С развитием медицины и улучшением условий жизни населения средняя продолжительность жизни на душу населения в Китае значительно увеличилась. В последние годы доля пожилых пациентов в консультируемом населении растет, увеличивается и число пожилых пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству, причем преклонный возраст уже не является противопоказанием к операции. Температура тела является важным жизненно важным показателем организма. В физиологических условиях в организме поддерживается динамическое равновесие между теплопродукцией и теплоотдачей с помощью терморегуляторной системы, благодаря чему температура тела поддерживается на постоянном уровне 37,0±0,4. В условиях анестезии ряд факторов нарушает терморегуляторную функцию пациента, что приводит к пассивному снижению температуры тела. Sessler et al. определили температуру тела от 34 до 36°C как неглубокую гипотермию, и без вмешательства 40-60% пациентов после операции находились в состоянии неглубокой гипотермии. Более высокая частота послеоперационной неглубокой гипотермии отмечена у пожилых людей, и существует сильная корреляция с послеоперационными осложнениями, особенно с послеоперационными легочными инфекциями. А метод периоперационной теплоизоляции прост и безопасен. В данной статье представлен обзор факторов, влияющих на развитие периоперационной гипотермии у пожилых пациентов, ее опасностей, профилактики и лечения. 1, Температура тела и терморегуляция 1.1 Температура тела Температура человеческого тела включает температуру ядра тела (core temperature) и температуру поверхности тела (shell temperature). Температура ядра, также известная как температура оболочки, относится к температуре внутренних органов, представленных температурой прямой кишки и пищевода. Вследствие разного уровня обмена веществ температура внутренних органов несколько отличается, но эта разница относительно невелика, температура человеческого тела в целом составляет около 37 ℃, температура мозга близка к 38 ℃, температура печени самая высокая, до 38 ℃, температура почек, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки ниже. Циркулирующая кровь является важной средой для переноса тепла внутри организма. Температура тела может колебаться на 1°C в разное время суток у взрослых людей и примерно на 0,5°C при менструальном цикле у женщин. Точность терморегуляции одинакова у мужчин и женщин, в то время как у пожилых людей она снижается. Под температурой поверхности тела понимается в основном температура кожи, которая обычно ниже температуры ядра тела, нестабильна и сильно варьирует в разных частях тела, с явным градиентом температуры от поверхности к внутренним частям. 1.2 Терморегуляция Терморегуляция включает поведенческую терморегуляцию (например, физические упражнения для согревания, активные меры по сохранению тепла или охлаждению и т.д.) и вегетативную терморегуляцию (например, озноб, артериовенозные шунты, вазоконстрикция и т.д.), а периоперационная терморегуляция — это вегетативная терморегуляция. Терморегуляция человеческого организма состоит из трех звеньев: температурных рецепторов, гипоталамуса и терморегуляторных реакций, которые поддерживают температуру тела на относительно постоянном уровне с помощью трех форм теплопродукции, теплоотдачи и теплораспределения. 1.2.1 Температурные рецепторы: (1) Периферические температурные рецепторы: распространены в основном на коже всего тела, некоторых слизистых оболочках и внутренних органах, относятся к термочувствительным свободным нервным окончаниям, включая рецепторы холода и рецепторы тепла. Количество холодовых рецепторов больше, чем тепловых, причем количество холодовых рецепторов кожи примерно в 4-10 раз превышает количество тепловых рецепторов, а частота разрядов значительно выше, чем у тепловых рецепторов. Поэтому периферические терморецепторы в основном воспринимают холодовые раздражители: (2) центральные терморецепторы: распределены в спинном мозге, продолговатом мозге, ретикулярной формации ствола мозга и гипоталамусе и представляют собой нейроны, чувствительные к изменениям температуры, в том числе теплочувствительные нейроны, которые увеличивают частоту выброса импульсов при повышении температуры, и холодочувствительные нейроны, которые увеличивают частоту выброса импульсов при понижении температуры. Эти два типа нейронов в основном распределены в преоптической области/переднем гипоталамусе (ПО/ПГ), в котором теплочувствительных нейронов значительно больше, чем холодочувствительных, что свидетельствует о том, что центральные терморецепторы в основном ощущают теплые и горячие стимулы. 1.2.2 Гипоталамус Согласно теории гипоталамуса, PO/AH является важной частью интеграционного механизма центральной терморегуляции. Центральные термочувствительные нейроны спинного мозга, продолговатого мозга и ретикулярной формации ствола мозга сходятся в области PO/AH вместе с поступающей температурной информацией, и PO/AH запускает автономные терморегуляторные реакции после получения, интеграции и сравнения температурной информации с температурным порогом, а затем регулирует вазодилатацию сосудов кожи, секрецию потовых желез, активность скелетных мышц и уровень метаболизма органов эндокринной системы для поддержания температуры тела с помощью эфферентных нервов. уровня метаболизма органов для поддержания относительно постоянной температуры тела. 1.2.3 Терморегуляторные реакции Гипоталамус поддерживает нормальную температуру тела, регулируя работу потовых желез и кровеносных сосудов, а также вызывая дрожь. Температура ядра тела, при которой срабатывает защитная терморегуляторная реакция, называется пороговой (threshold), которая обычно составляет 37°C. Когда температура ядра тела выше порога термореакции, частота импульсов, излучаемых теплочувствительными нейронами, увеличивается, что приводит к усилению теплоотдачи, проявляющейся в активной прекапиллярной вазодилатации, потоотделении и снижении теплопродукции, в результате чего температура тела снова снижается до 37℃. Когда температура ядра тела ниже порога холодовой реакции, холодочувствительные нейроны излучают импульсы для повышения частоты теплочувствительных нейронов, их активность ослабевает, что приводит к увеличению теплопродукции, например усилению секреции щитовидной железы для повышения уровня органного метаболизма, короткому замыканию артериальных сосудов для уменьшения кровотока, что приводит к снижению теплоотдачи, дрожанию за счет непроизвольного движения мышц, так что базальная скорость метаболизма увеличивается в 2 ~ 3 раза по сравнению с нормой, потовые железы на 25% ~ 50% прекращают секрецию! Озноб увеличивает базальную скорость метаболизма в два-три раза по сравнению с нормальным значением за счет непроизвольного движения мышц, останавливая от 25% до 50% секреции потовых желез, и тем самым возвращая температуру тела к 37℃. Температура тела между порогом теплового ответа и порогом холодового ответа называется межпороговым диапазоном (interthreshold range), составляющим около 0,2 ℃, в этом диапазоне изменение температуры не вызывает автономной терморегуляторной реакции. 2. Факторы, влияющие на периоперационную гипотермию 2.1 Возраст В результате процесса старения у пожилых людей истончается кожа и увеличивается отношение площади поверхности тела к массе тела, что облегчает отвод тепла в холодной хирургической среде. У пожилых людей происходит атрофия мышц, уменьшение их количества и снижение мышечного тонуса в состоянии покоя, что приводит к уменьшению миотонической теплопродукции. У пожилых людей способность к вазоконстрикции кожи снижается, при холодовой стимуляции порог вазоконстрикции ниже, чем у взрослых [1], а у самих пожилых людей способность к терморегуляции снижается, компенсаторные возможности ослабевают, они более восприимчивы к воздействиям окружающей среды 2.2 Температура в помещении Температура в помещении 32 ℃ или более 32 ℃, и более 3 ч операции под общим наркозом, от 75% до 85% температуры тела пациента может быть повышена до 38 ℃. При температуре в помещении ниже 21℃ и продолжительности операции более 2 ч гипотермия у всех пациентов может быть снижена до 34～36℃, причем степень снижения особенно очевидна у пожилых пациентов. 2.3 Режим анестезии и препараты для анестезии Как общая, так и интратекальная анестезия могут нарушать нормальную точную регуляцию температуры тела. Межпороговый диапазон температуры тела при общей анестезии может достигать 4°С, что в 20 раз превышает нормальное значение. Все общие анестетики вызывают дозозависимое снижение температуры тела, что, в свою очередь, запускает реакцию холодовой защиты, причем большинство из них, например изопротеренол, оказывают прямое сосудорасширяющее действие, тогда как мускариновые препараты парализуют скелетные мышцы, теряя термогенный эффект повышения мышечного тонуса и подавляя дрожание пациента. Поэтому у пациентов, находящихся под общей анестезией, практически всегда имеет место послеоперационная неглубокая гипотермия В условиях общей анестезии процесс снижения температуры тела можно разделить на три временные фазы, а именно: перераспределение — линейная фаза — фаза плато. Первая временная фаза наступает в течение 1 ч после введения анестезии, анестетики повреждают центральную терморегуляцию, тепло тела передается от центра к периферии, температура тела быстро снижается на 1℃～1,5℃; вторая временная фаза наступает через 2～3 ч после введения анестезии, тепло уходит в окружающую среду путем излучения и конвекции через кожу, и температура тела может снижаться медленно; третья временная фаза — температура тела снижается до определенного порога холодовой реакции. что вызывает терморегуляторную вазоконстрикцию, уменьшая тем самым теплопотери кожи и поддерживая постоянную температуру тела. Однако если в это время не предпринять никаких мер по теплоизоляции, потеря тепла продолжается, и температура тела может еще больше снизиться. Причины снижения температуры тела на ранних стадиях интратекальной анестезии те же, что и при общей анестезии, только в несколько меньшей степени и ограничиваются нижними конечностями. В отличие от общей анестезии, поскольку интратекальная анестезия блокирует центрально-опосредованную терморегуляторную вазоконстрикцию нижних конечностей с периферии, происходит линейное и непрерывное снижение температуры тела без периода плато. Кроме того, интратекальная анестезия блокирует афферентные нервы периферических терморецепторов, а местные анестетики расширяют периферические сосуды, что приводит к повышению температуры кожи, в результате чего гипоталамус ошибочно считает, что заблокированная область теплая и не вызывает холодовой реакции, и в этот момент порог может снизиться на 0,5℃. Общая анестезия в сочетании с интратекальной анестезией приводит к перераспределению гипотермии раньше, чем интратекальная анестезия и только общая анестезия, с более быстрым снижением температуры в линейной фазе, что повышает вероятность развития тяжелой гипотермии. 2.3 Интраоперационная операция Неправильная регулировка температуры и влажности вдыхаемого газа при механической вентиляции, обнажение больших участков кожи, протирание кожи пациента летучими дезинфицирующими средствами, такими как йод и спирт, длительное обнажение грудной и брюшной полостей, промывание полостей тела холодными жидкостями, внутривенное вливание большого количества ненагретых жидкостей и сохраненной крови могут привести к большой теплоотдаче. По имеющимся данным, введение 1 л кристаллоида комнатной температуры или 200 мл библиотечной крови температурой 4℃ может привести к снижению температуры тела на 0,25℃. 3, вред периоперационной гипотермии для организма Гипотермия может снизить скорость метаболизма в организме, ишемия и гипоксия тканей оказывают определенный защитный эффект, но в то же время вред для организма также многогранен. 3.1 Влияние на препараты для общей анестезии При инфузии изопротеренола с постоянной скоростью концентрация препарата в плазме крови гипотермичных пациентов была выше, чем у пациентов с нормальной температурой тела. При неглубокой гипотермии концентрация фентанила в крови увеличивается с понижением температуры тела; клиренс мидазолама уменьшается с понижением температуры тела; замедленное начало действия, большая продолжительность действия и возможное удлинение времени восстановления винкулобромина и атракуриума. При гипотермии увеличивается тканевая растворимость летучих анестетиков, а также удлиняется время выхода пациента из наркоза из-за необходимости выдыхать больше летучих анестетиков. 3.2 Индуцированные респираторные осложнения Гипотермия вызывает бронхоспазм и усиление бронхиальной секреции, тормозит медуллярный дыхательный центр и подавляет кашлевой рефлекс, ослабляет движение ресничек и защитный рефлекс дыхательных путей. Гипотермия приводит к гипоксии тканей из-за сдвига влево кривой диссоциации оксигемоглобина и снижения утилизации кислорода; тканевая гипоксия в сочетании с дисфункцией коагуляции может вызвать повреждение легких. У пожилых людей увеличивается жесткость грудной стенки, ослабевает сила дыхательных мышц, снижается резервная емкость легких, и периоперационная гипотермия с большей вероятностью может вызвать респираторные осложнения, такие как легочная инфекция, которая является одним из факторов высокого риска периоперационной смерти у пожилых людей. 3.3 Усиление побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы Zhang Zhixiong et al. обнаружили, что устойчивая концентрация холодового стресса в крови повышает симпатическую возбудимость, в то время как изменение вагальной возбудимости незначительно. Повышение симпатического тонуса увеличивает частоту сердечных сокращений, сократительную способность миокарда и сердечный выброс. В то же время повышение симпатического тонуса вызывает периферическую вазоконстрикцию, увеличение сопротивления кровообращения, ишемию миокарда и аритмию. Гипотермия повышает вязкость крови, что не только увеличивает сосудистое сопротивление, но и вызывает венозный застой, снижает доставку кислорода к местным тканям, что в дальнейшем приводит к тромбозу глубоких вен. Frank et al. в проспективном рандомизированном исследовании показали, что повышенный уровень норадреналина у пациентов с гипотермией увеличивает частоту неблагоприятных сердечных событий на 30%. Кроме того, гипотермия вызывает гипокалиемию, которая в определенной степени положительно коррелирует с гипокалиемией, а гипокалиемия может вызывать такие аритмии, как желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков. При умеренной гипотермии (от 28 до 32°С) у пациента замедляется сердечный ритм и возникает склонность к атриовентрикулярной блокаде. У пожилых людей часто сочетаются сердечно-сосудистые заболевания. В пожилом возрасте вследствие интерстициальной фиброплазии миокарда снижается податливость миокарда, ослабляется сократительная способность миокарда, снижается резервная функция сердца, усиливается старение вагального тонуса и уменьшается количество кардиостимуляторов, замедляется синусовый ритм сердца [15]. Поэтому пожилые люди более подвержены неблагоприятным сердечно-сосудистым событиям при периоперационной гипотермии. 3.4 Нарушения механизма свертывания крови По имеющимся данным, при измерении протромбинового времени при различных температурах снижение температуры на 3°С увеличивает протромбиновое время примерно на 10%. При низких температурах нарушается адгезия и агрегация тромбоцитов, снижается доступность фактора, активирующего тромбоциты. Cang Jing сообщил, что периоперационная гипотермия снижает количество тромбоцитов, активность тромбоцитов и активность факторов свертывания крови, что приводит к торможению функции свертывания крови и удлинению времени кровотечения. Таким образом, гипотермия увеличивает интраоперационную кровопотерю на 16%, а относительный риск кровопотери — на 22%. Некоторые ученые считают, что у пациентов с гипотермией возрастает потребность в переливании крови, однако есть и те, кто придерживается иного мнения. 3.5 Подавление иммунной функции, гипотермия снижает фагоцитоз и окислительный киллинг нейтрофилов, увеличивает скорость развития раневой инфекции. Гипотермия уменьшает отложение коллагена в ране, снижая заживляемость хирургического разреза и продлевая пребывание в стационаре. Flores сообщил, что частота раневой инфекции у периоперационных пациентов была в 6,3 раза выше, чем у нормотермических пациентов.3.6 Задержка пробуждения, Гипотермия, как было показано, увеличивает риск раневой инфекции. 3.6 Задержка пробуждения Гипотермия увеличивает продолжительность действия препаратов для анестезии и время восстановления. Существует корреляция между возрастом и временем пробуждения. Интраоперационная гипотермия продлевает пребывание пожилых людей в палате послеоперационного пробуждения. 3.7 Озноб Частота возникновения послеоперационного озноба составляет 40% из-за гипотермии, которая увеличивает потребление кислорода организмом, повышает дозу анальгетиков и увеличивает вероятность дегисценции раны. Пациенты вспоминают послеоперационный озноб более болезненно, чем боль в ране, и частота респираторных и сердечно-сосудистых нежелательных явлений у пожилых людей повышается. 3.8 Другая послеоперационная смертность пациентов с гипотермией выше, чем у пациентов с нормальной температурой тела, особенно у пациентов с тяжелой травмой. В условиях порочного круга гипотермии, ацидоза и нарушений коагуляции у пациентов с гипотермией заболеваемость и смертность значительно выше, чем у пациентов с нормальной температурой тела. 4, профилактика и борьба с периоперационной гипотермией Frank и другие исследования показывают, что стоимость профилактики периоперационной гипотермии составляет лишь около одного процента от стоимости лечения периоперационной гипотермии. Поэтому профилактика лучше, чем лечение. 4.1 Медицинские работники уделяют внимание периоперационной термоизоляции: (1) анестезиологи должны повышать осведомленность об опасности периоперационной гипотермии, а интраоперационная температура тела должна поддерживаться выше 36 ℃. Руководство ASA по периоперационной термоизоляции предлагает контролировать температуру тела у пациентов, находящихся под общей анестезией более 30 мин, и у пациентов с регионарным блоком со значительными изменениями ожидаемой температуры тела (например, при полостных операциях, длительных крупных операциях и т.д.). В настоящее время золотым стандартом измерения температуры тела считается температура крови, измеряемая датчиком на катетере легочной артерии. Кроме того, носоглотка, пищевод, прямая кишка и барабанная перепонка также являются местами для мониторинга температуры тела. Предоперационное согревание может в значительной степени предотвратить или уменьшить перераспределение тепла тела. Максимальное увеличение площади обогрева может снизить вероятность получения термической травмы. (2) Температура в операционной должна составлять 23℃～25℃, а относительная влажность воздуха — 60%～70%. При длительных операциях открытые участки кожи следует покрывать теплой марлей с физраствором. Жидкость для орошения полости тела должна быть подогрета. Предоперационное психологическое успокоение пациента может снизить снижение порога восприятия холодовых раздражителей, вызванное нервозностью пациента. (3) Помимо укрывания пациента по дороге в больницу и обратно, особое внимание следует уделять согреванию головы, шеи и ног. 4.3 Согревание поверхности тела: (1) пассивная изоляция Нехирургическая область покрытия может снизить теплопотери на 30%, эффект в основном пропорционален площади покрытия; (2) активное согревание Большинство пациентов нуждаются в активном согревании для поддержания тепла, и в настоящее время наиболее эффективным неинвазивным методом согревания является система отопления с принудительным воздушным потоком и электрическое термостойкое греющее одеяло. Пожилые люди имеют низкую чувствительность кожи и склонны к ожогам. При использовании электрического одеяла его следует накрывать одноразовой центральной простыней во избежание протекания и ожогов; при использовании аппарата для согревания одеял эффективнее согревать конечности, а не туловище. 4.4 Подогрев инфузионной жидкости Изотермическая жидкость с окружающей средой или замороженные препараты крови могут снизить температуру тела, рекомендуется предварительный подогрев до 37 ℃ перед инфузией, инфузия препаратов крови и жидкостей с использованием инфузионного термостата, но этого все равно недостаточно для повышения основной температуры, эффективным методом является повышение скорости метаболизма при внутривенном капельном введении аминокислот. 4.5 Согревание дыхательных путей Увлажняющие и согревающие фильтры могут уменьшить потери тепла в дыхательных путях, а также ослабить торможение движения ресничек дыхательных путей, но в основном они не помогают повысить основную температуру. 4.6 Послеоперационное сохранение тепла После операции необходимо своевременно менять влажную одежду, чтобы тело оставалось сухим, и укрываться хорошим одеялом. В зависимости от состояния пациента используются соответствующие методы согревания. Таким образом, у пожилых пациентов в связи с физиологическим спадом чаще снижается температура тела, а ряд осложнений, связанных с гипотермией, имеет более серьезные последствия для пожилых людей. Поэтому периоперационная теплоизоляция особенно важна для пожилых пациентов.