Хронический риносинусит (ХРС) является распространенной клинической проблемой в ринологии и предметом длительных исследований. Это заболевание стало одним из основных заболеваний, влияющих на здоровье людей, оказывающих серьезное негативное влияние на качество жизни пациентов и приводящих к огромным медицинским расходам, что несет тяжелое бремя для общества и экономики. Таким образом, стандартизированное лечение ХРС и рациональное использование медикаментов привлекают все большее внимание, а хирургическое лечение рассматривается только в случае неэффективности стандартизированного медикаментозного лечения или возникновения осложнений.
Хронический риносинусит — это хроническое воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, при котором назальные симптомы длятся более 12 недель и не снимаются полностью или даже усугубляются.
I. Этиология.
Основными причинами СРК являются: 1. аномалии анатомического строения: аномальное развитие анатомических структур, таких как искривление носовой перегородки, инверсия средней турбины, пневматизация средней турбины и пневматизация крючковидной гипертрофии, вызывающие обструкцию дренажа пазух. 2. бактериальная инфекция: вторжение патогенных микроорганизмов. 3. бактериальные биопленки: бактериальные биопленки (бактериальные биопленки) — это бактерии, которые растут в неблагоприятной среде через 99% бактерий существуют в форме биопленок, а 65% инфекций и заболеваний человека связаны с бактериальными биопленками. Как только биопленка сформирована, она чрезвычайно устойчива к антибиотикам и вызывает периодические эпизоды синусита, периодически выделяя планктонные бактерии. 4. бактериальный суперантиген: нерегулярное использование противомикробных препаратов вызывает бактериальную суперантигенность. 5. иммунные отклонения: отклонения в иммунитете организма вызывают отклонения в секреции слизи в слизистой оболочке пазухи, что влияет на движение ресничек слизистой оболочки в пазухе. 6. остеит верхнечелюстной и ситовидной кости и другие патогенные Факторы.
2. Патофизиология синусита.
2.1. Система клиренса ресничек слизистой человека в основном распределена в: 1. задних 2/3 полости носа, пазухах, носоглотке, трахее, бронхах и слизистой оболочке мелких бронхов. 2. слизистая оболочка евстахиевой трубы среднего уха.
2.2. Состав ресничной системы клиренса слизи: Система ресничного клиренса слизи состоит в основном из бокаловидных клеток, клеток плазматических желез и реснитчатых клеток. бокаловидные клетки и клетки плазматических желез — образуют слизистое покрывало. Они вырабатывают 1-2 литра слизи в день и образуют слой слизи и слой плазмы соответственно в соотношении толщины 1:3: слой слизи (толщиной 2 мкм): содержит IgA, ферменты лизиса, альбумин и т.д., обладающие иммуноцидным действием, покрывающие свободную поверхность реснитчатого эпителия, смазывающие и защищающие эпителий. Плазматический слой (толщиной 6 мкм): обеспечивает ресничкам эффективное пространство для колебаний, содержит минимальное количество гликопротеинов, обеспечивает подвижность жидкости. Реснитчатые клетки — транспортируют слизь.
2.3. Роль слизистого покрывала: в основном выполняет четыре основные функции: транспортную, барьерную, иммунитета и смачивания.
1, транспортная — через определенную частоту передается и удаляется, неблагоприятная для роста и размножения патогенных бактерий, предотвращается возникновение инфекции
2, барьерная — предотвращает обезвоживание эпителия, ионный дисбаланс, проникновение токсичных веществ.
3. Иммунитет — с помощью секретируемых иммуноглобулина А, системы комплемента, интерферона, лизоцима и других иммунологически активных веществ, действует как иммунитет к различным антигенам.
4, смачивание — благодаря чему слизистая оболочка часто остается влажной, роль согревания и увлажнения вдыхаемых газов.
2.4 Функция реснитчатых клеток, транспортирующих слизь: кончик реснички касается слоя слизи, 16 раз в секунду согласованные (направление, частота) колебания, средняя скорость клиренса 6 мм/мин, каждые 20 минут для обновления слизистого одеяла. Направление удаления слизи ресничками в носовой полости и пазухах: пазухи: к отверстию пазухи, носовая полость: к глотке. Откашляйте или проглотите очищенное слизистое одеяло.
2.5 Патофизиология синусита связана с 3 факторами: 1) степень проходимости отверстия синуса; 2) функция ресничек; и 3) функция секреции слизи. Изменения любого одного или нескольких факторов приводят к развитию синусита.
1, отверстие пазухи не открыто, что препятствует дренажу пазухи, поэтому слизь, выделяемая пазухой, остается в полости пазухи и становится лучшим носителем для роста бактерий. Синусовая инфекция усугубляется постоянным отеком слизистой оболочки пазухи, что в свою очередь усугубляет обструкцию устья пазухи.
2, задержка синусового секрета, отек слизистой оболочки и низкое напряжение кислорода повреждают функцию клиренса ресничек слизи. Дисфункция ресничек в основном проявляется в виде ослабления силы колебаний ресничек и замедления частоты, наиболее распространенной причиной является прямое повреждение ресничек инфекцией или воспалением слизистой оболочки.
3, нарушения состава слизи также влияют на силу и частоту колебаний ресничек, нарушения состава слизи также являются прямым результатом инфекции или воспаления слизистой.
4, эозинофильное воспаление, вызванное отеком тканей, приводит к обструкции устья пазухи, повреждение эпителия приводит к нарушению функции клиренса ресничек слизи, так что секреция задерживается, для бактериальной колонизации создается подходящая среда, таким образом, вторичная бактериальная инфекция или сделать первоначальную инфекцию в течение длительного времени. Бактерии присутствуют в порочном круге местной патофизиологии носовой полости и пазух, поэтому устранение и изгнание бактерий является важной частью лечения синусита.
Результат воспалительной реакции полости носа и пазух: приводит к препятствию вентиляции и дренажу полости носа и пазух, разрушению функции мукоцилиарного клиренса и вторжению патогенных микроорганизмов, что усугубляет препятствие вентиляции и дренажа и еще больше разрушает функцию мукоцилиарного клиренса, образуя таким образом порочный круг.
В-третьих, принципы стандартизированного лечения хронического риносинусита.
1. устранить патогенные микроорганизмы: восстановить вентиляцию и дренаж; 2. восстановить структуру и функцию поврежденной системы клиренса ресничек слизи: наладить дренаж слизи; 3. восстановить реологию выделений с патологическими изменениями восстановить нормальные свойства слизистой: восстановить поверхностную кислотность и щелочность.
IV. Меры стандартизированного лечения хронического риносинусита.
Стандартизированное лечение ХРС включает: 1. антимикробная терапия; 2. противовоспалительная терапия; 3. терапия, направленная на восстановление системы клиренса ресничек слизи; 4. антиметаболическая терапия; 5. деконгестанты; 6. растительные препараты; 7. промывание носа.
4.1. Антимикробное лечение хронического риносинусита: Возможные механизмы патогенеза бактериальной биопленки включают саму биопленку и периодическое выделение планктонных бактерий. Что касается жизненного цикла биопленки, то, с одной стороны, бактерии имеют вышеупомянутые причины, приводящие к лекарственной устойчивости, а с другой стороны, периодически выделяющиеся бактерии действуют непрерывно, вызывая непрерывное воспаление слизистой, что делает особенно важным противовоспалительное лечение, а также подбор антибиотиков, способных проникать через биопленку и уничтожать как бактерии, так и планктонные бактерии внутри биопленки, что является одним из оснований для применения антибиотиков.
Антибиотики в лечении СРК: Лечение СРК должно включать фармакотерапию и хирургическое лечение, фармакотерапия является основой лечения СРК, суть лечения заключается в устранении воспаления слизистой оболочки и восстановлении функции ресничек. Этиология СРС до конца не выяснена, прямая патогенная роль бактерий в СРС также недостаточно доказана, по сравнению с острым синуситом, эффективность антибиотиков при СРС трудно определить, но в клинической практике антибиотикотерапия по-прежнему является одной из основных мер лечения.
Макролиды: широко используемые разновидности включают эритромицин, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин и др. Сильное антибактериальное действие на грамположительные бактерии, отсутствие перекрестной устойчивости с пенициллином, в основном используются при инфекциях грамположительных бактерий (особенно Staphylococcus aureus), устойчивых к пенициллину.
4.2, противовоспалительное лечение хронического риносинусита: В последние годы некоторые ученые сообщили, что длительное применение макролидных антибиотиков в низких дозах может помочь контролировать ХРС, и определили, что механизм действия является иммуномодулирующим, а не традиционным антибактериальным механизмом. Некоторые исследования также показали, что такие антибиотики подавляют образование бактериальных биопленок в пазухах, что позволяет контролировать инфекционность бактерий, таким образом, некоторые из прежних концепций применения антибиотиков были вновь поставлены под сомнение.
Противовоспалительное действие антибиотиков: Проспективные рандомизированные контролируемые исследования показали, что длительное пероральное применение макролидных антибиотиков (14 метациклических) улучшает признаки и симптомы СРК с такой же эффективностью, как и назальная эндоскопическая хирургия. Более того, эффективность увеличивалась при более длительном приеме (>12 недель), что может быть связано с противовоспалительным эффектом макролидов, а не с их чисто антибактериальным действием.
В экспериментах на животных макролиды могут увеличивать транспорт ресничек, уменьшать секрецию обкладочных клеток и ускорять апоптоз нейтрофилов, тем самым уменьшая хроническую воспалительную реакцию. Длительное применение макролидов может уменьшить патогенность и повреждение тканей неочищенными хроническими колониями бактерий.
В настоящее время считается, что СРК является хроническим воспалительным ответным процессом и его основной причинный фактор, хотя и не бактериальная инфекция, был четко направлен на лечение, которое должно быть противовоспалительным, но есть также литература, подтверждающая преобладание бактерий при СРК. В настоящее время большое количество клинических исследований подтвердило значительную эффективность длительного применения макролидных антибиотиков в низких дозах у пациентов с рефрактерным синуситом, не ответивших на хирургическое вмешательство и терапию глюкокортикоидами.
При выборе макролидных антибиотиков следует придерживаться следующих принципов: умеренная пероральная биодоступность и связывание с белками (не слишком высокая и не слишком низкая), умеренный период полувыведения (не слишком длинный и не слишком короткий), выбор места распределения и величина побочных эффектов. По этой причине порядок в выборе препаратов должен быть следующим: кларитромицин, рокситромицин.
Кларитромицин: 250 мг в день для взрослых и 7,5 мг/кг в день для детей, 1 доза.
Рокситромицин: 150 мг/день для взрослых и 2,5-5 мг/кг/день для детей в 1 дозе.
Большинство стратегий лечения заключается в прекращении приема препарата после 3-6 месяцев применения и наблюдении за изменениями в течении заболевания.
В последние годы топические назальные глюкокортикоиды для лечения СРК или аллергического ринита стали основной линией лечения, а более длительные доказательные клинические исследования в Европе установили отсутствие значительных токсических побочных эффектов. Влияние этих препаратов на врожденную иммунную функцию слизистой оболочки носовых пазух, а также местное действие является сложным, и в Китае имеются сообщения о повреждении слизистой оболочки, что вызывает сомнения в использовании этих препаратов с точки зрения времени, продолжительности и безопасности.
4.3. Лечение хронического риносинусита с целью восстановления системы клиренса ресничек слизи: условия для нормальной работы системы клиренса ресничек слизи: структурная целостность трех компонентов и нормальная взаимосвязь: 1. нормальное значение pH и соответствующая вязкость являются ключом к обеспечению адсорбции и защиты инородных тел; 2. нормальная активность и эффективное колебание ресничек являются предпосылками для обеспечения своевременного обновления слизистого одеяла; 3. поддержание нормального соотношения слизистого одеяла является обеспечением пространства для эффективного колебания ресничек.
Использование промотора слизи является ключом к восстановлению системы клиренса ресничек слизи, промотор слизи, обычно используемый в клинической практике: стандартное миртовое масло, амилин и т.д.
4.4, противоаллергическое лечение хронического риносинусита: лечение неинфекционного и хронического риносинусита с преимущественно аллергическими реакциями заключается в основном в применении противоаллергических препаратов, вместе с иммунотерапией и другими методами лечения. Среди них интраназальные гормоны широко используются в качестве основных препаратов для лечения этого типа риносинусита в стране и за рубежом из-за их хорошего противовоспалительного и противоаллергического действия и низкого уровня побочных эффектов.
4.5 . Лечение хронического риносинусита методами китайской медицины: В стандарте ЕС не существует лечения китайской медициной, но в долгосрочной клинической практике установлено, что использование китайской медицины в лечении пациентов с хроническим риносинуситом имеет определенную эффективность в содействии дренажу слизи. Обычно используемые препараты включают: Жидкость для перорального применения при синусите, Жидкость для перорального применения при назальной абиссали, Гранулы для лечения ринита Tongkang и т.д.
4.6, лечение хронического риносинусита назальным промыванием: промывание солевым раствором или гипертоническим солевым раствором рекомендуется в качестве безопасного, простого и эффективного дополнительного метода лечения в процессе лечения. Оно оказывает множество эффектов, таких как удаление носовых выделений, улучшение вентиляции, защита слизистой оболочки, и особенно подходит для детей, пожилых людей, беременных женщин и т.д. При более легких заболеваниях носа в терапевтических целях можно использовать только солевой раствор или гипертонический солевой раствор для промывания носа. Физиологическая морская вода доступна для приобретения на рынке.
4. 7, хронический риносинусит хирургическое лечение: не является основным или предпочтительным методом лечения хронического риносинусита, операция сама по себе не устраняет воспаление, но создать благоприятные условия для ремиссии воспаления, содержание операции в основном для исправления аномальной структуры, влияющих на полость носа, пазухи вентиляции и дренажа нарушений, удалить необратимые поражения тканей, удалить патогенные микроорганизмы и их метаболиты в полости пазухи, предоперационной, послеоперационной Она также должна сочетаться со стандартизированной лекарственной терапии. Операция обычно проводится под носовым эндоскопом, при этом нормальные структуры не разрушаются, а восстанавливаемая слизистая и ее функции максимально сохраняются, чтобы достичь идеальных результатов с меньшей травмой. Основными показаниями к хирургическому лечению синусита являются: 1. Ранняя ремиссия воспаления и хирургическое удаление поражений пазухи; 4. На КТ-пленках анатомия пазухи аномальна, дренаж пазухи затруднен, течение заболевания длительное, симптомы очевидны, а эффект от консервативного лечения слабый, поэтому следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства; 5. Хронический синусит, слизистая в полости пазухи имеет изображения плотности мягких тканей (возможно, гипертрофия слизистой, полипы пазухи), может быть рассмотрена операция; 6. Лечение, с возможностью более быстрого результата, может быть рассмотрена операция. Однако детям и несовершеннолетним, как правило, не следует проводить хирургическое лечение, можно рассмотреть возможность функциональной эндоскопической хирургии.