Хроническая болезнь почек (ХБП), особенно почечная недостаточность, часто ассоциируется с нарушениями минерального обмена, что может приводить к системному мультисистемному поражению, включая костную и сердечно-сосудистую патологию. Согласно рекомендациям руководства K/DOQI, соответствующее обследование и лечение следует начинать с 3-й стадии ЦП. Контролируемыми показателями являются скорректированный общий кальций сыворотки крови, фосфор крови и уровень паратиреоидного гормона (iPTH) в цельном сегменте. Вторичный гиперпаратиреоз (ВГПТ) — один из важнейших видов нарушений минерального обмена, который может не только вызывать тяжелое поражение костей, но и усугублять нарушения обмена кальция и фосфора, вызывая флегмонозную кожу, анемию, неврологические поражения и сердечно-сосудистые заболевания. Активированный витамин D является важным препаратом в лечении СГПТ, который не только благоприятно влияет на лечение связанных с вторичным гиперпаратиреозом заболеваний костей, но и способствует улучшению системного поражения других органов, вызванного СГПТ. Однако применение активного витамина D без мониторинга может привести к ряду неблагоприятных последствий. Поэтому необходимо рациональное применение активного витамина D и строгий мониторинг содержания в крови иПТГ, кальция, фосфора и кальций-фосфорного продукта (CaxP). I. Целевые значения корректированных уровней общего кальция, фосфора и паратиреоидного гормона (iPTH) в сыворотке крови у пациентов с ХПН В зависимости от стадии ХПН необходимо поддерживать уровень iPTH, кальция и фосфора в крови в целевом диапазоне. Принципы лечения вторичного гиперпаратиреоза (а) Снижение уровня фосфора в крови 1. Ограничение поступления фосфора в рацион до 800-1000 мг в сутки. 2. 2. Использование фосфорсвязывающих препаратов: при диетическом ограничении фосфора все еще не удается контролировать фосфор крови в целевом диапазоне. (1) Кальцийсодержащие фосфорсвязывающие препараты, такие как карбонат кальция, ацетат кальция и т.д., принимаются во время еды для достижения максимального эффекта снижения уровня фосфора в крови. (Для предотвращения гиперкальциемии общее количество кальция, поступающего с кальцийсодержащими фосфорсвязывающими препаратами, не должно превышать 1500 мг/сут, а общее потребление кальция с пищей должно быть менее 2000 мг/сут). (2) При высоком уровне кальция в крови следует прекратить прием кальцийсодержащих фосфорсвязывающих препаратов и при наличии возможности выбрать фосфорсвязывающие препараты, не содержащие кальций, такие как Ренагель (Sevelamer HCL), карбонат лантана и т.д. (3) Если после проведения вышеуказанных мероприятий и полного диализа сохраняется серьезное повышение фосфора в крови >2,26 ммоль/л (7 мг/дл), можно кратковременно (3 — 4 недели) использовать алюминийсодержащий фосфорсвязывающий препарат, а затем перейти на другие препараты. 3. адекватный диализ: увеличение частоты и продолжительности диализа способствует клиренсу фосфора. (ii) Коррекция уровня кальция в крови Пациенты со всеми стадиями ХПН должны поддерживать уровень кальция в крови в целевом диапазоне. При низком содержании кальция в крови с симптомами гипокальциемии или повышении уровня iPTH выше целевого диапазона можно использовать добавки кальция или препараты активного витамина D. Необходимо также предотвращать развитие гиперкальциемии. У диализных пациентов с концентрацией кальция в крови >2,54 ммоль/л (10,2 мг/дл) необходимо принять меры, такие как снижение или прекращение приема кальцийсодержащих препаратов и активного витамина D, или использование диализата с низким содержанием кальция (1,25 ммоль/л или ниже). (iii) Применение активного витамина D Применение активного витамина D должно быть рациональным в зависимости от уровня ПТГ. Необходимо тщательно контролировать уровень ПТГ, кальция и фосфора и корректировать дозу препарата в процессе применения. (iv) При тяжелой форме СГПТ (уровень ПТГ постоянно превышает 800 пг/мл), не поддающейся стандартной медикаментозной терапии, с сохраняющейся гиперкальциемией и/или гиперфосфатемией, резистентной к лечению, а также при наличии аденом или узлов паращитовидных желез, подтвержденных изотопным методом или УЗИ, рекомендуется субтотальная паратиреоидэктомия или тотальная паратиреоидэктомия плюс аутотрансплантация. Рациональное применение активного витамина D при вторичном гиперпаратиреозе (1) Механизм действия 1. Прямое действие: воздействуют на паращитовидные железы, снижают транскрипцию гена PTH, уменьшают пролиферацию паращитовидных клеток, подавляют синтез и секрецию PTH. 2. Косвенное действие: способствуют всасыванию кальция в тонком кишечнике, повышают уровень кальция в крови, подавляют секрецию ПТГ. (II) Показания к применению 1. При превышении плазменного уровня ПТГ соответствующего целевого диапазона (CKD3>70 пг/мл, CKD4>>110 пг/мл, CKDS>300 пг/мл) необходимо назначение активных препаратов витамина D. 2. До начала терапии активным витамином D необходимо скорректировать аномальные уровни кальция и фосфора, чтобы CaxP < 55 мг2/дл 3. Пациенты без быстрого ухудшения функции почек, готовые к последующему наблюдению. (С) Применение активного витамина D В настоящее время отечественными препаратами активного витамина D являются 1,25 (OH)=D и 1-кт транс-витамин D'. Ниже приведены рекомендации по применению 1,25 (OH)}D: 1. Непрерывная терапия малыми дозами: в основном для пациентов с легкой формой СГПТ или пациентов с умеренной и тяжелой формой СГПТ в поддерживающей фазе лечения. Дозировка: 0,25 мг, один раз в день, перорально. Корректировка дозы: (1) Если уровень iPTH удается снизить до целевого диапазона, первоначальная доза может быть уменьшена на 25%}SO% или даже приниматься в разные дни. В зависимости от уровня iPTH следует постепенно корректировать дозу, чтобы избежать чрезмерного снижения и подъема уровня iPTH, до тех пор, пока уровень iPTH не будет поддерживаться в целевом диапазоне при минимальной дозе. (2) Если значительного снижения уровня iPTH не происходит, увеличьте дозу на 50% от исходной. Если через 4-8 недель лечения уровень iPTH по-прежнему не снижается или достигает целевого диапазона, можно применить высокодозную интермиттирующую терапию. 2. Высокодозная интермиттирующая терапия (шоковая терапия): в основном для пациентов с умеренной и тяжелой формой СГПТ. Корректировка дозы: (1) Если после 4-8 недель лечения не наблюдается значительного снижения уровня iPTH, увеличьте дозу 1,25(0H)Yin в неделю на 25%-50%. (2) После того как уровень iPTH снизится до целевого диапазона, дозу 1,25(OH)=D уменьшают на 25%-50%, а дозу 1,25(0H)Yin постоянно корректируют в зависимости от уровня iPTH. В конечном итоге для прерывистого или непрерывного приема выбирается наименьшая доза 1,25(OH)=D. (D) Мониторинг уровня iPTH, кальция и фосфора в крови во время лечения активным витамином D. 1, пациенты с ХПН3,4: (1) кальций и фосфор в крови: не реже одного раза в месяц в течение первых 3 месяцев лечения и далее каждые 3 месяца; (2) iPTH в сыворотке крови: не реже одного раза в месяц в течение первых 6 месяцев лечения и далее один раз в 3 месяца. 2, пациенты с ХКДС: (1) кальций и фосфор крови: не реже одного раза в 2 недели в течение первых 1-3 месяцев лечения, а затем каждый месяц; (2) iPTH в сыворотке крови: не реже одного раза в месяц в течение первых 3 месяцев лечения (предпочтительно каждые 2 недели), а затем каждые 3 месяца при достижении целевого диапазона. При использовании низкокальциевого диализата, фосфорсвязывающего агента, содержащего кальций, ударной терапии высокими дозами активного витамина D или при значительных изменениях содержания кальция, фосфора и iPTH в крови in vivo частота мониторинга содержания кальция, фосфора и iPTH в крови должна быть увеличена в соответствии с состоянием, чтобы своевременно скорректировать лечение. (E) Применение активного витамина D: общие побочные реакции и меры по их устранению 1. Общие побочные реакции: повышение уровня кальция и фосфора в крови. Кроме того, неправильное применение активного витамина D может вызвать чрезмерное ингибирование IPT'H, что может привести к энергодефицитному заболеванию костей. Меры противодействия: (1) Тщательно контролируйте уровень Ca}P}iPTH в крови и уровень продуктов кальция и фосфора. (2) При повышенном содержании фосфора в крови сначала активно снижайте его уровень. (3) Если уровень кальция в крови превышает 2,54 ммоль/л (10,2 мг/мл), следует уменьшить или прекратить использование кальцийсодержащего фосфорсвязывающего препарата; по возможности использовать фосфорсвязывающий препарат без кальция; ② при тяжелой гиперкальциемии следует уменьшить или прекратить использование активного витамина D и возобновить использование кальция для возвращения к норме; ③ диализные пациенты, в зависимости от уровня кальция, могут использовать низкокальциевый диализный раствор (1,25 ммоль/л или ниже). Во время диализа следует внимательно следить за симптомами и артериальным давлением пациента. Рекомендуется назначать активный витамин D на ночь перед сном, когда нагрузка на кишечник кальцием наименьшая.