Синдром тазового стаза (СТС), также известный как венозная недостаточность яичников или венозный синдром яичников, представляет собой специфический синдром, при котором основным клиническим проявлением является хроническая тазовая боль ХТЗ, обусловленная хроническим стазом в венах таза. Однако из-за разнообразия и неспецифичности клинических симптомов ПХЭС и отсутствия объективных скрининговых показателей большинство случаев ХПН, обусловленных ПХЭС, до настоящего времени не были правильно диагностированы.
Этиология PCS.
1. анатомические и физиологические факторы.
Тазовая венозная рефлюксная система имеет множество транспортных ветвей. Яичниковые вены соединены широкой связкой с фаллопиевыми трубами и венами матки, а также с венами прямой кишки и мочевого пузыря. Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену под прямым углом и имеет 15% частоту дефектов венозного клапана, что намного выше, чем 6% с правой стороны, поэтому левая яичниковая вена склонна к рефлюксу. Визуализация и вскрытие показали, что средний диаметр яичниковой вены составлял 2,6-3,6 мм.
Хотя бессимптомный венозный рефлюкс яичников и тазовый стаз могут встречаться у женщин детородного возраста, вероятность развития ПКС достигает 60% по сравнению с женщинами без рефлюкса. Связь венозного рефлюкса яичников с ПКС подтверждается тем, что у 77% этих женщин после перевязки яичниковых вен наступило улучшение.
Ретроперитонеальная венозная вариация может быть еще одной причиной PCS. В норме левая яичниковая вена возвращается в нижнюю полую вену через почечную вену под давлением 0-1 мм рт.ст., тогда как в случаях гипертензии левой почечной вены — до 4 мм рт.ст. Наиболее распространенным вариантом является синдром Щелкунчика, при котором у 20% пациентов с рефлюксом яичниковой вены наблюдается подобный анатомический вариант, с ранней гипертензией левой почечной вены, но нормальной функцией клапана яичниковой вены, и поздней клапанной недостаточностью, приводящей к ПКС.
Затем следует вариант левой почечной вены, особенно у женщин с пост-аортальными почечными венами, у которых значительно чаще развивается регургитация яичниковых вен. Где диаметр левой почечной вены положительно коррелировал с частотой варикозного расширения вен левого яичника, а также с частотой венозной регургитации левого яичника. Кроме того, венозная гипертензия сперматозоидов, такая как портальная гипертензия и синдром приобретенной нижней полой вены, также может привести к ПКС.
Аномальное положение матки, такое как задний наклон и заднее искривление, может привести к перекосу вен и застою кровотока и рефлюксу; тяжелые роды и длительное стояние могут привести к плохому венозному рефлюксу в тазовой области, тем самым усугубляя варикозное расширение вен яичников; хирургические операции в области малого таза, такие как перевязка труб, которые повреждают связанные сосуды и влияют на маточно-яичниковый венозный рефлюкс, могут привести к образованию гематом и ПКС.
2. эндокринные и другие факторы.
PCS встречается только у женщин детородного возраста, и подавление функции яичников может улучшить симптомы, что позволяет предположить, что заболевание связано с уровнем гормонов. Поскольку не было обнаружено разницы в уровне половых гормонов в периферической крови пациенток с ПХЭС и нормальных женщин, считается, что это может быть связано с нарушением местного уровня гормонов яичников. Гормоны яичников подавляют периферическую вазоконстрикцию против венозного давления и, у нормальных женщин, снижают повышенное венозное давление путем уменьшения периферического кровотока во время фолликулярной фазы; во время лютеиновой фазы эта стрессовая реакция непостоянна, и повышенный кровоток часто наблюдается при допплеровском ультразвуковом исследовании.
Эта переменная реакция также наблюдается в фолликулярной фазе у пациенток с ПЦС, что приводит к аномальной дилатации тазовых вен и снижению скорости контурирования кровотока. Секреция хемокинов застойными клетками крови в расширенных венах приводит к повышению регуляции молекул адгезии на границе микроциркуляции, активации нейтрофилов, что приводит к повышению посткапиллярного венозного давления, локальной тканевой гипоксии и накоплению метаболитов, таких как молочная кислота, что приводит к ацидозу, еще больше усугубляя порочный круг венозной дилатации.
Некоторые пациенты с PCS имеют семейную предрасположенность, и большинство из них особенно чувствительны к стрессу окружающей среды. Тазовые органы состоят из богато разделенной гладкой мускулатуры и большого количества кровеносных сосудов, и венозный кровоток в тазу может быстро меняться в ответ на изменение давления, в то время как в тазовом сплетении отсутствуют поддерживающие структуры, что приводит к застою и стазу. Хотя по психоэмоциональным показателям у пациентов с ХПН вследствие ПКС отмечаются тревога и депрессия, психотерапия не уменьшает диаметр расширенных вен и не улучшает симптомы. Поэтому в настоящее время считается, что PCS не является психогенным и что клинические симптомы, связанные с ним, являются последующей реакцией на CPP из-за PCS.
Диагноз PCS
I. Клиническая картина.
Относительно характерными симптомами являются «три боли, две больше и одна меньше», а именно: боль внизу живота, боль в пояснице и боль при глубоком половом акте; большой объем менструации и вагинальные выделения; и мало положительных признаков. Боль в животе и боль в пояснице чаще всего наблюдаются у молодых менструирующих женщин. Боль в нижней части живота различна по интенсивности и продолжительности, иногда распространяется на бедра и ягодицы или проявляется как постсакральная боль, усиливается при увеличении застоя в венах таза перед или во время менструации, усталости и вертикальном положении, облегчается в положении лежа и при поднятии бедер. Боль может быть острой или проявляться в виде хронической тупой боли, чаще всего сопровождающейся ощущением тяжести в обеих нижних конечностях, и может возникать как внезапная триггерная боль в результате изменения позы, например, при наклоне.
Из-за повышенной зажатости таза во время полового акта 71% пациенток с ПКС страдают от различной степени болезненности полового акта и 65% — от посткоитальных болей. 66% страдают от различной степени дисменореи, которая может сопровождаться усилением менструаций и выделений из влагалища. 24-45% пациенток страдают от раздражения мочевого пузыря и функциональных желудочно-кишечных симптомов. Венозный стаз приводит к высвобождению из эндотелия и гладкой мускулатуры сосудорасширяющих веществ, таких как вещество Р и нейрокинин А и В, поэтому у пациентов этой группы, как правило, наблюдаются симптомы вегетативной дисфункции, такие как тревога и депрессия. Гинекологический осмотр может выявить варикозное расширение вен вульвы, бедер и ягодиц у некоторых пациенток; шейка матки может быть болезненной и окрашенной; матка подвижная, преимущественно заднебоковая и мягкая; болезненность яичников имеет чувствительность 94% и специфичность 77% для диагностики ПХС.
II. Дополнительные обследования.
1. неинвазивные обследования.
(1) Трансабдоминальная или трансвагинальная цветная допплеровская ультрасонография: характеризуется: окружными или линейными расширенными венами таза диаметром более 5 мм; множественными расширенными венозными эхо-сигналами вокруг яичников и матки на допплеровском ультразвуковом исследовании; медленным кровотоком (3 см/с) или с терминальной регургитацией; расширенными венами миометрия, соединяющими двусторонние варикозные вены таза. Улучшение степени варикозного расширения вен и переменного двойного пика потока, а также увеличение матки, утолщение эндометрия и поликистозные изменения яичников можно наблюдать на допплеровском УЗИ по методу Вальсальвы.
(2) КТ или МРТ: КТ и МРТ показывают извилистость вен малого таза с расширенными и деформированными трубчатыми сосудистыми структурами вокруг яичников, матки, широкой связки и паравагины. Одновременная визуализация яичниковых и почечных вен может свидетельствовать о почечном венозном рефлюксе. В последние годы МРТ-венография стала предпочтительным неинвазивным тестом для ПКС, поскольку она позволяет визуализировать сосуды в одно и то же время с использованием методов трехмерной визуализации, в то время как КТ должна сканировать верхние и нижние слои отдельно в разное время. Однако все эти обследования требуют положения лежа, что оставляет извилистые вены таза в положении относительного облегчения и, следовательно, маскирует легкий варикоз. Сообщается, что чувствительность МРТ, КТ и УЗИ при PCS составляет 58,6%, 12,5% и 20% соответственно.
2. инвазивные обследования: в основном это венография и лапароскопия через вульварную, маточную или бедренную венепункцию.
(1) Венография: система оценки состояния вен малого таза для ПЦС следующая: диаметр яичниковой вены 1-4, 5-8, >8 мм, время пребывания контраста 0, 20, 40 с соответственно, стаз тазовой вены и/или ипсилатеральной или контралатеральной внутренней подвздошной вены легкий, умеренный или тяжелый стаз оценивается 1-3 соответственно, при оценке ≥5 баллов диагностируется ПЦС. положительная прогностическая ценность достигает 83,3%. Тазовая венография в вертикальном или косом положении или селективная венография яичников в настоящее время считается «золотым стандартом» диагностики ПЦС. Поэтому, даже если несколько тестов отрицательны, для подтверждения диагноза следует провести венограмму малого таза, если клиническая картина благоприятна. Также можно определить наличие или отсутствие рефлюкса, визуализацию контралатеральных вен и венозную дилатацию в паху, вульве, прямой кишке и нижних конечностях.
(2) Лапароскопия: чувствительность лапароскопии для диагностики ПХС составляет 40%, при этом вены таза выглядят извилистыми, утолщенными или в виде скоплений. В литературе сообщалось, что положительный результат лапароскопической диагностики ПКС может быть улучшен путем снижения внутрибрюшного давления и использования положения Тренделенбурга.
Дифференциальная диагностика PCS
ПКС необходимо дифференцировать от хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза и синдрома поликистозных яичников.
PCS не имеет воспалительных признаков и анамнеза острых приступов хронического воспалительного заболевания органов малого таза, вторичной, прогрессирующей дисменореи, маленькой матки, тонкого эндометрия, аномальных менструаций, аменореи, гирсутизма и других эндокринных отклонений, и в целом не влияет на зачатие. Помимо более специфической болезненности в области яичников, при гинекологическом осмотре отсутствуют узлы и другие положительные признаки болезненности тазового дна, противовоспалительное лечение неэффективно и может сопровождаться варикозным расширением вен в других областях.
Хотя у 50% пациенток с ПКС может наблюдаться поликистоз яичников, поликистоз яичников при ПКОС отличается тем, что в основном это крупные фолликулы в скоплениях по 3-5 штук, центрально расположенные в рыхлой и отечной строме, причем фолликулы значительно больше в диаметре, чем у пациенток с ПКОС. Его также необходимо дифференцировать от рыхлых тазовых спаек, атипичной дисменореи, неврозов, урологических заболеваний и желудочно-кишечных расстройств.
Лечение ПКС
(i) Общее лечение Улучшение состояния кровотока в тазовой области путем отдыха и корректировки осанки. Физические упражнения для улучшения извитости вен путем повышения тонуса мышц таза и коррекции положения матки, дополненные психологической терапией.
(ii) Фармакологическое лечение
Медикаментозное лечение дает кратковременное облегчение и не может вылечить болезнь, а рецидив может возникнуть после прекращения приема препарата или в процессе его приема.
1. Препараты, подавляющие функцию яичников.
(1) Прогестерон: Прогестерон может подавлять функцию яичников и повышать тонус сосудов, с быстрым началом действия. Однако продолжительность поддерживающего лечения невелика, и рецидив может возникнуть при прекращении приема препарата или во время курса лечения.
(2) Агонисты гонадотропина: по сравнению с МПА, они обладают сильным сосудосуживающим действием и могут улучшить застойные явления в области таза и облегчить болезненный половой акт.
(2) Препараты для улучшения тонуса сосудов: Диосмин — это флавоноидное соединение, образующееся при микронизации. 500 мг диосмина могут уменьшить проницаемость капилляров, увеличить напряжение венозной стенки и сопротивление капилляров, а также облегчить и подавить сокращения матки. Симптомы значительно улучшаются после 2-3 месяцев приема препарата, особенно при болезненном половом акте.
3. другие аллопатические препараты: к ним относятся нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, нейромодулирующие и психотерапевтические препараты. Также сообщалось, что применение лидокаина и сосудорасширяющих средств для интрасакральных инъекций и клизмы из китайских трав обладают определенной краткосрочной эффективностью в облегчении симптомов.
(iii) Хирургическое лечение
1. подвешивание матки и укорочение фундиальной связки: для пациенток с задним расположением матки, нуждающихся в сохранении репродуктивной функции, для облегчения симптомов путем изменения положения матки и улучшения тазового стаза.
2. восстановление фасциокутанной широкой связки: для молодых пациенток с ПКС из-за разрыва широкой связки, но для второй беременности необходимо кесарево сечение, иначе восстановление может оказаться неудачным.
3. перевязка и/или иссечение яичниковой вены: перевязка яичниковой вены более эффективна, чем иссечение. В исследовании женщин с донорской почкой, у которых до операции был выявлен PCS, было обнаружено, что у 77% пациентов после операции симптомы улучшились. В настоящее время эффективность лапароскопического пережатия двусторонних яичниковых вен титановыми зажимами достигает 78%.
4. Эмболизация сосудов: Эмболизация не только эффективна и малоинвазивна, но и сохраняет нервы, сопровождающие сосуды яичников, при этом частота послеоперационной ремиссии составляет 80-100%. Поскольку между внутренней подвздошной веной и яичниковой веной имеются транспортные ветви, нельзя исключить возможность того, что варикозная вена получает кровь из внутренней подвздошной вены, даже если венозные клапаны яичниковой вены функционируют нормально. Поэтому некоторые авторы выступают за эмболизацию расширенных, некомпетентных яичниковых вен, а также их параллельных яичниковых ветвей и ветвей, впадающих в ствол или непосредственно в почечные вены.
Если есть доказательства наличия сообщения между яичниковым и внутренним подвздошным сплетениями, для обеспечения эффективности и снижения частоты рецидивов требуется поэтапная эмболизация внутренней подвздошной вены. Эмболизирующие вещества обычно представляют собой яркий безводный спирт, натриевую кислоту масла печени трески (из которой можно сделать пену для эмболизации) и кольца из пружинной стали. Эти эмболические агенты денатурируют белки поверхности клеток, что может вызвать тромбоз. Эмболический агент вводится вручную в течение 5 минут, а затем консолидируется путем введения пружинного кольца диаметром на 1-3 мм больше диаметра расширенной вены после завершения денатурации. Побочные эффекты эмболизации сосудов незначительны, их частота составляет 4%, в основном это болевой постэмболизационный синдром, тромбофлебит, рецидивы, эктопическая эмболия и спазм яичников, причем последние в большинстве случаев проходят самостоятельно, бессимптомно и не требуют специального лечения.
5. тотальная гистерэктомия с двусторонней резекцией аднекса или без нее: из-за наличия богатого сосудистого трафика в тазу, простая гистерэктомия без двусторонней резекции аднекса может не полностью перекрыть сосудистый трафик и поэтому не является идеальным вариантом для лечения ХПП, вызванного ПЦС. При гормональной терапии после хирургической резекции частота ремиссии составляет 67%. Частота рецидивов после операции составляет 20%, что, как считается, связано с многофакторным патогенезом ПХС.
6. другие методы лечения: Как уже упоминалось ранее, анатомические факторы играют определенную роль в патогенезе ПХС, поэтому наличие анатомических аномалий должно быть отмечено у пациентов с симптоматическими варикозными расширениями таза и соответствующим образом лечиться.
В заключение следует отметить, что ПКС является распространенным, но легко не распознаваемым клиницистами сосудистым заболеванием с разнообразными проявлениями. Диагностика облегчается визуализацией, при этом селективная венография яичников является «золотым стандартом», а эффективность фармакологического и хирургического лечения неопределенна, и все варианты лечения подлежат долгосрочной оценке. В отличие от операции, эмболизация сосудов менее болезненна, имеет более короткое пребывание в больнице, быстрее восстанавливается и оказывает меньшее психологическое воздействие из-за эмболизации, особенно для эмоционально напряженных и чувствительных пациентов. В настоящее время он стал методом выбора при лечении этого заболевания.