Возможные биологические эффекты радиационного воздействия на внутриутробно развивающийся плод включают внутриутробную смерть, внутриутробное торможение роста, микроцефалию, задержку психического развития, пороки развития органов и детские опухоли. Опасность каждого эффекта зависит от гестационного возраста плода на момент облучения, восстановительной функции клеток плода и поглощенной дозы. При сравнении уровней доз, вызывающих эти риски, с дозами, получаемыми плодом при обычной рентгенографии, риск для плода невелик, поэтому, хотя беременные женщины находятся под защитой Международной ассоциации радиационной защиты, Национального совета по радиационной защите, Американского радиологического общества и Американской коллегии акушеров-гинекологов, медицинские исследования с помощью радиации или ядерного излучения не должны прерываться отказом беременной женщины, если они могут дать важную диагностическую информацию. Хотя риск минимален, необходимо следить за тем, чтобы доза облучения была как можно меньше в пределах эффективного диапазона. ВВЕДЕНИЕ Радиологические исследования беременных женщин затруднены из-за радиологической опасности, которая может быть наложена на них. В данной работе рассматриваются и анализируются последствия облучения беременных женщин, проводится различие между специфическими материнскими дозами и дозами обычного облучения, излагаются мнения международных, национальных и профессиональных организаций об опасности диагностических радиологических исследований, а также описываются показания к проведению соответствующих диагностических исследований у беременных женщин. В данной работе изучаются беременные женщины, однако источники данных были собраны в тех случаях, когда сами беременные женщины не знали о беременности или не заявляли о ней. Эффекты радиационного воздействия на беременных женщин Данные, свидетельствующие о возможном биологическом воздействии радиации на беременных женщин, получены в ходе экспериментов на животных и на людях. Первоначальным источником данных о людях были люди, пережившие атомные бомбардировки Хиросимы и Нагасаки в 1945 г., в том числе около 2800 беременных женщин, подвергшихся облучению, 500 из которых получили дозу свыше 10 мГр. Последствия, которые могут возникнуть у беременных женщин после облучения, включают внутриутробную смерть, нарушения внутриутробного развития, микроцефалию, тяжелые неврологические задержки, низкий коэффициент интеллекта (IQ), пороки развития органов и детские опухоли. Эти эффекты определяются дозой облучения и стадией беременности на момент облучения (табл. 1-2). Факторы применения конкретной дозы — облучение и рентгеноскопия Если матка расположена вне поля облучения и излучение попадает только на беременную женщину, то доза облучения беременной женщины мала, а при расположении матки внутри поля облучения доза облучения беременной женщины велика. В этих примерах доза излучения, действующая на беременную женщину при облучении или рентгеноскопии, зависит от толщины пациента, направления проекции, удаленности тела беременной от поверхности тела и рентгенотехнических факторов. Доза, воздействующая на беременную женщину, может изменяться примерно в 10 раз в зависимости от любого из факторов, связанных с конкретным исследованием или проекцией. Полученные нашей ассоциацией оценки материнской дозы облучения и рентгеноскопии на ранних сроках беременности приведены в табл. 3, и эти значения можно сравнить с материнской дозой 0,5С1мЗв естественного радиационного фона, которому подвергается беременная женщина в течение всей беременности. Если место проекции находится вне тела беременной, можно использовать свинцовый лист для экранирования места проекции, а также тела беременной. Хотя рассеянные лучи встречаются редко, новичкам также следует напомнить о необходимости использования свинцовой простыни для прикрытия этой области, хотя это и не имеет смысла для защиты, но может дать пациентке душевное спокойствие от ощущения защищенности. КТ По сравнению с обычными рентгенограммами доза облучения при КТ выше, а доза облучения гестационного тела зависит от расстояния от матки до уровня сканирования, толщины тела пациентки, глубины залегания гестационного тела и рентгенотехнических факторов; изменение одного фактора для конкретного исследования может изменить дозу облучения гестационного тела в два-четыре раза. Принятые нашим Обществом оценки дозы облучения тела беременности при исследованиях брюшной полости и других участков представлены в табл. 4, и эти оценки будут несколько отличаться, поскольку качество изображения и/или диапазон сканирования при исследовании могут быть снижены, если это позволяет технология получения изображения. Некоторые производители КТ внедряют функции автоматического управления экспозицией, обеспечивающие коррекцию тока в трубке-шарике в реальном времени на основе ослабления ткани. Такие устройства позволяют уменьшить облучение пациентов небольшого роста, а в случае с беременными женщинами — предотвратить неоправданно высокие значения объема шарика трубки. Для пациентов большого роста необходимо увеличивать дозу облучения для получения качественного изображения, что также позволяет большей части дозы поглощаться жировой тканью и, следовательно, не является линейным с настройкой тока трубки-шара для внутренних органов. Моделирование методом Монте-Карло показывает, что двукратное изменение параметра сканирования приводит к изменению эффективной дозы только на 25% для крупных пациентов (100 кг, ширина тела менее 50 см), поскольку эффективная доза зависит в основном от достигаемых органов. В случае с беременными женщинами для снижения радиационной опасности более важно точное позиционирование, чем минимизация дозы облучения. Перед началом КТ-сканирования можно предварительно установить ток и напряжение трубки, а экспозицию лучше всего проводить с помощью автоматического управления экспозицией. Хотя во время КТ-исследования лучи вспышки невелики, если живот и таз не находятся в поле сканирования, их можно экранировать свинцом, что позволяет успокоить пациента и снизить риск для новичков. Ядерная медицина Доза радионуклидного обследования беременных женщин зависит в основном от поглощения и метаболизма материнского радиофармпрепарата, дозы через плаценту и поглощения беременным организмом. Оценки поглощенной дозы, сделанные нашим Обществом, приведены в табл. 5. Описание политики Несколько признанных опубликованных документов содержат рекомендации по радиологическому обследованию беременных женщин. В 1977 г. Национальный совет по радиологической защите и измерениям опубликовал следующее заявление: облучение дозами, не превышающими или равными 50 мГр, представляет минимальную опасность, которая является незначительной по сравнению с другими опасностями, связанными с беременностью. Только при дозах более 150 мГр риск развития пороков развития значительно возрастает с увеличением дозы, и в редких случаях беременность прерывается сама по себе в результате облучения плода при проведении диагностических исследований. Американское радиологическое общество установило следующий принцип использования абортов: прерывание беременности из-за вреда, нанесенного эмбриону или плоду в результате радиологического исследования, является крайней практикой. Международное общество радиологической защиты (ISRP) опубликовало заявление о том, что наличие большинства соответствующих радиологических процедур не приводит к значительному увеличению пренатальной смертности, пороков развития или умственной отсталости по сравнению с контрольными группами. Кроме того, в нем говорится, что доза облучения плода менее 100 мГр не является основанием для прерывания беременности. Недавно Американская коллегия акушеров-гинекологов выступила со следующим заявлением: беременные женщины должны быть предупреждены о том, что диагностическая процедура с однократным рентгеновским облучением не причинит вреда плоду, особенно если его доза не превышает 50 мГр, и не вызовет пороков развития плода и выкидышей. С учетом этих утверждений и данных, приведенных в табл. 1 и 2, очевидно, что радиологическая опасность, возникающая при облучении плода в дозах менее 50 мГр, незначительна, а из табл. 2 следует, что увеличение числа пороков развития органов и детских опухолей при дозах более 50 мГр составляет всего 1% при 100 мГр по сравнению с контрольной группой. Разработка практической политики и рекомендаций Разработка практической политики ассоциации по рентгенографическому обследованию беременных должна быть процессом накопления данных, что достигается путем анализа доступной литературы и различных рекомендаций, выпущенных различными профессиональными организациями по радиологической защите, как если бы они представляли собой обзор рисков, признанных лучшей практикой. В своей практике мы придерживаемся рекомендаций по проведению визуализации беременным женщинам при наличии обычных медицинских симптомов. Одним из показаний, рассмотренных в нашем анализе, была визуализация для оценки мочекаменной болезни у беременных, и в этом случае ультразвуковое исследование было методом выбора, причем ультразвук включал не только почки, но и мочевой пузырь для оценки реактивной активности мочеточников, а негативное ультразвуковое исследование — для проверки наличия камней в конце мочеточников. Негативное УЗИ безопасно на любом сроке беременности, если не произошел разрыв плодных оболочек, что является важным относительным противопоказанием. Если первое исследование не выявило отклонений, повторное следует проводить не ранее чем через 24 часа. Если оба обследования не дают результатов, а клинический диагноз — мочекаменная болезнь с сохраняющейся болью или лихорадкой, то перед началом лечения всегда следует рассмотреть возможность применения других методов визуализации. Ценность компьютерной томографии для выявления мочекаменной болезни хорошо известна: КТ эффективнее экскреторной урографии в выявлении мочевых камней, чувствительность и специфичность составляет от 92 до 99%, а также превосходит урографию в диагностике осложненной мочекаменной болезни. КТ может отображать аномалии контуров мочевых путей и имеет преимущество при неинструментальных болях в животе, что делает ее основным методом визуализации у пациентов с подозрением на мочекаменную болезнь. Кроме того, КТ — быстрый, неинвазивный и простой метод, и в отличие от секреторной визуализации КТ может быть выполнена без использования контрастных веществ. Замена КТ на внутривенную пиелографию также рассматривается с учетом дозы облучения беременной при КТ (рис. 2). Изображения при внутривенной пиелографии включают неинтенсивные изображения, контрастные изображения почек, секреторную фазу, изображения почек, мочеточников и мочевого пузыря, введение препарата занимает около 15-20 минут, а отсроченные изображения помогают определить уровень и степень обструкции мочевыводящих путей. Мы оценили дозу облучения беременного организма с помощью определенного количества методов визуализации как КТ, так и IVP. При этом пришлось изучать пациенток с различной толщиной тела (рис. 3), поскольку исследуемая доза облучения значительно возрастает с увеличением обхвата тела матери, что обычно происходит позже, когда мочекаменная болезнь встречается наиболее часто. Параметры КТ-сканирования изменяются в меньшей степени, чем размеры пациентки, например, как показано на рис. 3, толщина тела пациентки становится равной обхвату, а рентгенологическая мощность КТ равна 3, а не фазовому рентгенологическому профилю.10 Для пациенток меньшего роста рентгенологическая мощность должна быть уменьшена, а периферическая мощность должна быть уменьшена, а периферическое ослабление будет снижено, что приведет к увеличению дозы внутреннего излучения, связанной с поверхностной дозой. Для пациентов большого размера мощность луча увеличивается, а окружающее ослабление увеличивается, что приводит к уменьшению дозы внутреннего облучения, связанной с мощностью луча. Если мощность сканирования регулируется в зависимости от размера пациента, то доза облучения органа является относительной константой, и автоматический контроль облучения особенно хорошо подходит для сканирования, которое регулируется в зависимости от ослабления пациента. По нашим расчетам, доза облучения плода при КТ ниже, чем при ИВЛ, для пациентов с толщиной тела более 25 см (рис. 3). В нашей обширной радиологической практике средняя толщина тела пациенток составляет 24 см, а у большинства беременных в среднем и последнем триместрах толщина тела не менее 25 см. На основании этих данных и с учетом остаточной дозы КТ в абдоминопельвикальной области можно выработать единое правило обследования беременных женщин с подозрением на наличие камней в мочевых путях, а для пациенток с подозрением на мочекаменную болезнь, у которых два последовательных комплексных ультразвуковых исследования не подтвердили наличие мочекаменной болезни, следует проводить КТ. КТ должна быть выполнена. Такой же процесс накопления данных может привести к появлению других рекомендаций по визуализации, например, таких, как рекомендации Winer-Muram по тромбоэмболии легочной артерии у беременных, где WinerMuram и коллеги рассчитали материнскую дозу облучения при КТ у беременных с тромбоэмболией легочной артерии и пришли к выводу, что она меньше, чем при исследовании вентиляции легких с помощью ядерной медицины на любом сроке беременности, что соответствует нашим данным и другим опубликованным данным. Эти данные необходимы, особенно для беременной женщины с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, которая требует от нас соответствующего обследования.КТ-ангиография легких обладает чувствительностью до 86%, специфичностью до 94% и большей дискриминационной способностью для нормальных или близких к нормальным порогов легочной вентиляции, чем легочная вентиляция. Сочетание спиральной компьютерной томографии и ультразвукового исследования при тромбоэмболии легочной артерии у амбулаторных пациентов может дать 99% диагностического результата, а спиральная компьютерная томография одинаково полезна при тромбоэмболии легочной артерии у небеременных пациенток. В литературе также описаны методы оценки тромбоэмболии легочной артерии у беременных, и 31% респондентов рекомендовали этот аргумент. Таким образом, если при УЗИ нижних конечностей не удается диагностировать тромбоэмболию легочной артерии, то КТ является вторым по значимости методом подтверждения диагноза. Общие клинические рекомендации Как видно из табл. 3-5, материнская доза при обычном пленочном, рентгеноскопическом, компьютерном и ядерно-медицинском обследовании значительно ниже установленных порогов риска 50-100 мГр. Следует отметить, что визуализация головы, шеи, грудной клетки и конечностей представляет незначительный риск для беременности, а при визуализации брюшной полости и малого таза предпочтительнее использовать УЗИ, поскольку при этом отсутствует ионизирующее излучение для беременности. МРТ является наиболее подходящим методом диагностики, когда УЗИ брюшной полости или малого таза не дает результатов. Если УЗИ брюшной полости или малого таза не диагностично, то в качестве дополнительного исследования можно использовать МРТ, однако она имеет более строгие ограничения. Поскольку доза облучения матери от одной КТ брюшной полости достаточно мала и не влияет на здоровье плода, КТ брюшной полости может быть выполнена для получения полезной информации и состояния матери после неэффективности нерадиографических методов. Выводы Дозы излучения, выделяемые при проведении неабдоминопельвикальной рентгенографии, рентгеноскопии и КТ, для плода невелики, а дозы при абдоминопельвикальной рентгенографии, рентгеноскопии, КТ и исследованиях ядерной медицины редко превышают 25 мГр. Сравнив данные общей рентгенографии и исследований ядерной медицины с опасностями, мы пришли к выводу, что абсолютный риск для плода (включая индукцию детских новообразований) мал при дозе облучения беременного тела 100 мГр, а при дозе менее 50 мГр пренебрежимо мал. ниже 50 мГр является пренебрежимо малым. Данная информация позволяет беременным женщинам и их мужьям минимизировать риск радиационного воздействия на матку путем применения консервативных клинических мер при возникновении риска обязательного или случайного облучения. Рентгенографические исследования или исследования в области ядерной медицины должны проводиться только в случае необходимости, и, как и при медикаментозном лечении беременных, доза облучения должна быть настолько низкой, насколько это разумно возможно.