зоны 1, 2 и часть зоны 3, что составляет 70% всего лоскута, однокожный лоскут TRAM часто оказывается недостаточным и может использоваться как альтернатива двухкожному TRAM, VRAM или дополнительному сосудистому анастомозу (суперзарядке), свободному TRAM. Ввиду большего нарушения прямой мышцы живота при использовании двухконцевого TRAM, мы обычно выбираем дополнительный сосудистый анастомоз. При правильном подходе и безопасном применении TRAM-лоскута можно восстановить грудь реалистичной формы и симметрии со здоровой стороной, облегчив физическую и психологическую боль пациентки. Необходимы дальнейшие исследования того, как улучшить реконструктивную и косметическую хирургию для восстановления чувствительности реконструированной груди [7], особенно сексуальной чувствительности, и для улучшения морфологии реконструированной груди.