[Аннотация] Синдром переливания крови близнецов (TTTS) — это осложнение, возникающее именно у монохориальных близнецов. У большинства монохориальных близнецов переливание крови через анастомотические сосуды происходит постоянно, но сбалансировано, однако у 10-15% монохориальных близнецов дисбаланс в развитии сосудистой сети приводит к TTTS, который часто возникает в возрасте от 15 до 26 недель. TTTS возникает вследствие однонаправленного переноса крови из артерий в вены через артериальные и венозные анастомотические ветви межтубулярной плаценты, при этом один плод является донором, а другой — реципиентом. Другой плод становится реципиентом (получателем), в результате чего плод-донор имеет малый вес, малую длину, анемию, обезвоживание, меньшее количество мочи, меньшее количество околоплодных вод, недостаточный объем крови и в конечном итоге погибает от ишемии, а плод-реципиент из-за избыточного объема крови имеет увеличенное сердце, увеличенную печень и почки, слишком быстро набирает вес, развивается застойная сердечная недостаточность, развивается отек плода, избыток околоплодных вод и в конечном итоге также погибает от застойной сердечной недостаточности. Гибель плода наступает в 80-100% случаев TTTS, если не проводить лечение во время беременности. Современные исследования позволяют предположить, что помимо межплацентарной ветви артериовенозного анастомоза, вызывающей TTTS, в развитии TTTS играют роль плацентарная гемодинамика и гормоны, такие как ренин-ангиотензиновая система. До появления ультразвукового исследования в клинической диагностике TTTS можно было диагностировать только путем тщательного осмотра плацентарных сосудов и наблюдения за плацентарно-сосудистым движением на основании несоответствующего роста плода в момент родов. С развитием фетальной медицины TTTS можно не только диагностировать пренатально, но и подвергать дальнейшему лечению, однако при этом сохраняются ближайшие и отдаленные осложнения и неонатальные неврологические последствия. [Критерии диагностики] 1. Диагностика хориальной беременности двойней на ранних и средних сроках беременности (1) УЗИ-мониторинг плодов-близнецов на ранних сроках беременности при наличии двух отдельных гестационных мешков, для близнецов с двумя яичниками; (2) УЗИ-мониторинг хориальной полости с двумя амниотическими мешками, амниотической мембраной и хориальной оболочкой между «Т» образной структурой близнецов с одной хориальной ворсиной; «λ» структурой; «Т» образная структура — близнецы с одной хориальной ворсиной; «λ» структура — близнецы с одной хориальной ворсиной; «λ» структура — близнецы с одной хориальной ворсиной. «(3) Наличие двух плацент и перегородки толщиной 2 мм или более на УЗИ может помочь в диагностике бихориальных плодов-близнецов; (4) Плоды-близнецы разного пола считаются дизиготными плодами-близнецами. 2, Критерии диагностики TTTS: (1) два плода одного пола, одна плацента; (2) рост двух плодов противоречив, предполагаемая разница в массе тела более 20%, окружность живота более 20 мм, разница между острыми случаями не всегда очевидна; (3) амниотическая жидкость ребенка-донора слишком мала: максимальный сегмент уровня амниотической жидкости ≤ 2 см; (4) амниотическая жидкость плода-реципиента слишком велика: максимальный сегмент уровня амниотической жидкости ≥ 8 см до двадцатой недели беременности, максимальный сегмент уровня амниотической жидкости ≥ 10 см между 20-й и 26-й неделями беременности. (5) Разница в гемоглобине между двумя плодами составляет ≥5 г/л. Диагноз подтверждается с помощью инвазивной пренатальной диагностики пункции пуповины для получения образцов крови плода. (6) Допплерографические аномалии плода: потеря конечного диастолического потока или рефлюкс в пупочной артерии ребенка-донора на III стадии, или аномалии на допплеровских изображениях вен ребенка-реципиента, такие как внутрижелудочковый рефлюкс или пульсирующий поток в пупочной вене. 3. Постнатальная диагностика TTTS Новорожденные одного пола, разница в весе >20%, одна группа крови, разница в гемоглобине >5 г/л, бледный и анемичный вид ребенка-донора, красноватое лицо и синяки у ребенка-реципиента. Обе плаценты слиты, некоторые дольки плаценты разделены посередине, соединены мелкими кровеносными сосудами или сообщаются с более крупными кровеносными сосудами, в центре видна амниотическая сепарация. 4. Стадирование и диагностика TTTS Традиционное стадирование по Квинтеро: I стадия: слишком много околоплодных вод или слишком мало околоплодных вод, виден кровоснабжающий плодный пузырь. II стадия: доношенный плодный пузырь не наполнен. III стадия: отсутствие конечного диастолического потока или регургитация пупочной артерии у плода-донора или аномалии допплеровского изображения вен плода-реципиента, такие как внутрижелудочковая регургитация или пульсирующий поток в пупочной вене. IV стадия: отек плода. V стадия: гибель одного или обоих плодов. Дифференциальный диагноз: Дифференциальный диагноз от плодов-близнецов с неравномерным ростом см. в соответствующих главах. План лечения] На средних и поздних сроках беременности для диагностики неосложненной монохориальной двойни ультразвуковое исследование состояния плода должно проводиться каждые 3-4 недели. После постановки диагноза TTTS ультразвуковое исследование состояния плода необходимо проводить каждые 2 недели или даже каждую неделю. Так как в большинстве случаев ТТТС возникает до 28 недель беременности, это чревато внутриутробной гибелью плода и преждевременными родами одного плода, и беременная должна быть переведена в третичное медицинское учреждение. Ожидаемая терапия Пациентки с ранним TTTS около 28 недель гестации (до II стадии по Кинтеро), а также пациентки с неопределенным диагнозом и отсутствием условий для операции могут находиться под регулярным наблюдением с целью пролонгирования беременности и ее прерывания в нужный срок для рождения жизнеспособного новорожденного. 2.Лечение TTTS в середине беременности: применимо к беременным женщинам с TTTS на всех стадиях. (1) Редукционный амниоцентез: для профилактики преждевременных родов и коррекции гемодинамического дисбаланса. (2) Перфорация амниотической диафрагмы: лазерная перфорация амниотической диафрагмы или перфорация с помощью пункционной иглы при фетоскопии. (3) Фетоскопическая лазерная электрокоагуляция сосудистого анастомоза: более рискованная процедура, чем редукция амниотической жидкости, и должна проводиться специально обученным врачом. (4) Селективная редукция плода при непроходимости пуповины: предложена для лечения TTTS III и IV стадий. Осложнения при лечении TTTS (1) Интраоперационные осложнения: утечка околоплодных вод, кровотечение, потеря инструментов в амниотической полости, инфекция, отслойка оболочек, разрыв плаценты, потеря сердца плода, выкидыш, неполная закупорка ветвей сосудистого трафика или пропуск, случайное повреждение нормальных кровеносных сосудов. (2) Ближайшие и отдаленные осложнения: последовательное исчезновение обоих сердец плода через несколько часов после операции, выкидыш, особенно у пациенток с эндодиастолическим исчезновением или регургитацией S/D пупочной артерии при III стадии TTTS, высокая частота выкидышей в ближайшие сроки; преждевременные роды; преждевременный разрыв мембран; в отдаленной стадии могут также возникнуть амниотическая жидкость, ограничение роста плода, внутриутробная гибель плода и т.д. (3) Неврологические последствия у новорожденных: выжившие дети имеют различную степень неврологических последствий и интеллектуальных нарушений, что связано с тем, находится ли плод на момент операции в состоянии тяжелой ишемии и гипоксии, и чем раньше была проведена операция, тем меньше последствий. 4.Тщательное наблюдение за состоянием плода после операции для предотвращения выкидыша, преждевременных родов и внутриутробной гибели плода. 5.Своевременное прерывание беременности и способ родоразрешения Применимо к пациенткам с поздним TTTS после 28 недель беременности, способ родоразрешения такой же, как и акушерское лечение, перед прерыванием беременности необходимо оценить степень зрелости легких плода и способствовать развитию легочной зрелости плода. 6.После рождения новорожденного акушерство, неонатология и анестезиология совместно проводят своевременную и необходимую реанимацию и переводят в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего лечения в соответствии с ситуацией. 【Оценка эффективности терапии】 Диагностика и лечение ТТТС требуют высокого профессионального и технического уровня медицинских учреждений, поэтому для разработки терапевтических мероприятий необходимо организовать группу акушеров, ультразвуковиков, специалистов по медицине матери и плода, анестезиологов и специалистов по уходу за больными и создать региональный центр фетальной медицины. Терапевтический подход к TTTS в середине беременности сопряжен с риском преждевременных родов, выкидыша, внутриутробной гибели плода и неврологических последствий для плода. Первичным критерием оценки эффективности является выживание хотя бы одного плода до шестого месяца беременности, вторичным — отсутствие неврологических повреждений у выжившего плода; в качестве альтернативы роды после лечения TTTS с выживанием обоих плодов или хотя бы одного новорожденного в течение 28 дней являются золотым стандартом эффективности лечения, на основании которого можно сравнивать эффективность хирургического вмешательства во всем мире. B. Одиночная внутриутробная гибель плода (ОВГП) [Обзор] Одиночная внутриутробная гибель плода (ОВГП) — осложнение, характерное для двойни, и по сравнению с внутриутробной гибелью плода при одноплодной беременности оно отличается этиологией, состоянием матери и ребенка, воздействием на плод и плод, причем риск наиболее высок у близнецов одного пола, а у близнецов с разным ростом, разным наиболее высок, а риск мертворождения также повышается при несовместимом росте близнецов, тяжелых пороках развития и TTTS; риск внутриутробной гибели одного плода и смерти другого выжившего плода в шесть раз выше у однополых близнецов, чем у разнополых. Смерть одного плода на ранних сроках беременности — это исчезающий близнец, а мертворождение в среднем триместре — паппированный плод. Смерть одного плода на поздних сроках беременности вызывает коагулопатию у матери, но в литературе встречается редко и может быть связана с родами вскоре после нескольких недель. При двойневом СВДС риск развития неврологических аномалий и преждевременных родов у выжившего плода значительно выше, причем риск развития неврологических аномалий у монохориальных близнецов значительно выше, чем у бихориальных. Диагностические критерии] 1. В большинстве случаев гибель плода происходит на ранних сроках беременности, диагноз зависит от того, что при первичном ультразвуковом исследовании предполагается наличие двух гестационных мешков, а затем обнаруживается исчезновение одного гестационного мешка; при обнаружении подтвержденных остатков плода или последующем ультразвуковом исследовании подтверждается гибель плода или исчезновение одного из ранее жизнеспособных плодов, следует ставить диагноз SIUFD. 2. На поздних сроках беременности: ультразвуковой мониторинг близнецов при потере сердца одного из плодов. [План лечения] 1. Терапия в ожидании В зависимости от хориальности плодов двойни и риска выживания плодов, для профилактики преждевременных родов и выкидыша. При двойной хориальной ворсинчатой двойне один плод погиб, если второй выживший плод находится в хорошем состоянии, нет необходимости в проведении немедленных лечебных мероприятий, необходимо регулярное наблюдение за состоянием плода и оценка биофизических показателей выжившего плода, контроль за ростом и развитием выжившего плода. Если погибает один хориальный близнец, а второй плод здоров, необходимо проводить регулярный ультразвуковой допплеровский мониторинг пуповинного кровотока и кровотока средней мозговой артерии, а для исследования повреждений головного мозга выжившего плода в больницах с необходимыми условиями можно использовать вагинальное УЗИ и МРТ. (1) На поздних сроках беременности, если плод жизнеспособен, но недоношен, следует проводить глюкокортикоидную терапию для стимулирования созревания легких плода. (2) Гибель одного плода в полном сроке беременности: прерывание беременности с целью сохранения второго плода, как правило, должно проводиться без ожидаемого лечения. Выбор способа родоразрешения должен основываться на состоянии матери, а также на размерах и положении плода и на том, может ли он перенести вагинальные роды. 3. перед прерыванием беременности необходимо контролировать коагуляционный статус матери. После рождения новорожденный должен быть переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего лечения в соответствии с ситуацией. [Выживший плод находится под тщательным наблюдением, а новорожденный рождается живым без ближайших и отдаленных осложнений. В-третьих, неравномерное развитие близнецов (несоответствие роста близнецов) 【Обзор】 Несоответствие роста близнецов (дискордантный рост близнецов) — уникальное осложнение беременности двойней, в качестве диагностического критерия может использоваться разница в весе новорожденного после рождения > 20%. Ее можно разделить на двойное несоответствие роста близнецов хорионическим ворсинам и однохориальное несоответствие роста близнецов, несоответствие размеров часто определяется по крупному плоду в двойне, чем больше разница в несоответствии, тем выше частота серьезных заболеваний, и чем раньше возникают их последствия, тем они серьезнее. Дистоция обычно возникает в конце второго триместра и в начале второго триместра и часто бывает непропорциональной, а в раннем триместре возможно возникновение больших пороков развития у меньшего плода. Вероятность того, что оба плода будут иметь малый гестационный возраст (SGA), в два раза выше у монохориальных, чем у дихориальных близнецов. По имеющимся данным, несоответствие роста у бихориальных близнецов связано с недостаточной плацентарной перфузией, а у монохориальных — с гемодинамическим дисбалансом плаценты. Риск развития несоответствия роста аналогичен таковому у монохориальных близнецов, а частота неонатальной заболеваемости и смертности после рождения повышена. Диагностические критерии] Диагностика расхождения роста близнецов основывается на измерении различных параметров плода, а диагностика расхождения роста близнецов после рождения является более убедительной. Клинические проявления Разница в массе новорожденных после рождения составляет более 20%. (1) Пренатальный ультразвуковой мониторинг разницы в окружности живота между двумя плодами составляет 20 мм. (2) Пренатальный ультразвуковой мониторинг разницы в весе плода составляет >20%, вес плода основан на измерении бипариетального диаметра плода и окружности живота или длины бедра и окружности живота, которые вводятся в компьютер для оценки, и это может использоваться для помощи в диагностике. (3) Ультразвуковое допплеровское измерение разницы между соотношением потока в пупочной артерии плода (S/D) >15% и диастолической регургитацией может помочь в постановке диагноза. (1) Несоответствующий рост двух плодов соответствующего гестационного возраста. (2) Несоответствующий рост двух плодов, не достигших гестационного возраста. (3) Несоответствующий рост плода, соответствующего гестационному возрасту, и плода, не достигшего гестационного возраста. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз от TTTS. (1) Плод с ограничением роста при инконгруэнтном росте близнецов выглядит как «слипшийся плод» из-за малого количества амниотической жидкости, но у нормально растущего плода объем амниотической жидкости нормальный. При TTTS у плода-реципиента слишком много околоплодных вод, а у плода-донора — слишком мало. (2) Отличить TTTS от несоответствия роста можно по таким показателям, как наполнение мочевого пузыря и сердечные изменения у обоих плодов. [Для предотвращения внутриутробной гибели плода и выбора подходящего момента для прерывания беременности необходимо проводить тщательное наблюдение во время беременности. (1) Ультразвуковая оценка роста и развития плода: ① Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить каждые 3-4 недели на средних и поздних сроках беременности двойней. Содержание оценки — ультразвуковой мониторинг окружности живота плода, бипариетального диаметра, окружности головы, длины бедра, объема амниотической жидкости и веса плода, а также мониторинг изменения соотношения S/D кровотока в пупочной артерии. (2) Если рост плодов-близнецов неравномерен или имеются аномалии S/D, необходимо проводить более тщательный мониторинг в соответствии с состоянием. (2) Усилить мониторинг частоты сердечных сокращений плода и биофизических показателей, чтобы оценить, в хорошем ли состоянии находится плод. (2) Вовремя прервать беременность ① Непостоянный рост плодов-близнецов не требует планового интервенционного прерывания беременности. ② поздние сроки беременности при наличии внутриутробной гипоксии плода и других акушерских показаний к необходимости прерывания беременности с проведением акушерского лечения, прерывание беременности до необходимости уточнения созревания легких плода. Необходимо регулярно оценивать рост и развитие плода на средних и поздних сроках беременности, прерывать беременность в соответствующие сроки, а новорожденный должен родиться здоровым без осложнений ближайшего и отдаленного периодов. К порокам развития близнецов относятся структурные аномалии, хромосомные пороки, а также специфические для монохориальных близнецов пороки развития — двойная обратная артериальная перфузия (TRAP). Частота структурных аномалий на одного близнеца такая же, как у монозиготных близнецов, а риск хромосомных пороков развития у монозиготных близнецов можно рассчитать путем сложения возрастных рисков (например, риск для 40-летней женщины составляет 1/100 + 1/100 = 1/50), тогда как частота структурных аномалий у монозиготных близнецов в 2-3 раза выше, чем у однояйцевых, а хромосомные аберрации у монозиготных близнецов встречаются редко, что называется разным кариотипом монозиготных близнецов. Это редкое явление называется монозиготными близнецами с разными кариотипами. Аномалии у одного из близнецов с перегрузкой амниотической жидкостью и смертью могут вызвать преждевременные роды другого близнеца, а аномалии у одного из монохориальных близнецов — преждевременные роды другого близнеца, повреждение мозга и внутриутробную смерть, причем большинство аномалий выявляется во втором триместре. Кариотипирование плода проводится с помощью инвазивных тестов — амниоцентеза или биопсии ворсин хориона (CVS), которые являются технически сложными и поэтому обычно рекомендуются для проведения в центре пренатальной диагностики при третичном медицинском учреждении. Выбор инвазивного теста зависит от рисков, связанных с этой операцией, и точности результатов, получаемых при исследовании плода, а также от техники, по которой в настоящее время неточно определяется частота выкидышей. При дизиготных близнецах может быть использован либо амниоцентез, либо биопсия ворсин хориона (CVS), при этом обычно берутся пробы обоих плодов. Амниоцентез предпочтительнее при монозиготных близнецах, поскольку при CVS редко удается диагностировать монозиготных близнецов с разными кариотипами. 【Варианты лечения】 1. Лечение в ожидании Регулярный мониторинг роста и развития плода, если один из пороков развития близнецов не влияет на нормальное состояние плода. 2. Селективная редукция плода и селективное прерывание беременности: на ранних и средних сроках беременности должны проводиться в квалифицированных медицинских учреждениях третичного уровня. Показания к операции: наличие состояний, угрожающих здоровью нормального плода. При анэнцефалии одного из плодов-близнецов, вызывающей прогрессирующий патологический избыток амниотической жидкости, что может привести к преждевременным родам другого плода. (1) Элективная редукция плода или элективное прерывание беременности при бихориальной двойне осуществляется путем внутрисердечного или внутриспинального введения хлорида калия под непрерывным ультразвуковым контролем. Крайне важно определить целевой плод, подлежащий умерщвлению, путем дифференциации полов, выявления явных структурных аномалий, расположения плаценты и прикрепления пуповины. (2) Монохориальные близнецы Неясно, какой метод селективной редукции плода лучше. Селективное прерывание беременности путем лазерной/биполярной электрокоагуляционной окклюзии пуповины или перевязки пуповины рекомендуется в центрах фетальной медицины, где проводится внутриутробная терапия плода. (3) Осложнения процедуры: Риски, связанные с плановым абортом или плановым прерыванием беременности, — это выкидыш, преждевременные роды, материнская инфекция, кровотечение во время беременности и диффузное внутрисосудистое свертывание крови. 3. следить за безопасностью выжившего плода и матери после элективной редукции плода или элективного прерывания беременности. Своевременное прерывание беременности После 28 недель беременности лечение должно соответствовать акушерским показаниям. Профилактика послеродовых кровотечений и своевременное применение утеротоников после родов. После рождения новорожденного перевести его в отделение реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего лечения в соответствии с ситуацией. Оценка терапевтической эффективности】 Тщательный контроль за ростом и сохранностью плода в матке, рождение здорового плода живым без осложнений в ближайшем и отдаленном периодах.