Первая пересадка легких человеку была проведена доктором Джеймсом Харди в Университете Миссисипи в 1963 году, затем в течение последующих 20 лет было проведено более 40 неудачных пересадок. 1983 год положил начало современной трансплантации легких, когда доктор Купер в Университете Торонто успешно провел пересадку одного легкого пациенту с легочным фиброзом, который прожил более шести с половиной лет, а в настоящее время во всем мире проведено более 20 000 клинических пересадок легких. Этот метод хорошо зарекомендовал себя, и многие пациенты после трансплантации легких выживают в течение длительного времени с хорошим качеством жизни.
Знания о трансплантации легких
1. Что такое трансплантация легких? Трансплантация легких также широко известна как замена легких.
Легкие — это орган, который обеспечивает кислородом все тело. Ни одна часть нашего тела не может выжить без кислорода. Функция легких состоит из вентиляции и газообмена: вентиляция — это вдыхание кислорода в альвеолы и выдыхание углекислого газа из альвеол; газообмен — это поглощение кислорода из альвеол в кровь для распределения по организму и обмен углекислого газа из крови в альвеолы. Нарушение вентиляции или вентиляционной функции может привести к снижению функции легких.
Когда функция легких человека прогрессивно снижается до определенного уровня, это серьезно влияет на его способность передвигаться, ему даже требуется кислород для поддержания жизни, и в любой момент состояние может внезапно ухудшиться до угрожающего жизни уровня из-за таких факторов, как инфекция. В этом случае спасти жизнь пациента может только пересадка легкого.
2. Какие пациенты нуждаются в пересадке легких?
Пациенты с доброкачественным заболеванием легких в конечной стадии:
① эмфизема, хроническая астма, бронхит
② диффузный бронхоэктаз
(iii) фиброз легких и интерстициальные заболевания легких, вызванные различными причинами (включая инфекции и лекарства)
интерстициальные поражения легких, лимфангиолейомиоматоз, отложение белка и т.д.)
①Различные профессиональные заболевания легких (силикоз и т.д.)
②Легочная артериальная гипертензия, первичная или вторичная
③Узелковое заболевание
④ системные аутоиммунные заболевания (склеродермия и др.), вызывающие поражение легких
Большинство пациентов с альвеолярно-клеточной карциномой бронхиол умирают от дыхательной недостаточности из-за уменьшения площади газообмена в дистальных дыхательных путях, обструкции легкого, что также является показанием к трансплантации легкого, если медикаментозное лечение не помогает.
3. Кому можно пересадить легкое?
(1) Пациенты с различными симптомами, необратимыми, прогрессирующими обострениями и другими вариантами лечения
(1) Пациенты с различными заболеваниями легких в конечной стадии, которые являются необратимыми, прогрессивно усугубляются и неэффективны при других методах лечения.
(2) Угрожающие жизни осложнения, такие как пневмоторакс, кровохарканье.
(3) Отсутствие злокачественных новообразований, заболеваний сердца, печени и почек и других заболеваний жизненно важных органов в течение 5 лет; (за исключением альвеолярно-клеточной карциномы бронхиол и базально-клеточной карциномы кожи, а также за исключением трансплантации легких, почек и легких-печени в течение того же периода)
(4) Значительное ограничение нормальной жизни или кислородная зависимость, но способность ходить
(5) Нормальный психический статус, способность сотрудничать с лечением.
(6) Состояние питания, позволяющее перенести операцию, с возможностью восстановления;
(7) Как правило, возраст <65 лет для трансплантации одного легкого и <60 лет для трансплантации двух легких.
4. Каким пациентам не следует пересаживать легкие?
(1) Острые внелегочные инфекции.
(2) Те, у кого запрещены иммуносупрессивные средства.
(3) Плохая функция печени и почек: клиренс креатинина < 50 мг/мл/мин, ВИЧ(+), HBV-Ag(+), HVC-Ag(+), и биопсия печени подтвердила фиброз печени.
(4) Крайне плохое общее состояние.
(5) Отказ других органов
5. Трансплантация одного или двух легких?
Пациенты, нуждающиеся в трансплантации легких, имеют плохую функцию с обеих сторон легких. Трансплантация одного легкого - это удаление одного легкого и замена его новым легким, обычно на стороне с относительно плохой функцией. Однако при инфекционной болезни легких в конечной стадии системная иммуносупрессия после пересадки одного легкого приводит к распространению инфекции в другом аутологичном легком, что часто приводит к летальному исходу, поэтому необходима двойная пересадка легкого, при которой оба инфицированных легких удаляются и заменяются новыми.
Даже при неинфекционном заболевании в некоторых случаях целесообразно проводить двойную трансплантацию легкого: процедура более безопасна, послеоперационное ведение относительно простое, а результат лучше. Хотя техника пересадки двойного легкого более сложна, с развитием техники в настоящее время нет существенной разницы в показателях успешности и стоимости процедуры по сравнению с пересадкой одного легкого, а улучшение долгосрочной функции легких и долгосрочная выживаемость лучше, чем при пересадке одного легкого. В результате двойная трансплантация легких практически вытеснила одинарную трансплантацию легких в опытных центрах трансплантации легких за рубежом.
Показания к двойной трансплантации легких.
(1) Подходит для всех пациентов в возрасте до 60 лет для трансплантации одного легкого (возрастное ограничение может быть смягчено в зависимости от состояния пациента). Пациентам относительно молодого возраста лучше проводить двойную трансплантацию легкого.
(2) Инфекционное заболевание легких в конечной стадии (например, муковисцидоз, диффузный бронхоэктаз и т.д.).
(3) Тяжелая обструктивная болезнь легких со значительным повышением давления в легочной артерии и недостаточностью правого сердца.
(4) Двойная трансплантация легких, помогающая безопасно пройти процедуру при низком качестве донора
(5) Пациентам с неинфекционной болезнью легких в конечной стадии с историей рецидивирующих вторичных инфекций, таких как колонизация лекарственно-устойчивыми бактериями (например, Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa и т.д.) в легких, следует проводить двойную трансплантацию легких.
(6) Пациенты с первичной легочной гипертензией, перенесшие трансплантацию одного легкого, имеют трудности в периоперационном ведении, более высокую смертность и лишь ограниченное улучшение качества жизни после операции, поэтому трансплантация двух легких является лучшим вариантом.
6. каковы результаты трансплантации легких?
На сегодняшний день в мире проведено более 20 000 операций по пересадке легких, что делает этот метод лечения очень зрелым. Это не только продлевает жизнь пациента, но и значительно улучшает ее качество. В целом, успешность процедуры может достигать более 90%, 3- и 5-летняя выживаемость - более 70% и 60%, и большинство пациентов могут вернуться к нормальной работе после операции. С обновлением антиреакционных препаратов долгосрочная выживаемость после трансплантации легких увеличивается. В результате трансплантация легких стала безопасным и эффективным средством лечения доброкачественных заболеваний легких в конечной стадии. Посттрансплантационные осложнения, включая инфекцию и отторжение, хорошо изучены и имеют эффективные препараты для профилактики и лечения. Однако строгое послеоперационное наблюдение и тесное сотрудничество с пациентом необходимы для уменьшения этих осложнений и улучшения результатов.
Клиническая трансплантация легких
1. выбор донора.
Возраст < 55 лет; отсутствие в анамнезе заболеваний легких; нормальная рентгенограмма грудной клетки; нормальный альвеолярный газообмен (pao2 >= 300 мм рт. ст. при fio2 = 1, 0 и peep = 5 смч20); нормальная бронхоскопия; отрицательные маркеры гепатита В и ВИЧ; группа крови ABO соответствует реципиенту; размер донорского легкого совместим с реципиентом. В связи с нехваткой доноров существующие критерии для иностранных доноров были смягчены, и в клинической практике стали использоваться маргинальные доноры, живые доноры доли легкого, разделение целого легкого на доноров верхней и нижней доли и доноры легкого при остановке сердца.
2. Выбор получателя.
A: ХОБЛ
3. ожидание донорского легкого
BODE INDEX>5 могут быть включены в лист ожидания.
4. трансплантационный указатель
BODE INDEX 7-10 с хотя бы одним из следующих пунктов в списке на трансплантацию: CO2 выше 50 мм рт.ст. во время госпитализации; легочная гипертензия или легочное сердце; FEV1<20%,dlco<20%< span="">с диффузной эмфиземой.
B: Муковисцидоз и бронхоэктазы
Ожидание донорского легкого
1: FEV1 <30%, или быстрое снижение fev1, особенно у молодых женщин. < span="">
2: Ухудшение состояния с одышкой, требующей лечения в отделении интенсивной терапии.
3: Ухудшение состояния и одышка, требующая лечения антибиотиками.
4: Трудноконтролируемый и рецидивирующий пневмоторакс.
5: Рецидивирующий кашель с кровью, который остается неконтролируемым после болюсного лечения.
Указания по трансплантации.
1: Дыхательная недостаточность после дезоксигенации
2: Гиперкапния
3: легочная гипертензия
C: Идиопатический легочный фиброз и неспецифическая интерстициальная пневмония
Ожидает донорское легкое.
Гистологически или биопсией подтвержденный идиопатический легочный фиброз и неспецифическая интерстициальная пневмония
Руководство по трансплантации при идиопатическом легочном фиброзе.
1: DLC0 <39%< span="">
2: снижение FVC более чем на 10% в течение 6 месяцев
3: SO2 после теста с 6-минутной ходьбой: 88%
4: Легочные сотовидные изменения на HRCT
Указания по трансплантации при неспецифической интерстициальной пневмонии.
1: DLCO <35%< span="">
2: снижение FVC на 10% или DLCO на 15% в течение последних 6 месяцев
D: Первичная легочная гипертензия
Ожидание донорского легкого
1: Нью-Йоркский класс сердечной функции 3-4.
2: Быстро прогрессирующее заболевание.
Указания по трансплантации
1: Устойчивая нью-йоркская сердечная функция 3-4 класса при оптимальной терапии
2: 6-минутный тест на ходьбу << span="">350 м
3: Невозможность внутривенного введения лекарств
4: сердечный индекс << span="">2
5: Давление в правом предсердии более 15 мм рт.ст.
3. Хирургический подход
Для трансплантации одного легкого обычно выбирается переднебоковой разрез, а для трансплантации двух легких — двусторонний переднебоковой разрез с рассечением грудины или без него.
Операции делятся на трансплантацию двух легких, трансплантацию одного легкого и лобарную трансплантацию.
Использование КПП и ЭКМО: КПП обычно не требуется при трансплантации одного легкого у взрослых, но используется при трансплантации целого двойного легкого и при последовательной трансплантации двойного легкого в зависимости от конкретных обстоятельств. Трансплантация легких у детей и лобарная трансплантация выполняются при КПП. Показаниями для КПП являются: (i) гиперкапния и ацидоз, не корректируемые лекарственными препаратами; (ii) PaO2 < 6 или 7 кпа ( 50 мм рт. ст.; ③ нестабильность кровообращения или недобросовестное выполнение хирургических манипуляций и т.д. Кпб может быть выполнена через бедренную артерию, а в случае трансплантации правого легкого - через канюляцию аорты и правого предсердия. Его следует рассматривать у пациентов с ранней недостаточностью трансплантата, тяжелой дыхательной недостаточностью и сердечной недостаточностью после трансплантации легких.
4. Иммуносупрессия
Иммуносупрессия при трансплантации легких в большинстве случаев представляет собой стандартную тройную схему, включающую циклоспорин А (ЦсА), азатиоприн и кортикостероиды. В настоящее время при трансплантации легких используются такролимус (FK506) и микофенолат мофетил (MMF), и в стандартной схеме эти препараты применяются в качестве агентов второй или третьей линии при наличии токсичности, неэффективности, отторжения, рецидива или синдрома тонкой бронхиальной обструкции. Сиролимус, равамицин, эверолимус и лефлуномид также используются в клинической практике, но достоверных сообщений об их применении нет.
5. стоимость трансплантации легких
В целом, общая стоимость трансплантации легкого составляет от 200 000 до 300 000 долларов США в период госпитализации, а также требуется длительное послеоперационное лечение антиреакционными препаратами. Однако по мере того, как препараты становятся доступными внутри страны и доза лекарства постепенно уменьшается, стоимость постепенно снижается. Пациентам, испытывающим реальные финансовые трудности, рекомендуется как можно скорее связаться с нами, и мы окажем посильную гуманитарную помощь по различным каналам.
6. факторы, влияющие на успех или неудачу трансплантации легких
О: Нехватка доноров Время ожидания донора в США в настоящее время составляет около 18-24 месяцев, и примерно 16% пациентов, умерших в ожидании донора, заболевают еще больше.
B: Ишемия-реперфузионное повреждение Тяжелое ишемия-реперфузионное повреждение возникает примерно у 15% реципиентов трансплантата легких, что клинически характеризуется некардиогенным отеком легких, возникающим в течение 12 часов после трансплантации легких. Это самая распространенная причина ранней смерти и длительного пребывания в отделении интенсивной терапии. Как только это происходит, можно использовать защитную вентиляционную поддержку, агрессивный диурез и ингаляционный NO, а в экстренных случаях - ЭКМО.
C:Острое отторжение Золотым стандартом диагностики острого отторжения является гистологическое исследование паренхимы легких, полученное при множественных биопсиях бронхов. Патология острого отторжения характеризуется периваскулярной лимфоцитарной инфильтрацией. Было доказано, что фибронэктомическая биопсия эффективна и безопасна. Фибриноскопию можно регулярно проводить через 2 недели после трансплантации и повторять через 1, 2, 3, 6 и 12 месяцев после операции и через 2 недели после лечения острого отторжения для оценки эффективности лечения. Лечение острого отторжения зависит в основном от тяжести заболевания, наличия рецидивов и состояния пациента. Классическим лечением является высокая доза гормональной шоковой терапии, обычно в течение 3 дней, которую затем постепенно снижают в зависимости от ситуации.
D: Инфекции Бактериальные инфекции в ранний посттрансплантационный период являются наиболее распространенной и основной причиной смерти в этот период. Чаще всего в процесс вовлекаются органы донора трансплантата. На долю инфекций приходится 25% смертей при трансплантации легких у взрослых и 53,4% смертей при трансплантации живых лобарных легких. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) является наиболее распространенным послеоперационным инфекционным осложнением, частота инфицирования пациентов, перенесших трансплантацию, составляет 13-15%, причем риск инфицирования наиболее высок при трансплантации легких реципиентам с ЦМВ-отрицательным и донорам с ЦМВ-положительным статусом, тогда как при трансплантации реципиентам и донорам с отрицательным статусом инфекции обычно не наблюдается. Профилактическое лечение используется у пациентов высокого риска с серьезными угрожающими жизни состояниями, и ганцикловир (5 мг/кг) обычно вводится внутривенно ежедневно в течение 12 недель в качестве профилактики, обычно начиная с 7-14 дня после трансплантации. Грибковые инфекции могут возникать в раннем и позднем посттрансплантационном периоде. Candida albicans часто встречается одна после трансплантации и обычно представляет собой местную и системную инфекцию. У пациентов с трансплантацией одного легкого, имеющих аутологичные легкие с Aspergillus, инфекции Candida можно лечить комбинацией системного и ингаляционного амфотерицина и дафлукана. При всех грибковых инфекциях требуется длительное непрерывное лечение.
E: Синдром бронхиальной обструкции (БОС) БОС является основной причиной смерти при трансплантации легких у взрослых. После выживания более 1 года более 80% смертей имеют легочное происхождение, 30% из которых обусловлены бронхиальной обструкцией, и многие пациенты не могут восстановиться после легочных инфекций из-за тяжелой обструкции дыхательных путей или в результате иммуносупрессии, связанной с лечением БОС, а ограничения на лечение БОС меняют выбор иммуносупрессивных препаратов. БОС является накоплением иммуноопосредованных процессов и вызывается хроническим отторжением. Было показано, что наличие антител HLA-I предсказывает прогрессирование БОС. Дальнейшие исследования показали, что наличие этого антитела предшествует прогрессированию БОС, поэтому целенаправленное раннее вмешательство для улучшения иммунной толерантности является наиболее перспективным подходом для смягчения хронического отторжения.
Весь процесс трансплантации легких
(1) Вы должны как можно раньше проконсультироваться по поводу трансплантации легких, если у вас наблюдается значительное снижение дыхательной функции, которое существенно влияет на качество вашей жизни.
(2) Если ваше состояние соответствует показаниям для трансплантации легких, вам назначат необходимые обследования, которые включают: измерение функции легких, анализ газов крови, УЗИ сердца, рентген, анализы крови, которые могут быть завершены и результаты получены в течение 1-2 дней. Тех, у кого тяжелая форма заболевания, будет сопровождать кто-то из команды по трансплантации легких. Существует два возможных исхода оценки: ранняя трансплантация легких или отсутствие необходимости в трансплантации легких на данный момент. В последнем случае будет разработан соответствующий план лечения, направленный на улучшение качества жизни и максимально возможную отсрочку трансплантации легких.
(3) Если пациенту требуется пересадка легкого в кратчайшие сроки, он будет помещен в лист ожидания на получение донорского легкого. Перед этим пациент и члены его семьи должны встретиться с руководителем отделения трансплантации легких профессором Гао Чэнсинем. Вы имеете право быть проинформированными обо всех обстоятельствах и заполнить все подписи, касающиеся операции и других анализов, предшествующих лечению, на абсолютно добровольной основе. Предоставить контактные данные, чтобы с вами можно было связаться в любое время.
(4) Предоперационная подготовка после включения в лист ожидания. Сюда входят необходимые анализы, медикаменты в период ожидания, диетологическая поддержка, программа упражнений для улучшения восстановительного потенциала после операции и консультирование по вопросам до- и послеоперационной трансплантации легких. Будет разработана индивидуальная программа, и будут проводиться регулярные наблюдения для своевременной корректировки. Пациенты, ожидающие более 6 месяцев, должны получить обновленную оценку.
(5) При наличии подходящего донорского легкого мы определим пациента-реципиента на основании группы крови, тяжести заболевания, времени ожидания и размера донора и как можно скорее уведомим пациента-реципиента. Пациент имеет зеленый канал для госпитализации в кратчайшие сроки и завершает процедуры госпитализации. После завершения предоперационной подготовки пациент поступает в операционную за 2-3 часа в зависимости от времени прибытия донора, в отделение интенсивной терапии после операции, в палату интенсивной терапии после стабилизации состояния, а затем в общую палату. Если не возникает серьезных осложнений или других состояний, пациента обычно выписывают через 2-3 недели после операции.