Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это состояние, при котором в глубоких венах нижних конечностей образуются аномальные сгустки крови, блокирующие возврат крови и вызывающие отек, боль и нарушение функции нижних конечностей. ТГВ и ПЭ вместе известны как венозная тромбоэмболия (ВТЭ), и если ТГВ не лечить эффективно в ранней острой стадии, тромб механизируется и часто оставляет венозную недостаточность, известную как посттромботический синдром (ПТС).
I. Интервенционное лечение тромбоза глубоких вен нижних конечностей
I. Патологическая типизация ТГВ
1. по локализации: (1) периферический тип: ТГВ ниже нижней поверхностной бедренной вены; (2) центральный тип: тромбоз подвздошно-бедренной вены; (3) смешанный тип: ТГВ всей нижней конечности.
По степени тяжести: (1) обычный тип ТГВ; (2) тяжелый ТГВ: 1 бедренный цианоз: тяжелый стаз в глубоких венах нижних конечностей; 2 бедренная лейкомаляция: со стойким спазмом артерий.
II. Клиническая стадия ТГВ
Клинически ТГВ делится на (1) острую фазу: в течение 14 дней после начала заболевания; (2) подострую фазу: 15-28 дней после начала заболевания; (3) хроническую фазу: 28 дней после начала заболевания; (4) послеострую фазу: появляются симптомы ПТС; (5) острый приступ в хронической или послеострой фазе: в хронической или послеострой фазе возникает новый приступ.
В настоящее время основными методами интервенционного лечения ТГВ являются: транскатетерный тромболизис, механическая тромбэктомия, баллонная ангиопластика (PTA) и установка стентов.
Интервенционное лечение ТГВ следует рассматривать с четырех сторон: безопасность, своевременность, комплексность и долгосрочность. (1) Безопасность: установка фильтра нижней полой вены перед вмешательством по поводу острого тромбоза длинного сегмента может эффективно предотвратить тромбоэмболию легочной артерии. Использование механического удаления тромба и/или транскатетерного фармакологического тромболизиса позволяет значительно снизить дозировку антикоагулянтов и тромболитических средств и уменьшить осложнения висцерального кровотечения. (2) Своевременность: После того как поставлен четкий диагноз острого ТГВ, интервенционное лечение должно быть проведено как можно скорее, чтобы сократить течение заболевания, увеличить частоту полной реканализации просвета, избежать или уменьшить спайки венозных клапанов, снизить частоту клапанной недостаточности и тромботических рецидивов, а также по возможности предотвратить переход заболевания в хроническую фазу и фазу последствий. (3) Комплексный: Для лечения ТГВ часто используется несколько интервенционных методов, таких как катетерная аспирация, механическая абляция и другие интервенционные методы удаления тромба поверх транскатетерного тромболизиса при остром тромбозе; при ТГВ с синдромом сдавления подвздошной вены или с окклюзией подвздошной вены для быстрого восстановления кровотока и повышения эффективности интервенционного лечения можно использовать комбинацию ПТА и установки стента. (4) Долгосрочная: После комплексного интервенционного лечения рекомендуется продолжать антикоагуляцию более 6 месяцев, а также регулярно наблюдать и проводить обследование для снижения частоты рецидивов ТГВ.
Показания и противопоказания
I. Транскатетерная тромболитическая терапия
1. Показания: (1) Острый ТГВ; (2) Подострый ТГВ; (3) Острый приступ ТГВ в хронической или послеострой фазе.
2. противопоказания: (1) кровоизлияние в мозг и/или хирургическое вмешательство в течение 3 месяцев, желудочно-кишечные и другие внутренние кровотечения и/или хирургическое вмешательство в течение 1 месяца; (2) более серьезная инфекция в пораженной конечности; (3) острый тромбоз подвздошно-бедренной вены или общей глубокой вены нижней конечности с большим количеством свободного тромба в просвете сосуда без установки фильтра нижней полой вены; (4) рефрактерная гипертензия (артериальное давление >180/110). мм рт. ст.); (5) с осторожностью выбирать у пациентов старше 75 лет.
II. Механическая тромбэктомия
Механическая тромбэктомия включает аспирацию с помощью катетера с большим просветом и удаление тромба с помощью устройства для абляции тромба.
Показания: (1) острый ТГВ; (2) подострый тромбоз подвздошно-бедренной вены.
2. Противопоказания: (1) хронический ТГВ; (2) пост-острый ТГВ; (3) ТГВ под коленом.
ПТА и стентирование
1. Показания: (1) тяжелая компрессия подвздошно-бедренной вены без острого тромбоза (синдром Кокетта или синдром Мэя-Тернера); (2) тяжелый стеноз и окклюзия подвздошной вены, оставшейся после катетерного тромболизиса и тромбэктомии; (3) тяжелый стеноз общей бедренной вены, когда морфология и кровоток бедренной вены в норме; (4) тяжелый стеноз короткого сегмента бедренной вены в хронической фазе (рекомендуется для простой PTA).
Противопоказания: (1) стеноз и окклюзия длинного сегмента бедренной вены; (2) неполная механизированная реканализация бедренной вены; (3) острый тромбоз длинного сегмента подвздошной вены без установки фильтра нижней полой вены.
Предоперационная подготовка
1. физикальное обследование: наблюдение, измерение и регистрация цвета кожи обеих нижних конечностей, промежности и паховой области, поверхностной венозной экспозиции и направления возврата крови, температуры кожи и окружности конечностей.
2. лабораторные тесты: анализ плазмы на D-димер; анализ коагуляции: протромбиновое время (PT) и международное нормализованное отношение (INR), фибриноген (FIB), активированное частичное тромбопластиновое время (APTT), тромбопластиновое время (TT).
3. Допплеровская ультрасонография обладает высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики ТГВ, а в сочетании с ультразвуковой визуализацией под давлением может использоваться в качестве скрининга и динамического мониторинга ТГВ.
4. Циспленическая венография: она по-прежнему является «золотым стандартом» диагностики ТГВ. Используя иглу для пункции через дорсальную или подкожную вену, можно повысить частоту выявления тромбоза подвздошной вены за счет увеличения скорости введения контраста.
5. КТА вен нижних конечностей: многорядная КТ-ангиография (МСКТА) может быть использована для оценки компрессии подвздошных вен при выявлении ТГВ.
6. МРА вен нижних конечностей: высокопольная МРА позволяет оценить время возникновения тромбоза (возраст эмбола), а также компрессию подвздошных вен.
Пункты 4-6 выше могут быть использованы в каждом конкретном случае.
7.Антикоагуляция: обычно используется низкомолекулярный гепарин и варфарин, или может применяться обычный гепарин и варфарин.
Этапы работы
I. Транскатетерная тромболитическая терапия
В качестве тромболитического агента обычно используется урокиназа, обычная доза составляет 200-1 млн ЕД/сут. Катетер обычно сохраняется не более 7 дней.
1.Катаральный тромболизис: (1) Пункция через пораженную N-образную вену в подвздошно-бедренную вену и удержание катетера для тромболизиса; (2) Пункция через пораженную бедренную вену в подвздошную вену и удержание катетера для тромболизиса.
2. ретроградный тромболизис: (1) канюляция через бедренную вену на здоровой стороне в подвздошно-бедренную вену на пораженной стороне и удержание катетера для проведения тромболизиса. (2) Проведите канюлю через внутреннюю яремную вену к подвздошной вене на стороне поражения и сохраните катетер для проведения тромболизиса.
(3) Трансартериальные канюли для параклинического тромболизиса: (1) Проведите канюлю через здоровую бедренную артерию к пораженной подвздошной артерии и сохраните катетер для проведения тромболизиса. (2) Тромболизис через бедренную артерию на пораженной стороне с трубкой в дистальной бедренной артерии на той же стороне.
При остром тромбозе, ограниченном средней или верхней бедренной веной, рекомендуется параллельный тромболизис через пункцию N вены; при остром тромбозе в глубоких венах всей нижней конечности рекомендуется ретроградный тромболизис или параллельный тромболизис через артериальную ретенционную трубку.
II. Механическая тромбэктомия
1.Транскатетерная аспирация: используйте ножны катетера 8-12 F и направляющую трубку, вставьте вдоль направляющей проволоки к тромбу и многократно аспирируйте с помощью шприца объемом 50 или 30 мл.
2. устройство для абляции тромба для удаления тромба: устанавливается ножны катетера 7-8 F, вставляется обычный контрастный катетер 4-5 F, вводится контраст, чтобы понять расположение и протяженность тромба, затем с помощью направляющей проволоки катетер проходит через тромб. Аблатор тромба медленно вводится через ножны катетера и продвигается к близлежащему тромбу под рентгеноскопическим наблюдением, после чего аблатор тромба активируется для удаления тромба.
ПТА и установка стента
1. ПТА: (1) При обструкции общей подвздошной вены и верхней наружной подвздошной вены рекомендуется пункция ипсилатеральной бедренной вены. (2) При обструкции нижней наружной подвздошной вены, общей бедренной вены и верхней бедренной вены рекомендуется пункция ипсилатеральной N-образной вены. (3) Для ангиопластики подвздошной вены рекомендуется использовать баллонный катетер диаметром 10-12 мм; для ангиопластики общей бедренной вены и бедренной вены рекомендуется использовать баллонный катетер диаметром 8-10 мм. (4) Рекомендуется наполнять баллон с помощью насоса под давлением и поддерживать его в течение 1-3 минут, пока баллон не получит свое название и не будет находиться под давлением.
2. Стентирование: (1) Стентирование подвздошно-бедренной вены рекомендуется после баллонной ангиопластики. (2) Саморасширяющиеся стенты диаметром 12-14 мм рекомендуются для стентирования общей подвздошной вены и верхней наружной подвздошной вены. (3) Стентирование нижней наружной подвздошной вены и общей бедренной вены рекомендуется проводить с помощью саморасширяющегося стента диаметром 10-12 мм.
Меры предосторожности
I. Транскатетерная тромболитическая терапия
1. Если тромб имеется в нижней бедренной вене и в Н вене, транскатетерный тромболизис обычно не рекомендуется, чтобы избежать усугубления тромба в Н вене из-за травмы, вызванной транскатетерной канюляцией. В этом случае предпочтительна ретроградная канюляция через бедренную вену на здоровой стороне или внутреннюю яремную вену в бедренную N вену пораженной конечности или внутривенный тромболизис через артериальную канюляцию.
2. при проведении артериальной канюляции для внутривенного тромболизиса при тромбозе глубоких вен всей нижней конечности положение кончика катетера должно определяться в зависимости от плоскости вовлечения тромба. В случае тромбоза как подвздошной вены, так и глубоких вен нижних конечностей, головка катетера может быть помещена в общую подвздошную артерию на пораженной стороне. Когда препарат проходит через внутреннюю подвздошную артерию и глубокую бедренную артерию, он может воздействовать на тромб во внутренней подвздошной вене, глубокой бедренной вене и ее ветвях для достижения лучшего терапевтического эффекта.
3. дозировка антикоагулянтов и тромболитических средств не должна быть слишком высокой, чтобы избежать или уменьшить осложнения кровотечения. Регулярное тестирование функции коагуляции поможет рационально подобрать дозировку лекарств. В некоторых случаях результаты коагуляционных тестов не соответствуют клиническим проявлениям пациента, у которого развилась гематурия или кровь в кале, но при этом коагуляционные тесты могут оставаться в пределах нормы. В этом случае дозировка антикоагуляционных и тромболитических препаратов должна быть своевременно скорректирована в соответствии с клинической ситуацией.
4.Транскатетерный тромболизис при тромбозе глубоких вен нижних конечностей является лишь одним из комплексных интервенционных методов лечения. Раннее сочетание механической тромбэктомии при остром тромбозе в подвздошной вене часто может значительно повысить эффективность и сократить течение заболевания.
Механическая тромбэктомия
1. Аспирация тромба: (1) Во время аспирации необходимо поддерживать постоянное отрицательное давление, чтобы минимизировать вероятность смещения тромба. (2) Кровопотеря часто вызвана аспирацией тромба и должна строго контролироваться и не должна превышать 200 мл каждый раз. (3) Когда аспирация тромба предлагается у пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей, рекомендуется предварительная установка фильтра нижней полой вены для предотвращения эмболии легочной артерии. (4) При остаточном стенозе просвета >30% после тромбэктомии, особенно в подвздошных венах, могут быть рассмотрены другие вмешательства в комбинации. (5) Аспирация тромба должна сочетаться с антикоагуляционной и тромболитической терапией для повышения эффективности и снижения частоты рецидивов тромбоза.
(2) Тромбоаблативная тромбэктомия: перед проведением тромбоаблативной тромбэктомии при тромбозе глубоких вен нижних конечностей при необходимости может быть установлен фильтр нижней полой вены для предотвращения летальной легочной эмболии.
ПТА и стентирование
1, ТГВ после катетерного тромболизиса, механической абляции тромба или баллонной ангиопластики, просвет открыт, стенка гладкая, плотность внутрипросветного контраста равномерная, и нет очевидного остаточного стеноза, стентирование не может быть выполнено.
Поверхностная бедренная вена имеет больше клапанов в среднем и нижнем сегментах и не должна стентироваться для предотвращения венозной недостаточности. Трансартикулярные стенты следует использовать с осторожностью.
3. диаметр стента должен быть на 1-2 мм больше диаметра соседней нормальной вены и достаточно длинным, чтобы полностью перекрыть стенотический сегмент. При поражении общей подвздошной вены проксимальный конец стента должен выходить примерно на 3 мм в нижнюю полую вену; по возможности следует использовать длинные стенты, чтобы уменьшить перекрытие длинных сегментов поражения.
4. во время установки стента следует поддерживать адекватную гепаринизацию.
Послеоперационное ведение
1. во время интервенционной тромболитической терапии и после интервенционной тромбэктомии, ПТА и установки стента пораженная конечность должна быть приподнята горизонтально на 30 см или 20° для облегчения возврата крови к пораженной конечности и уменьшения отека.
2. через 2-3 дня после внутривенного или внутриартериального тромболизиса с использованием удерживающего катетера у пациентов может развиться легкая лихорадка. Лихорадка может быть вызвана растворением тромба или самого катетера, или тем и другим вместе.
3. проверьте наличие и лечите другие состояния, которые могут вызвать гиперкоагуляцию, например, некоторые злокачественные опухоли, заболевания соединительной ткани и синдром антифосфолипидного тромбоза, а также легкую эмболию.
4. принимать пероральные антикоагулянты в течение как минимум 6 месяцев после стентирования илеофеморальной вены. При обнаружении рестеноза или окклюзии стента и развитии у пациента таких симптомов, как отеки нижних конечностей, рекомендуется оперативное повторное стентирование.
Контроль осложнений
1. кровотечение и гемолиз: во время антикоагуляции и тромболизиса следует внимательно следить за признаками подкожного, слизистого и висцерального кровотечения. Если у пациентов появляются неврологические симптомы, в первую очередь следует рассмотреть кровоизлияние в мозг, немедленно прекратить прием антикоагулянтов и тромболитических препаратов, а для уточнения диагноза рекомендуется провести срочное КТ головы. При наличии кровотечения может быть добавлено лечение гемостатическими препаратами. В случае сильного кровотечения возможно проведение пункции и дренирования или хирургической декомпрессии и удаления гематомы.
2. повреждение сосудистой стенки: катетеры, направляющие проволоки, устройства для удаления тромбов и баллоны могут вызвать повреждение стенки сосуда. Если при визуализации обнаруживается задержка или диффузия контраста в интерстициальном пространстве, можно определить повреждение или разрыв стенки сосуда. Когда катетерные направляющие используются для зондирования через узкие или окклюзированные вены, рекомендуется по возможности использовать более мягкую, ультрагладкую направляющую. После прохождения обычного катетера через длинный сегмент окклюзии рекомендуется заменить его на тромболитический катетер для визуализации, чтобы подтвердить, что катетер находится в истинном просвете для обеспечения безопасности. При обнаружении повреждения стенки сосуда можно применить местное давление на область нижней конечности для остановки кровотечения, а также временную баллонную окклюзию подвздошной вены, при необходимости можно рассмотреть вопрос об имплантации многослойного стента.
3. Остаточный тромб и рецидив тромба: Тромболитическая терапия и транскатетерная тромбэктомия часто не позволяют полностью удалить внутривенный тромб. Рецидив тромбоза часто связан с гиперкоагуляцией крови, вызванной основным поражением, неполным лечением и повреждением венозной выстилки во время лечения. После вмешательства рекомендуется подкожное введение низкомолекулярного гепарина; в дальнейшем следует поддерживать прием пероральных антикоагулянтов в течение более шести месяцев и оперативно корректировать дозу антикоагулянтов под контролем функции свертывания крови.
4. ПЭ: ПЭ следует рассматривать, если у пациента развивается одышка, цианоз, стеснение в груди, кашель и кровохарканье, шок и снижение насыщения кислородом во время фармакологического тромболизиса, тромбэктомии или ПТА и т.д. Перед вмешательством, при наличии свежего или флотирующего тромба в нижней полой вене или подвздошной вене, эффективным методом профилактики ПЭ является установка фильтра нижней полой вены для блокирования смещенного тромба. При отсутствии фильтра рекомендуется простая антикоагуляция без тромболизиса, удаления тромба или ПТА, а в случае ПЭ в каждом конкретном случае может быть выбрана комплексная интервенционная терапия.
5. обструкция сосудов и рестеноз после ПТА и стентирования: если отек и боль в нижних конечностях не уменьшаются или симптомы повторяются или ухудшаются после ПТА и стентирования, следует подумать об остром тромбозе. После ПТА и установки стента рекомендуется длительная пероральная антикоагуляция для снижения частоты и степени рестеноза.
Клиническое применение установки и удаления фильтра нижней полой вены
Фильтр нижней полой вены (IVCF) — это устройство, предназначенное для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии вследствие смещения эмболов в системе нижней полой вены.
Клиническими проявлениями тромбоэмболии легочной артерии являются внезапно возникающие боли в груди, стеснение в груди, одышка и цианоз, а в тяжелых случаях — шок, при котором смертность достигает 30%. Острая массивная тромбоэмболия легочной артерии является распространенной причиной внезапной смерти пациентов. В США ежегодная заболеваемость тромбоэмболией легочной артерии составляет 600 000 случаев/год, а смертность — от 25% до 30% (150 000 — 200 000). В Китае в связи с быстрым ростом тромботических и сердечно-сосудистых заболеваний растет и заболеваемость тромбоэмболией легочной артерии. Данные 900 последовательных вскрытий в больнице Фу Вай подтверждают, что тромбоэмболия легочного сегмента составляет 11% сердечно-сосудистых заболеваний.
От 75 до 90% эмболов при тромбоэмболии легочной артерии происходят из тромбов в глубоких венах нижних конечностей и тазового сплетения. Ранее для предотвращения или снижения частоты тромбоэмболии легочной артерии обычно использовали перевязку нижней полой вены или вплетение фильтрующей сетки со швами в нижнюю полую вену для блокирования тромбов, вытесненных из системы нижней полой вены. Первоначально фильтры, используемые в клинической практике, должны были вводиться через венозный разрез. За 40 лет непрерывного совершенствования разнообразие фильтров увеличилось, а их эффективность повысилась, что значительно снизило частоту возникновения эмболии легочной артерии. С другой стороны, такие осложнения, как обструкция нижней полой вены из-за длительной установки фильтров, стали предметом клинической озабоченности. В настоящее время фильтры можно разделить на три категории: временные, постоянные и съемные (также известные как временные и постоянные фильтры).
Показания и противопоказания к установке фильтра нижней полой вены
I. Показания к установке фильтра нижней полой вены
(i) Абсолютные показания.
1. Пациенты, у которых была тромбоэмболия легочной артерии или тромбоз нижней полой вены или илеофеморальной N вены, имеют одно из следующих состояний: (1) противопоказания к антикоагуляции; (2) осложнения, такие как кровотечение во время антикоагуляции; (3) рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии, несмотря на адекватную антикоагуляцию, и различные причины невозможности достижения адекватной антикоагуляции.
2, Тромбоэмболия легочной артерии с сопутствующим тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
3, свободный тромб или массивный тромб в подвздошной или бедренной венах или нижней полой вене.
4, Диагностика склонной к эмболии и рецидивирующей эмболии легочной артерии.
5. Острый тромбоз глубоких вен нижних конечностей, желающие пройти транскатетерный тромболизис и удаление тромба.
(ii) Относительные показания
В основном для профилактической установки фильтра, который следует выбирать с осторожностью.
1. Тяжелая травма с тромбозом глубоких вен нижних конечностей или с риском его возникновения, включая: (1) закрытую черепно-мозговую травму; (2) травму спинного мозга; (3) множественные переломы длинных костей или переломы таза нижних конечностей и т.д.
2, Критический сердечно-легочный резерв с тромбозом глубоких вен нижних конечностей.
3, Хроническая легочная гипертензия с гиперкоагуляционным состоянием.
4, Пациенты с высокими факторами риска, такие как пациенты с длительным торможением конечностей и пациенты интенсивной терапии.
5. пожилые люди, прикованные к постели, с повышенной свертываемостью крови.
II. Противопоказания к установке фильтра нижней полой вены
1. абсолютные противопоказания: хронический тромбоз нижней полой вены, тяжелый стеноз нижней полой вены.
2. относительные противопоказания: (1) тяжелая массивная эмболия легочной артерии, в критическом состоянии, с угрожающими жизни состояниями; (2) бактериемия или токсемия; (3) несовершеннолетние; (4) диаметр нижней полой вены превышает или равен максимальному диаметру запасного фильтра.
III. Показания к удалению фильтра нижней полой вены
1. временные фильтры или съемные фильтры.
2. фильтр не находился на месте более указанного в инструкции срока.
3. отсутствие свободно плавающего тромба и свежего тромба в N, бедренной и подвздошной венах и нижней полой вене подтверждается визуализацией или исчезновение тромба в этих сосудах после лечения.
4. пациенты, которым после профилактической установки фильтра больше не требуется защита фильтра после других видов лечения.
IV. Противопоказания к удалению фильтра нижней полой вены
1.После установки постоянного фильтра.
2. съемные фильтры находились на месте дольше срока, указанного в инструкции.
3. наличие свободно плавающего тромба или более свежего тромба в N, бедренной и подвздошной венах и нижней полой вене подтверждается визуализацией.
4, Пациенты с существующей легочной эмболией или с высоким риском легочной эмболии (например, склонные к эмболии).
Предоперационная подготовка
1. ультразвуковое исследование и/или ангиография пораженной конечности: для понимания масштаба, степени и характера ТГВ. Расширенная КТ и КТА при необходимости для уточнения эмболии легочной артерии.
2. функция коагуляции и измерение функции печени и почек.
3.Подписание формы информированного согласия: Ознакомьте пациента и членов его семьи с показаниями к установке или удалению фильтра, процедурой операции, осложнениями и их лечением и подпишите форму информированного согласия на проведение процедуры.
4. подготовьте оборудование и препараты, необходимые для проведения процедуры: подготовьте фильтр нижней полой вены и устройство доставки или интервенционное оборудование, необходимое для удаления фильтра. 1-2 инъекции гепарина натрия (12500 ЕД/ст.), 50-100 мл контраста, тромболитические средства, такие как урокиназа 200-1 млн ЕД, и различные препараты для оказания неотложной помощи. Подготовьте и настройте кардиомонитор, кислород и отсасывающее устройство для подстраховки.
Процедура
Перед установкой и удалением фильтра нижней полой вены необходимо подробно ознакомиться с инструкцией к изделию, поскольку она отличается у разных производителей и разных изделий.
I. Используемые в настоящее время фильтры нижней полой вены
1. временный фильтр нижней полой вены: обычно устанавливается через правую внутреннюю яремную вену, фильтр соединен с индексируемой трубкой, верхний конец которой соединен с якорным кабелем оливковой формы, заглубленным под кожу. Когда необходимо удалить фильтр, под местной анестезией делается небольшой разрез для отсоединения якорного шнура, и якорный шнур, индексируемая трубка и фильтр извлекаются вместе.
2. постоянные фильтры нижней полой вены: (1) SNF: может быть установлен через бедренные, внутренние яремные, подключичные или передние локтевые вены с обеих сторон; (2) TEF: может быть установлен через бедренные, внутренние яремные или передние локтевые вены с обеих сторон. (3) ЛП-ВТФ: может быть установлена через обе бедренные вены, или через правую внутреннюю яремную вену, или через обе подключичные вены.
3. Съемные фильтры нижней полой вены: эти фильтры могут быть удалены в течение определенного периода времени после установки, или их можно оставить на месте, чтобы они стали постоянными фильтрами. (1) GTF: может вводиться через обе бедренные вены или внутреннюю яремную вену. Как временный фильтр, он может быть удален через внутреннюю яремную вену в течение 12 дней после установки с помощью специального устройства для извлечения. (2) ОЭФ: ОЭФ вводится так же, как и ТЭФ, и может быть удален в течение 12 дней после введения через бедренную вену с одной стороны с помощью гусиной шеи или других коллатералей в сочетании с интродьюсером. (3) Съемный фильтр нижней полой вены ZQL: этот фильтр может быть установлен через правую внутреннюю яремную вену или обе бедренные вены, метод установки аналогичен установке двухсекционного Z-образного стента, и может быть удален через правую внутреннюю яремную вену в течение 2 недель после установки, а метод удаления такой же, как у GTF.(4) Съемный фильтр Aegisy: этот фильтр может быть установлен через обе бедренные вены, и может быть удален через бедренную вену в течение 2 недель после установки, а метод удаления такой же, как у OEF.
2. шаги по установке фильтра нижней полой вены
1.Выбор пути доступа: фильтр нижней полой вены обычно устанавливается через бедренную вену на здоровой стороне, но при тромбозе обеих подвздошных вен или нижней полой вены он может быть установлен через внутреннюю яремную вену или переднюю локтевую вену с одной стороны.
2. ангиография нижней полой вены: все фильтры нижней полой вены должны сопровождаться ангиографией нижней полой вены, чтобы понять морфологию нижней полой вены, например, ее диаметр, наличие извилистости сосуда, внутрипросветного тромбоза, анатомических вариаций (дублированная нижняя полая вена, левая нижняя полая вена и т.д.).
3. определите положение двусторонних отверстий почечных вен: фильтр обычно устанавливается в нижней полой вене ниже нижнего края отверстия почечной вены, но если на момент визуализации в нижней полой вене на уровне почечной вены или на 4 см ниже нее имеется тромб, фильтр следует установить выше уровня почечной вены.
4. Выбор фильтра: Выбор фильтра должен основываться на возрасте пациента, длительности заболевания, морфологии и диаметре нижней полой вены, размере тромба и степени свободы. Временные или съемные фильтры рекомендуются молодым пациентам и при свежих или коротких тромбах; съемные или постоянные фильтры рекомендуются при тромбах длиной более 20 см или при полных тромбах глубоких вен нижних конечностей.
5. Операция установки: Сначала установите оболочку для доставки фильтра, затем медленно введите фильтр через оболочку. После многократной проверки положения почечной вены под рентгеновской рентгеноскопией, медленно выведите оболочку для доставки, пока фильтр не откроется и не выйдет.
6. ангиографический обзор нижней полой вены: После установки фильтра проводится ангиографический обзор для наблюдения за формой фильтра, наличием наклона и углом наклона, а также расстоянием между вершиной фильтра и почечной веной. Для съемных фильтров необходимо тщательно следить и анализировать расстояние между крючком для удаления фильтра и стенкой нижней полой вены, если расстояние составляет >5 мм, это идеальный показатель и свидетельствует о высоком проценте успешного удаления.
Этапы удаления фильтра нижней полой вены
1. определите маршрут удаления фильтра: съемный фильтр должен быть удален через бедренную вену или внутреннюю яремную вену в зависимости от положения крючка для удаления фильтра.
2. Визуализация нижней полой вены: УЗИ или визуализация вен нижних конечностей и нижней полой вены должны быть выполнены до удаления временных или съемных фильтров для оценки риска удаления фильтра. Если в венах нижних конечностей и/или нижней полой вене остается большое количество свободного тромба, для временных фильтров продолжительность установки фильтра может быть увеличена или рассмотрена возможность замены на съемный или постоянный фильтр; для съемных фильтров можно отказаться от удаления, чтобы сделать их постоянными.
3. Извлечение фильтра: Для временных фильтров удерживающая трубка, соединенная с фильтром, может быть извлечена из корпуса напрямую. Для съемных фильтров они должны извлекаться с помощью специальной оболочки для извлечения, направляющей трубки, ловушки «гусиная шея» или ловушки «трилистник».
4.Проверка фильтра: обратите внимание, цел ли фильтр, не сломан ли он; количество и характер тромба в фильтре, при необходимости возьмите образец для патологического исследования.
5. Просмотр ангиографии нижней полой вены: после удаления фильтра просмотрите ангиографию, чтобы проверить, гладкая ли стенка нижней полой вены, гладкий ли кровоток в нижней полой вене, удерживается ли контрастное вещество, и оценить, нет ли повреждений стенки нижней полой вены.
Предостережения
1. При выборе фильтра старайтесь выбрать временный или съемный фильтр, чтобы снизить вероятность обструкции нижней полой вены из-за длительного размещения фильтра.
2.Если перед удалением съемного фильтра проводится УЗИ или визуализация, от плана удаления фильтра следует отказаться, если в нижней полой вене все еще имеется большое количество свежего тромба, чтобы избежать фатальной легочной эмболии во время процедуры удаления фильтра.
3. если съемный фильтр находился на месте дольше положенного срока, его не следует удалять, чтобы избежать трудностей при удалении, отрыва нового эндотелия, покрывающего фильтр, и повреждения облитерации нижней полой вены.
4. Если крючок съемного фильтра впивается в эндотелий нижней полой вены, удалить фильтр очень сложно. Особенно важна предоперационная оценка изображений, и при необходимости может быть использована многоугольная ангиография нижней полой вены.
5. ни в коем случае не извлекайте фильтр насильно, чтобы избежать разрыва стенки нижней полой вены, приводящего к кровотечению.
Послеоперационное ведение
1. после установки фильтра нижней полой вены рекомендуется комплексное лечение, включающее антикоагуляцию, тромболизис и механическое удаление тромба. Это может сократить течение заболевания и повысить процент успешного лечения, с одной стороны, и предотвратить или уменьшить возникновение обструкции нижней полой вены, с другой.
Для пациентов с эмболией легочной артерии активное лечение эмболии легочной артерии должно проводиться после установки фильтра нижней полой вены, чтобы открыть легочную артерию, облегчить симптомы пациента и предотвратить возникновение легочной гипертензии и легочного порока сердца.
3. пациентам с постоянным фильтром (включая не удаленные съемные фильтры), если нет противопоказаний к антикоагуляции, рекомендуется длительная пероральная антикоагуляция, такая как таблетки варфарина натрия, с регулярным контролем коагуляции и корректировкой дозы варфарина для поддержания значений INR между 2,0 и 3,0.
4. Последующее посещение должно быть однократным через 1, 3 и 6 месяцев после установки фильтра с проведением рентгенографии брюшной полости и ангиограммы цис-венной вены и/или ультразвукового исследования через 6 месяцев после установки фильтра и далее один раз в год. Основными наблюдениями при повторном посещении являются форма и положение фильтра и кровоток в нижней полой вене.
Осложнения и их лечение
I. Обструкция нижней полой вены
Это часто происходит при смещении большого количества тромба в фильтр, а также может быть вызвано вызванным фильтром тромбозом нижней полой вены и обструкцией потока нижней полой вены с клиническим проявлением синдрома обструкции нижней полой вены. У пациентов с гиперкоагуляционными состояниями после установки фильтра требуется интенсивная антикоагуляция. Лечение симптоматической обструкции нижней полой вены такое же, как и при вмешательстве по поводу тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
Рецидивирующая эмболия легочной артерии
Рецидив легочной эмболии может произойти в любое время после установки фильтра, чаще всего в результате сохраняющейся гиперкоагуляции, смещения тромба с верхней части фильтра и снижения фильтрации из-за деформации или наклона фильтра. Соблюдение антикоагуляции может предотвратить или снизить вероятность повторной тромбоэмболии легочной артерии. Лечение рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии такое же, как и при тромбоэмболии легочной артерии.
III. Смещение фильтра
В большинстве случаев смещение фильтра вниз не является клинически значимым. Иногда фильтр, смещенный в подвздошную вену или неправильно установленный в подвздошной вене, может вызвать обструкцию подвздошной вены. Когда фильтр смещается в правое сердце, он может вызвать тяжелую аритмию. Знакомство со свойствами различных фильтров и максимальным диаметром применяемой полой вены может помочь снизить частоту смещения фильтра. Если смещенный фильтр вызывает клинические симптомы, его можно удалить или переставить с помощью интервенционных методов или, если это не удается, удалить хирургическим путем.
Разрыв фильтра
Поломки фильтров случаются редко. Если сломанный фильтр не вызывает смещения или блуждания компонента, фильтр находится в стабильном положении и не возникает других осложнений, таких как пункция сосуда, фильтр можно тщательно и регулярно наблюдать при условии стандартной антикоагуляции; в противном случае фильтр должен быть удален с помощью интервенционных или хирургических процедур.
V. Проникновение фильтрующей ножки в стенку сосуда
Это состояние часто связано с пульсацией брюшной аорты. Хроническая перфорация стенки нижней полой вены обычно не вызывает кровотечения и часто не требует лечения; в случаях забрюшинного кровотечения показано консервативное или хирургическое лечение в зависимости от степени кровотечения; в случаях перфорации брюшной аорты и повреждения стенки кишечника обычно требуется хирургическое лечение.
Оценка результатов
Эффективность установки фильтра нижней полой вены оценивается по частоте возникновения эмболии легочной артерии. Частота тромбоэмболии легочной артерии после установки фильтра нижней полой вены обычно составляет около 2-5, поскольку большинство тромбоэмболий легочной артерии после установки фильтра протекают бессимптомно и трудно диагностируются. Поэтому частота возникновения тромбоэмболии легочной артерии после установки фильтра на самом деле выше этого значения.
Комбинированное лечение установки, извлечения фильтра нижней полой вены и тромбоза глубоких вен было проведено в 85 случаях в нашей больнице и было успешным в 85 случаях, ни у одного пациента не возникло острой тромбоэмболии легочной артерии. Установка фильтра нижней полой вены является минимально инвазивной, имеет низкий хирургический риск и хорошо переносится пациентами. Отек пораженной конечности может быстро исчезнуть после операции с применением внутривенного тромболизиса у пациентов с острым тромбозом.
В настоящее время в некоторых больницах провинции проводятся операции по установке фильтра нижней полой вены, но почти ни одна из них не может извлечь фильтр. Фильтр был извлечен, когда пришло время. Для быстрого восстановления кровотока и извлечения фильтра в нужный момент была использована комбинация ПТА и стентирования. Хорошие результаты были достигнуты у 85 пациентов.
Резюме
Хотя показания к установке фильтра нижней полой вены все еще обсуждаются, хорошо известно, что фильтры могут снизить частоту тромбоэмболии легочной артерии. По возможности рекомендуется использовать временные и съемные фильтры, чтобы уменьшить осложнения, связанные с длительной установкой фильтра. Использование фильтров должно выбираться соответствующим образом для каждой ситуации и цели.