Эндометриозом (или эндометриозом) страдают 10-15% женщин детородного возраста во всем мире, причем 3- 10% из них страдают глубоким инфильтративным эндометриозом. Хотя это заболевание встречается не так часто, как шоколадная киста яичника, клинические симптомы его гораздо сильнее, чем у коэлиакии. Это просто прогрессирующая модель боли: боль во время менструации, боль во время полового акта, боль во время опорожнения кишечника и даже внезапные, неясные боли в животе во время ежедневной еды, питья и сна. Эти надоедливые боли повторяются, вызывая не только физический дискомфорт, но и душевную скуку и депрессию. Мы наблюдали несколько таких пациентов в наших амбулаторных клиниках, и сегодня мы написали статью, чтобы познакомить вас с этим монстром, похороненным в вашем теле: «глубокий узловой эндометриоз» 1. Пациенты часто спрашивают: «Почему у меня эта болезнь? К сожалению, мы не знаем. До сих пор существует множество медицинских теорий о причинах глубокого узлового эндометриоза, таких как теория имплантата и теория хемотаксиса — то, что связано с молекулярными механизмами, которые все еще исследуются экспертами днем и ночью. Однако мы знаем, что степень поражения и глубина инфильтрации при глубоком узловом эндометриозе тесно связаны с клиническими симптомами боли. Дисменорея и болезненный половой акт могут быть вызваны увеличением размеров эндонодулярного поражения во время менструации или внешними силами во время секса, которые сдавливают сенсорные нервы, расположенные в этой области; хроническая тазовая боль является результатом местной воспалительной реакции, вызванной более глубоким ростом эндонодулярного поражения; если поражение захватывает прямую кишку или мочеточник, это вызывает проблемы с дефекацией и мочеиспусканием. Когда пациентка с глубоким узловым эндометриозом садится за стол, чтобы описать врачу свои симптомы, первым клиническим симптомом обычно упоминается боль: дисменорея, болезненный половой акт, болезненная дефекация или хроническая тазовая боль, и тогда врач проводит гинекологическое обследование. Если врач обнаружит болезненный узелок в задней стенке влагалища или матки, можно поставить предварительный диагноз. Другие пациентки, пришедшие с другими заболеваниями, не связанными с болью внизу живота, например, с вагинитом, могут получить клиническое внимание, если при гинекологическом осмотре обнаруживается болезненный узелок. Какие анализы назначает врач при выявлении возможности глубокого эндометриоза? Трехмерное вагинальное УЗИ и МРТ — это методы визуализации, которые помогают в диагностике. Оба метода визуализации могут показать размер и степень инвазии поражения. Во время выставления счетов некоторые пациенты спрашивают: могу ли я просто сделать 3D вагинальное УЗИ? Правда, цена МРТ непомерно высока, но, по мнению исследователей, эти два метода визуализации дополняют друг друга: исследование, проведенное в Риме, показало, что 3D вагинальное УЗИ было более точным (97%) в обнаружении поражений в мочевом пузыре и ректальной ямке, в то время как МРТ было точным в обнаружении поражений, инвазирующих влагалище и прямую кишку. При наличии результатов обоих методов визуализации в голове врача создается трехмерная картина: где находится очаг эндометриоза, насколько глубоко он инфильтрирован и как он связан с окружающими органами — трехмерное изображение, которое особенно важно для последующего лечения. Как следует лечить глубокий узловой эндометриоз? Хирургия является методом выбора для пациентов с болезненными симптомами и бесплодием, и все, что должен сделать хирург во время операции, — это удалить очаг эндогетеропатии. Поскольку увеличение лапароскопа является преимуществом в выявлении поражения, хирург сначала рассматривает возможность проведения лапароскопической операции. Но эта операция не так проста, как миомэктомия или удаление кисты яичника. Эндо вызывает прилипание органов в тазу друг к другу, и эндо поражение находится среди спаек, которые мы должны разделить и вырезать. Очень часто поражение затрагивает кишечник и мочеточник. Предоперационная визуализация покажет, насколько глубоко поражение проникло в стенку кишечника или мочеточника, и если будет установлено, что эти органы нуждаются в удалении и восстановлении, будет вызван хирург для совместного проведения операции. 3. Рецидивы и медикаментозное лечение при глубоком узловом эндометриозе Глубокий узловой эндометриоз является доброкачественным заболеванием, однако частота рецидивов высока. Пациенты часто имеют большие ожидания в отношении фертильности и качества жизни и испытывают дискомфорт в связи с рецидивом заболевания после операции. Однако стоит отметить, что даже с учетом риска рецидива, преимущества хирургического вмешательства значительны. В зарубежных исследованиях сообщается, что после лапароскопической операции по удалению поражения средний срок наблюдения составил 8 месяцев, а показатели облегчения дисменореи, хронической тазовой боли, болезненного полового акта и болезненной дефекации составили 59%, 87%, 77% и 86% соответственно, что указывает на значительное влияние операции на улучшение симптомов. Хирург полностью общается с пациентом до операции, информируя его о рисках и послеоперационных осложнениях, а в случае бесплодных пациентов — о послеоперационном лечении для вспомогательной репродукции. В ходе консультаций мы выяснили, что некоторые пациенты боятся хирургического вмешательства и хотят лечиться медикаментозно. К сожалению, не существует лекарств, способных вылечить эндометриоз. Когда мы советуем пациенту использовать лекарства? Оральные контрацептивы, ГнРГ-а, прогестерон, вагинальное кольцо даназол и маннитол могут быть рассмотрены для пациенток с историей нескольких предыдущих операций по поводу эндометриоза, которым необходимо отложить операцию, а также для пациенток, которым предстоит сложное и рискованное хирургическое иссечение и которым необходима предоперационная медикаментозная терапия для уменьшения размеров поражения. Следует четко понимать, что предоперационная медикаментозная терапия сама по себе не излечивает болезнь, а послеоперационная медикаментозная терапия служит лишь для отсрочки рецидива. Я оперировал ряд пациенток с глубоким узловым эндометриозом и наблюдал за ними в течение как минимум двух месяцев после операции, и все они испытывали облегчение боли, что обнадеживает в плане результатов операции и мотивирует меня продолжать работать с этими пациентками.