Ведение беременности при пролактиноме Рекомендация 1: Прием агонистов дофамина должен быть прекращен как можно скорее после обнаружения беременности у женщин с пролактиномой (1|○○). У некоторых пациенток с макроаденомами, получающих лечение агонистами дофамина и не подвергавшихся ранее хирургическому вмешательству или лучевой терапии, агонисты дофамина могут применяться с осторожностью до конца беременности, если беременность обнаружена. Это происходит, если только опухоль гипофиза не является инфильтративной или не расположена близко к зрительному перекресту (1|○○○○). Основание: Бромокриптин может проходить через плаценту, и первые 4 недели после зачатия, критический период для органогенеза плода, будут подвержены воздействию препарата. В 6 000 зарегистрированных случаях
000 женщин, принимавших бромокриптин для лечения гиперпролактинемии во время беременности, не было отмечено увеличения частоты врожденных пороков развития или выкидышей. Некоторые долгосрочные наблюдения за детьми в возрасте до 9 лет также не выявили никакого вреда от препарата. В исследованиях гиперпролактинемических бесплодных женщин, принимавших каберголин, также было высказано предположение о безопасности препарата, однако число клинически зарегистрированных случаев невелико. В проспективном исследовании 85 случаев, 80 из которых были зачаты во время лечения капсаицином, препарат был отменен на 5 неделе беременности, и все новорожденные были здоровы, а материнская опухоль гипофиза не прогрессировала. Эти данные свидетельствуют о том, что воздействие на плод бромокриптина или каберголина на ранних сроках беременности не вызывает неблагоприятных последствий для плода. Квинаголид имеет худший профиль безопасности, о его применении при беременности сообщалось реже, поэтому его не рекомендуется использовать у пациенток, готовящихся к родам. Компромисс: Основным соображением при рекомендации прекратить прием бромокриптина или капсаицина при беременности является возможное непреднамеренное воздействие экзогенных препаратов на развитие плода. Рекомендация 2: У беременных пациенток с пролактиномой измерение пролактина (1|) во время беременности не рекомендуется. Это основано на том, что пролактин в сыворотке крови может увеличиваться до 10 раз во время беременности и до 150-300 мкг/л во время родов, а эстроген стимулирует пролиферацию пролактиновых клеток и увеличивает размер гипофиза более чем в 1 раз. При прекращении приема агонистов дофамина в начале беременности пролактин в сыворотке крови повышается, но последующее повышение пролактина не отражает размер опухоли гипофиза или жизнеспособность опухолевого роста. Кроме того, не все пациентки с пролактиномой имеют повышенный пролактин в сыворотке крови во время беременности. Сам процесс беременности также может улучшить гиперпролактинемию, поскольку было замечено, что после родов уровень пролактина в сыворотке крови может быть ниже, чем до зачатия. У некоторых пациентов гиперпролактинемия может спонтанно пройти после родов. Компромисс: сам процесс беременности может повышать пролактин, и его измерение не имеет большого значения. Рекомендация 3: Рутинная МРТ гипофиза не рекомендуется во время беременности беременным пациенткам с микроаденомами или макроаденомами гипофиза, если только не присутствуют такие симптомы, как дефекты поля зрения и другие признаки растущей опухоли гипофиза (1|○○). Обоснование: Существует опасение, что макроаденомы пролактина будут увеличиваться в размерах во время беременности, а вероятность увеличения микроаденом ниже. Пациенткам может быть рекомендовано прекратить прием агонистов дофамина после установления беременности, а опухоли гипофиза, которые уменьшились в результате предыдущего лечения, могут расти. Высокий уровень эстрогена во время беременности стимулирует размножение пролактиновых клеток в нормальном гипофизе, и этот физиологический рост гипофиза может привести к развитию опухолей гипофиза за пределами области седла. В то же время, высокая эстрогенная среда может непосредственно способствовать росту пролактиномы. На самом деле, в целом, пролактиновые микроаденомы и макроаденомы в пределах седловидной области не имеют признаков увеличения. В обзоре 457 беременных пациенток с микроаденомами было отмечено, что только у 2,6% пациенток наблюдались симптомы увеличения опухоли гипофиза. Риск развития симптомов из-за увеличенной опухоли гипофиза невелик, и пациенткам с микроаденомами необходимо обследоваться каждые три месяца во время беременности; риск развития симптомов из-за растущей макроаденомы гораздо выше. У пациенток, перенесших операцию декомпрессии гипофиза или радиотерапию гипофиза до беременности, симптомы роста опухоли гипофиза во время беременности наблюдались только в 2,8% случаев, что не отличалось от риска у пациенток с микроаденомой. У пациенток с макроаденомами, не перенесших операцию или радиотерапию до беременности, риск развития симптомов, связанных с ростом опухоли гипофиза, составляет 31%. При появлении головной боли или ухудшении симптомов головной боли и изменений поля зрения следует немедленно провести формальное обследование поля зрения и МРТ гипофиза (избегая изотопов гадолиния). Рекомендация 4: Пациентки с макроаденомой пролактина, получавшие лечение агонистами дофамина без уменьшения опухоли гипофиза или с непереносимостью бромокриптина и каберголина, могут быть рассмотрены на предмет хирургического вмешательства до подготовки к беременности (1|○○). Обоснование: Хотя некоторые эндокринологи рекомендуют всем пациенткам с пролактиноматозной макроаденомой хирургическое вмешательство до наступления беременности, операция может привести к гипопитуитаризму, что затрудняет зачатие и требует такого лечения, как овуляция гонадотропином, или пожизненной заместительной гормональной терапии. Рекомендация 5: Пациенткам с пролактиномой беременности, у которых наблюдается сильная головная боль и/или изменения поля зрения, следует провести формальное обследование поля зрения и МРТ (избегать изотопов гадолиния, 1|○○). Основание: Большинство беременных пациенток с пролактиномой, у которых нет симптомов головной боли или изменений поля зрения, не нуждаются в МРТ и исследовании поля зрения. Для пациентов с макроаденомами, не перенесших ранее хирургического вмешательства, рекомендуется проведение дополнительных физических осмотров и формальных исследований поля зрения во время беременности. Компромиссы: Данная рекомендация рекомендует проводить физикальное обследование, а не МРТ беременным пациенткам с пролактиномой, чтобы избежать возможного влияния визуализации на плод и, в меньшей степени, рассмотреть возможность обследования на предмет морфологических изменений в опухолях гипофиза. Напротив, при наличии сильных головных болей или дефектов поля зрения приоритет отдается предотвращению необратимого повреждения зрительного нерва. Рекомендация 6: Лечение бромокриптином (1|○○) рекомендуется беременным пациенткам с пролактиномами, имеющими признаки роста. Основание: Если опухоль гипофиза растет во время беременности и развиваются симптомы заполненности, лечение включает агонисты дофамина и хирургическое вмешательство при опухоли гипофиза. О контролируемых исследованиях по этому вопросу не сообщалось, и существует недостаток исследований о потенциальных рисках этих вариантов. О продолжении применения бромокриптина во время беременности сообщалось только в около 100 случаях, при этом не было зарегистрировано никаких определенных побочных лекарственных реакций и только в одном случае наблюдался крипторхизм и в одном случае — порок развития подковообразной инверсии. Рекомендуются раздельные дозы бромокриптина, поскольку только об этом препарате сообщалось относительно часто, а для пациентов, которые не переносят бромокриптин, можно использовать карт-бланш. Если симптомы роста опухоли гипофиза не контролируются повторным введением агониста дофамина, показано хирургическое лечение. Нет исследований, сравнивающих риски применения агонистов дофамина и хирургического лечения во время беременности, поэтому некоторые эндокринологи предпочитают использовать агонисты дофамина. Если плод находится на раннем сроке беременности, перед хирургическим лечением следует рассмотреть возможность индукции родов. Компромисс: В данной рекомендации рекомендуется лечение агонистами дофамина, поскольку риски хирургического вмешательства во время беременности могут перевесить влияние препарата на плод.