Еще в 1993 г. Национальный институт сердца, легких и крови (NHLBI) совместно со Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) подготовил доклад о глобальных стратегиях лечения и профилактики астмы и тогда же выступил с Глобальной инициативой по борьбе с астмой (GINA), которая предназначена для руководства профилактикой и лечением астмы на основе научных и клинических данных и с 2001 г. ежегодно обновляется, обеспечивая авторитетные рекомендации по профилактике и лечению астмы для широкого круга врачей и принося пользу больным астмой во всем мире. Польза. Недавно была выпущена редакция руководства GINA 2014 года (GINA2014), в которой с помощью большого количества сводных таблиц и блок-схем даны рекомендации по ведению больных астмой всех возрастов. В GINA2014 астма рассматривается поэтапно, и пациенты могут корректировать схему лечения по возрастанию и убыванию. Если пациент плохо контролирует симптомы по крайней мере через 2-3 месяца лечения, можно рассматривать возможность ступенчатого повышения эффективности лечения; если же пациент хорошо контролирует симптомы и сохраняет их в течение более 3 месяцев, а функция легких достигает стабильности, можно рассматривать возможность ступенчатого понижения эффективности лечения. Следует отметить, что GINA2014 четко классифицирует каждый этап лечения на предпочтительные и факультативные препараты, основываясь на данных доказательной медицины, что дает более четкие и ясные рекомендации для клинической практики. Мы хотели бы поделиться с нашими читателями интерпретацией GINA2014 китайскими и западными экспертами в области респираторной медицины. Взрослые, подростки и дети в возрасте 6-11 лет с астмой (табл. 1) Короткодействующие бета-агонисты (БАБ) по мере необходимости рекомендуются в качестве предпочтительного выбора для первой фазы лечения этой группы пациентов с астмой. ) клинические исследования по применению в этой популяции отсутствуют, поэтому низкодозированные ИКС включены в список препаратов первой фазы лечения как необязательные. Кроме того, в GINA2014 говорится, что, хотя бета-агонисты длительного действия (БАД) обеспечивают симптоматическое облегчение у взрослых и педиатрических пациентов с астмой, нерегулярное или частое применение только БАД повышает риск обострения состояния пациента (уровень доказательности: A). Регулярное применение низкодозированных ИКС в комбинации с БАБ по требованию является предпочтительной рекомендацией на II фазе терапии. При этом антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛТР) включены в список факультативных препаратов ввиду их более слабой эффективности по сравнению с ИКС (Уровень доказательности: A). Низкодозовый теофиллин не рекомендуется применять у детей 6-11 лет в связи с тем, что терапевтическая доза теофиллина близка к токсической и клиническое применение требует большой осторожности. Предпочтительной рекомендацией для III фазы терапии является комбинация низких доз ИКС и ЛАБА, а также применение САБА или формотерола, который может быть быстродействующим, по мере необходимости, но рекомендуется для использования в комбинации с ИКС. Однако метаанализ показал, что у детей с персистирующей астмой применение ИКС в низких дозах плюс ЛАБА не снижает долю пациентов, нуждающихся в системной гормональной терапии, например пероральной, при обострении заболевания, и поэтому в GINA2014 подчеркивается, что ИКС в средних дозах также является предпочтительной рекомендацией для лечения детей в возрасте от 6 до 11 лет. На IV стадии предпочтительной рекомендацией для поддерживающей и облегчающей терапии взрослых и подростков с астмой являются средние/высокие дозы ИКС в сочетании с ЛАБА, а также низкие дозы ИКС в сочетании с формотеролом или САБА по мере необходимости. Дополнительным вариантом лечения является применение высоких доз ИКС в сочетании с ЛТРА. улучшить эффективность (уровень доказательности: B). Во время пятой фазы лечения пациенты должны пройти ряд специальных исследований и быть рассмотрены на предмет дополнительного лечения. Ступенчатая терапия астмы у детей в возрасте 5 лет и младше (табл. 2) Применение САБА по требованию вновь является предпочтительной рекомендацией для первой фазы терапии у детей в возрасте 5 лет и младше. Однако периодическое использование ИКС может быть рассмотрено для детей с периодическими хрипами, вызванными вирусами, с бессимптомными интервалами между хрипами или для тех, кто плохо реагирует на ингаляции САБА. Низкие дозы ИКС являются предпочтительной рекомендацией для терапии второго этапа, наряду с использованием САБА по требованию, и если симптоматический контроль недостаточен или происходит ухудшение через 3 месяца после начала терапии низкими дозами ИКС, следует провести повторную оценку заболевания, техники ингаляции и приверженности лечению. Прежде чем рассматривать вопрос об увеличении дозы терапии, необходимо провести повторную оценку заболевания, техники ингаляции и приверженности лечению. GINA2014 приводит несколько исследований, подтверждающих терапевтические преимущества ингаляционного будесонида по сравнению с плацебо или антагонистом лейкотриена монтелукастом, в том числе в улучшении симптомов астмы, и эти клинические данные подтверждают терапевтический статус ИКС у детей-астматиков в возрасте 5 лет и младше, и, кроме того, в свете достаточной доказательной медицинской поддержки, GINA2014 ограничивает низкую дозу будесонида 500 мкг. g. В издании рекомендаций GINA 2012 г. ICS и LTRA были указаны как факультативные препараты с равным статусом, а в GINA2014 в это положение внесено важное изменение: ICS определен как предпочтительный терапевтический препарат, а LTRA — как препарат второго выбора для терапии второго этапа у детей в возрасте 5 лет и младше с астмой, что подтверждается клиническими данными о том, что у маленьких детей с обострениями астмы, вызванными вирусами, LTRA снижает симптомы персистирующей астмы. Хотя ЛТРА в определенной степени уменьшает некоторые симптомы персистирующей астмы и рецидивирующих вирусных хрипов, он не снижает частоту госпитализаций, курсы пероральной терапии преднизоном или количество бессимптомных дней (уровень доказательности: A). Поэтому у детей дошкольного возраста с частыми хрипами, вызванными вирусами, или периодическими симптомами астмы GINA рекомендует рассматривать возможность применения ИКС по мере необходимости или с перерывами. На третьем этапе лечения, т.е. у пациентов, плохо контролируемых низкодозовыми ИКС, предпочтительной схемой является терапия двойными низкими дозами ИКС; следующим вариантом является рассмотрение использования низких доз ИКС в сочетании с ЛТРА. Если применение двойных низких доз ИКС не приводит к хорошему состоянию пациента Если двойная низкая доза ИКС все еще не приводит к хорошему контролю симптомов астмы, следует обратиться за консультацией к специалисту и провести дополнительные исследования. Градиентное лечение астмы у детей Недавно профессор Кастро из Католического университета Ли приехал в Китай для проведения академических обменов, и автор для пользы читателей обобщит и выложит выдержки из замечательной речи профессора Кастро. Фаза II лечения ICS против плацебо Ранние исследования подтвердили, что ингаляционная суспензия будесонида (BIS) qd обладает большей эффективностью и безопасностью у младенцев и детей с персистирующей астмой (включая ингаляционную гормонозависимую) по сравнению с плацебо. Мета-анализ 29 клинических исследований, опубликованный профессором Кастро в 2009 году, также показал, что BIS по сравнению с плацебо способен значительно уменьшить хрипы у детей в возрасте до 5 лет. значительно снижал риск появления хрипов или приступов астмы у детей младше 5 лет (18,0% против 32,1%, p<0,00001). ЛТРА в сравнении с плацебо В недавнем метаанализе, проведенном профессором Кастро (результаты пока не опубликованы), оценивалась эффективность ЛТРА у пациентов в возрасте 1-6 лет с вирусными хрипами. Основными показателями были (i) число пациентов, нуждающихся в пероральной гормональной терапии, (ii) число пациентов, нуждающихся в госпитализации по поводу приступов астмы, и (iii) число пациентов, нуждающихся в неотложной помощи по поводу приступов астмы. Результаты этого анализа показали отсутствие значимых различий между поддерживающей терапией ЛТРА, интермиттирующей терапией и плацебо по указанным показателям. ICS против LTRA Мета-анализ, опубликованный профессором Кастро в 2010 г. и включавший 18 клинических исследований и 3757 детей с умеренной астмой, показал, что ICS значительно снижал риск необходимости системной гормональной терапии (p=0,01) и приводил к улучшению функции легких и контроля астмы по сравнению с монтелукастом. Фаза III Лечение ИКС против ИКС+Менглуст В рандомизированном контролируемом исследовании, опубликованном в 2006 г., сравнивалась эффективность ингаляционного будесонида 400 мкг и ингаляционного будесонида 200 мкг в сочетании с Менглустом у детей с умеренной персистирующей астмой. Результаты исследования показали, что доля обострений астмы была значительно ниже в группе будесонида 400 мкг, чем в группе будесонида 200 мкг в сочетании с монтелукастом (p < 0,01). Более высокие дозы ИКС в сравнении с ИКС+ЛАБА В метаанализе, опубликованном профессором Кастро в 2012 г., сравнивалась эффективность более высоких доз ИКС в сравнении с ИКС+ЛАБА у детей/подростков с астмой с плохим контролем симптомов. Анализ включал девять клинических исследований с общим числом пациентов 1641 человек. Результаты исследования показали, что существенной разницы в количестве пациентов, нуждающихся в системной гормональной терапии, между двумя группами не было (P=0,25). IV фаза лечения Данные некоторых исследований показали, что добавление омализумаба к оригинальной схеме лечения больных астмой в возрасте от 6 до 18 лет позволяет эффективно контролировать симптомы астмы по сравнению с плацебо. По мере развития клинических исследований, связанных с астмой, накапливается доказательная медицина в области профилактики и лечения астмы, особенно детской, и становятся более ясными цели и методы лечения астмы. На этом фоне в GINA2014 дается подробное описание лечения астмы в различных возрастных группах и четкие рекомендации по лечению, из которых видно, что статус ИКС в профилактике и лечении астмы повысился, и он является предпочтительной рекомендацией на большинстве этапов лечения больных астмой всех возрастов, а с развитием клинических исследований, связанных с ИКС, сфера применения ИКС в будущем может быть еще более расширена. GINA2014 представляет собой авторитетную теоретическую основу для стандартизированного лечения астмы и клинической практики врачей-респираторов в Китае, и ожидается, что продвижение и применение ИКС в клинической практике принесет пользу пациентам с астмой в Китае.