Цель: описать использование только увеличенного лоскута мышцы latissimus dorsi для реконструкции груди. Методы: Жировая ткань вокруг латиссимуса дорси была разделена на 5 зон, на спине был сделан полулунный разрез кожи, и латиссимус дорси мышца и окружающая жировая ткань были иссечены без использования грудных имплантатов для немедленной или поздней реконструкции груди. РЕЗУЛЬТАТЫ: Тридцать пять случаев реконструкции груди были выполнены с использованием этого метода, и восстановленная грудь имела хорошую форму. Заключение: Реконструкция груди с использованием расширенного лоскута мышцы latissimus dorsi является важным достижением в реконструкции груди, поскольку она безопасна и эффективна, а восстановленная грудь имеет хорошую форму. Расширенная реконструкция груди лоскутом мышцы latissimus dorsi Женская грудь выполняет как лактационную, так и эстетическую функции, и удаление груди у пациентки с раком молочной железы может оказать серьезное влияние на ее тело и психику. Существует два основных вида реконструкции груди: пересадка аутологичных тканей и применение искусственных протезов молочной железы, и в последние годы пересадке аутологичных тканей уделяется большое внимание [1]. Лоскут поперечной прямой мышцы живота (TRAM) в нижней части живота может отвечать требованиям реконструкции после различных видов потери груди и является хорошим методом лечения, но операция TRAM является высокоинвазивной, имеет длительный период восстановления и чревата серьезными осложнениями при неправильном подходе. Традиционный лоскут мышцы latissimus dorsi не несет окружающей жировой ткани, имеет небольшой объем ткани и требует комбинированного применения грудных имплантатов для реконструкции груди для достижения симметрии со здоровой стороной груди. Грудные имплантаты, как инородные тела, имеют такие осложнения, как утечка и разрыв имплантата и контрактура оболочки, что стало одной из главных проблем. Чтобы избежать использования протезов молочной железы, Bohme, Song Juyao [2] и Hokin [3] предложили использовать только лоскут мышцы latissimus dorsi для реконструкции молочной железы без использования протезов молочной железы. Недавно мы начали применять расширенный лоскут latissimus dorsi для реконструкции груди с хорошими результатами, о чем сообщается ниже. 1. Хирургический метод (1) Предоперационное обследование и дизайн лоскута Помимо обычного обследования и обследования рецидивной опухоли всего организма, особое внимание следует уделить состоянию здоровой стороны молочной железы и донорской области. (1) Салфетки на спине. Поместите указательный и большой пальцы на переднюю границу латиссимуса дорси, подколите кожу и оцените толщину жира, который может быть использован на стороне. Обратите внимание на толщину и объем жира над подвздошным гребнем. Тонкая спина может быть использована только для реконструкции груди небольшого размера, средняя — для реконструкции груди среднего размера, а толстая — для реконструкции груди большего размера. (2) Проверьте функцию латиссимуса дорси. Хорошая функция latissimus dorsi означает, что сосудистые нервы грудного отдела спины целы и не повреждены. Пациента рисуют в положении стоя или сидя, чтобы показать объем полости для разделения грудной клетки и объем разреза дорсального мышечно-жирового лоскута (рис. 1). Лоскут имеет частично серповидную форму и изгибается цефаладно, при этом медиальная сторона серповидного лоскута находится на расстоянии 3 см от средней спинной линии, а латеральная — на передней границе мышцы latissimus dorsi, ширина лоскута составляет более 7 см, что позволяет стянуть его и сшить напрямую. Слишком широкий лоскут увеличивает количество жировой ткани в ограниченном объеме и может вместо этого привести к серьезным осложнениям в донорской области. (2) Хирургическая операция Пациентку укладывают в боковое положение с пораженной стороной, обращенной кверху, а непосредственного реконструктора укладывают в боковое положение для мастэктомии и иссечения подмышечных лимфатических узлов. В донорскую область вводят местный анестетик, разбавленный эпинефрином, путем подкожной инфильтрации для облегчения гемостаза и разделения подкожной клетчатки. После иссечения кожи сохраняется подкожный жир толщиной 0,5 см, а мышечно-жировой лоскут отслаивается подслизисто до степени иссечения, при этом оставшийся жир сохраняется на поверхности мышцы. При подкожной резекции следует сохранять определенную толщину подкожного жира для защиты подкожной сосудистой сети и предотвращения частичного некроза кожи в донорской области. После иссечения жирового лоскута вокруг мышцы latissimus dorsi, лоскут иссекается под мышцей по направлению к подмышечной впадине. При достижении ветви передней зубчатой мышцы торакодорсальной артерии сосуды вокруг нее освобождаются, чтобы сформировать сосудистую верхушку передней зубчатой мышцы за пределами торакодорсальных сосудов, что облегчает перенос лоскута и повышает безопасность процедуры. Мышечный упор latissimus dorsi полностью рассекается для защиты подлопаточной торакодорсальной сосудистой верхушки. После освобождения лоскута его переносят в переднюю грудную область через подкожный туннель и временно фиксируют. Донорскую область тщательно гемостатируют, устанавливают дренажную трубку с отрицательным давлением, растягивают и ушивают. Тело пациента приводится в полусидячее положение и выполняется формирование лоскута. Лоскут складывается, жировой лоскут помещается под лоскут, подгоняется для симметрии со здоровой стороной, удаляется избыток эпидермиса, устанавливается дренажная трубка и разрез кожи зашивается. При подкожной мастэктомии необходимо удалить весь эпидермис лоскута; при кожесохраняющем радикальном раке молочной железы необходимо сохранить только кожу лоскута, эквивалентную области соска и ареолы; после радикальной операции избыток эпидермиса удаляется по мере необходимости. Объем реконструированной груди должен быть немного больше, чем со здоровой стороны, а грудной дорсальный нерв должен быть защищен во время операции, чтобы избежать атрофии нерва в будущем. Для предотвращения давления на наконечник следует наложить повязку на рану. Послеоперационное ведение После операции пораженная сторона должна быть подложена мягкими подушками под плечо и ягодицы, а здоровой стороне после выхода из наркоза рекомендуется лежать, чтобы предотвратить некроз дорсального донорского лоскута в результате давления. На второй послеоперационный день положение было изменено на полусидячее и начато перемещение на пол. Грудную клетку и спину перевязывают давящей повязкой, а грудные и подмышечные дренажи удаляют через 5-6 дней после операции. Дренаж из спины высокий в течение 3 дней после операции, около 100-200 мл, затем постепенно уменьшается и удаляется примерно через 7-10 дней, при этом отдельным пациентам требуется его установка примерно на 2 недели. При движении верхних конечностей после операции пациентки ощущают сжатие реконструированной груди, которое постепенно уменьшается и со временем исчезает. Функциональные упражнения для плеча начинают выполнять через 1 месяц после операции, чтобы стимулировать участие в повседневной работе и подвешивании верхних конечностей, плавании и других умеренных физических нагрузках. Применение местных лоскутов и татуажа для реконструкции ареолы соска в 3 месяца после операции, что может быть перенесено на 2 недели после операции по желанию в особых случаях. 2. Клинические данные Увеличенный лоскут мышцы latissimus dorsi был использован для реконструкции молочной железы в 35 случаях, средний возраст пациентов составил 40,6 (23-56) лет, один случай односторонней гигантской фибромы молочной железы и остальные 34 случая — пациенты с раком молочной железы. 4 из 35 случаев были поздними реконструкциями, все после модифицированной радикальной операции; 31 случай был немедленной реконструкцией молочной железы, включая 3 случая после модифицированной радикальной операции, 7 случаев после модифицированной радикальной операции с сохранением кожи и 21 случай после модифицированной операции с сохранением ареолы соска. 21 случай после радикальной операции. Один случай частичного сухого некроза дорсальной донорской области (Рисунок 2) был заживлен после смены повязки, и один случай частичного некроза края разреза кожи молочной железы после немедленной реконструктивной операции с сохранением кожи молочной железы. У 14 из 21 пациента с немедленной реконструктивной операцией с сохранением ареолы соска был частичный некроз эпидермиса ареолы соска и образование струпьев, которые зажили после отслоения, а некоторые соски были укорочены или частично депигментированы (Рисунок 8). В этой группе наблюдалось адекватное дренирование спины и отсутствие образования гематомы или серомы. Реконструированная грудь немного уменьшилась в размере в течение 3 месяцев после операции и наблюдалась в течение максимум 26 месяцев, причем у одной 23-летней пациентки реконструированная грудь имела мягкую текстуру. В трех ранних случаях наблюдалась небольшая деформация аугментации в подмышечной впадине. 3. История болезни Случай 1: 23-летняя пациентка с большой опухолью в левой груди, предварительно диагностированной как «лобулярная кистозная саркома левой груди», с подкожной простой мастэктомией и немедленной реконструкцией расширенным лоскутом мышцы latissimus dorsi. Восстановленная грудь была хорошо сформирована и мягче, чем здоровая сторона, без впадин в дорсальной донорской зоне, без значительного роста рубца и с легкой деформацией выпуклости в подмышечной впадине. Случай 2: 56-летняя, через 2 года после модифицированного радикального рака правой молочной железы и маленькой левой молочной железы, пациентка отказалась от операции на здоровой молочной железе. Поздняя реконструкция груди расширенным лоскутом мышцы латиссимус дорси была выполнена элективно, и через 2 недели после операции была применена локальная реконструкция ареолы соска лоскутом. Восстановленная грудь была хорошо сформирована, немного больше здоровой стороны, и пациентка была удовлетворена (рис. 4). Случай 3: 46-летняя пациентка с правосторонним раком молочной железы (I стадия), немедленная реконструкция молочной железы расширенным лоскутом мышцы latissimus dorsi после кожесохраняющей модифицированной радикальной мастэктомии и послеоперационной химиотерапии. Восстановленная грудь была хорошо сформирована, и пациентка осталась довольна (рис. 5). Случай 4: 23-летняя пациентка с протоковой карциномой in situ правой молочной железы, немедленная реконструкция груди расширенным лоскутом latissimus dorsi после модифицированного радикального лечения с сохранением ареолы соска и кожи через аксиллярный разрез. Восстановленная грудь была хорошо сформирована, и пациентка осталась довольна (рис. 6). Обсуждение Преимущества и недостатки методов реконструкции груди, включая грудные имплантаты и аутологичные тканевые трансплантаты, были предметом дискуссий и должны применяться в зависимости от обстоятельств. Последние исследования показали, что грудные имплантаты обладают доказанной системной безопасностью, не вызывают аутоиммунных заболеваний и не увеличивают частоту рака молочной железы, но все же могут вызывать местные осложнения, такие как инфекция, контрактура оболочки, разрыв имплантата и недолговечность имплантата [2]. Лоскут TRAM и лоскут мышцы latissimus dorsi наиболее часто используются для реконструкции груди с использованием аутологичных тканевых трансплантатов, что является весьма инвазивным и оставляет рубцы в донорской области. Традиционная реконструктивная хирургия с использованием лоскута мышцы latissimus dorsi имеет недостаточный объем тканей и требует комбинированного использования протеза молочной железы, что имеет недостатки обоих вариантов. Поэтому использование только лоскута latissimus dorsi, без реконструкции протеза, является одним из изучаемых направлений. Использование расширенного лоскута мышцы latissimus dorsi для реконструкции груди применяется уже давно, а в 1981 году Song Ruyao сознательно взял больше ткани для реконструкции груди из-за ограничений, связанных с отсутствием в то время протезов груди[3], и стал самым первым экспериментатором расширенного лоскута мышцы latissimus dorsi в Китае. Впоследствии многие авторы сообщали об опыте применения только лоскута мышцы latissimus dorsi для реконструкции груди [3-7], но при этом отсутствовало систематическое изучение кровоснабжения жировой ткани, окружающей мышцу latissimus dorsi, а концепция расширенного лоскута мышцы latissimus dorsi не была глубоко изучена. McCraw и Papp [5-6] применили окружающий расширенный кленовый листовидный лоскут мышцы латиссимус дорси (лоскут fleurdelis) для реконструкции молочной железы без использования протеза молочной железы. На основе традиционного лоскута из мышцы latissimus dorsi лоскут вытягивается в крыловидной форме вокруг лоскута, соответственно, перенося часть кожной ткани, а донорская область сшивается напрямую. Крыловидная кожа отделяется от эпидермиса, складывается и формируется для увеличения объема реконструированной груди, при этом недостатком является значительное дорсальное рубцевание. Этот метод увеличивает площадь кожи лоскута и его подкожно-жировой клетчатки, не несет окружающей жировой ткани и подходит для пациенток с грудью небольшого и среднего размера на здоровой стороне. Delay [7] разделил доступную жировую ткань вокруг широчайшей мышцы дорси на пять зон, заложив основу для расширения лоскута широчайшей мышцы дорси. зона I расположена в ткани между лоскутом и широчайшей мышцей дорси (жировая зона под кожным лоскутом). Зона II — это жировая зона на поверхности ЛД, где удаляется кожная часть лоскута. Как и зона I, она снабжается миокожными и миофасциальными перфораторными сосудами. Площадь этой зоны большая, доступная жировая ткань кажется тонкой, а количество накопленной ткани значительным. Предполагая площадь 450 см с одной стороны latissimus dorsi и 0,5 см жира на поверхности мышцы, общее количество жира может составлять до 225 мл. зона III — жировая зона лопатки. Он расположен на верхней медиальной границе латиссимус дорси мышцы и используется как продолжение мышечного лоскута, который может быть сложен для увеличения объема миокутанного лоскута. Эта часть снабжается небольшим перфорирующим сосудом, который проходит цефаладно вдоль медиальной верхней границы латиссимуса дорси и берет начало от латиссимуса дорси. зона IV — передняя жировая зона латиссимуса дорси. Она расположена на 3-4 см кпереди от латеральной границы широчайшей мышцы спины и снабжается небольшим перфорирующим сосудом из широчайшей мышцы спины. Она расположена над подвздошным гребнем, также известна как любовная рукоятка, является продолжением нижней границы широчайшей мышцы спины и питается миофасциальными сосудами широчайшей мышцы спины. Эта часть лоскута расположена в самой дистальной части лоскута, где мышца latissimus dorsi мигрирует в сухожильную часть, и кровоснабжение этой зоны наиболее хрупкое (рис. 7). Существуют поперечная и продольная конструкции лоскута части поверхности latissimus dorsi. Поперечный лоскут имеет скрытый послеоперационный рубец, который может быть замаскирован бюстгальтером, и рубец относительно скрыт; продольная конструкция облегчает иссечение жировой ткани в области V. Поэтому поперечный лоскут предпочтителен для груди малого и среднего размера, а косой продольный — для груди большего размера, чтобы облегчить хирургические манипуляции. Основными осложнениями при использовании расширенного лоскута latissimus dorsi являются гематома и серома в донорской области. Тщательный интраоперационный гемостаз и установка дренажей отрицательного давления являются ключом к профилактике, а послеоперационный дренаж является высоким, и дренажи обычно оставляют на месте более чем на 7 дней. После появления серомы часто требуется многократная пункционная аспирация или перестановка дренажной трубки. По сравнению с традиционной реконструкцией груди лоскутом мышцы latissimus dorsi в сочетании с грудными имплантатами, осложнения, связанные с искусственными грудными имплантатами, уменьшаются. Однако существует относительно повышенная вероятность возникновения серомы донорской гематомы и частичного некроза донорской ткани из-за более широкого разделения донорской области. Объем реконструированной груди после реконструкции груди расширенным мышечным лоскутом латиссимуса дорси уменьшается по мере атрофии мышц, поэтому во время операции следует проводить чрезмерную коррекцию, чтобы реконструированная грудь была больше, чем здоровая сторона. Грудной спинной нерв должен быть проведен в лоскут для предотвращения послеоперационной денервированной атрофии мышцы latissimus dorsi. Существует два способа борьбы со стопами лоскута мышцы latissimus dorsi во время переноса: первый — отсечь большую часть стоп и сохранить часть сухожилия, чтобы защитить сосудистый кончик и предотвратить нарушение кровоснабжения из-за нагрузки на кончик во время переноса; второй — отсечь все стопы мышцы latissimus dorsi. В двух случаях реконструированная грудная мышца сократилась спонтанно после операции (рис. 8) и исчезла после рассечения мышечной ткани через небольшой подкожный разрез; позже мы отсекли все мышечные упоры, и практический опыт доказал, что отсечение всех упоров мышцы latissimus dorsi с адекватным освобождением сосудистых тканей не привело к препятствию кровоснабжения лоскута. В одном случае реконструкции молочной железы расширенным мышечным лоскутом latissimus dorsi, у пациентки с гигантской фибромой, вся кожа была удалена с мышечного лоскута latissimus dorsi для заполнения дефекта ткани. Пациентка считалась молодой женщиной с хорошо развитой железой на здоровой стороне груди, а реконструированная грудь несла небольшое количество кожной ткани. Поэтому применение расширенного лоскута latissimus dorsi для реконструкции груди должно основываться на прямом ушивании донорской области, максимально возможном увеличении объема кожи, удалении эпидермиса и заполнении переднего аспекта груди для увеличения текстуры груди. Увеличенный лоскут мышцы latissimus dorsi переносит жировую ткань вокруг мышцы latissimus dorsi, увеличивает объем ткани, не требует комбинированного использования грудных имплантатов и соответствует требованиям для реконструкции груди.