Процедура удаления желчных камней, которая в настоящее время привлекает пациентов во многих больницах, не имеет единого мнения относительно ее правильности, а процедура, от которой отказались несколько десятилетий назад, вновь появилась в виде «новой малоинвазивной» процедуры, «Продвижение метода может не соответствовать медицинским принципам, а объективная оценка терапевтического мероприятия требует практики плюс времени». Многократное тестирование метода и скрытая забота о введении общественности в заблуждение выходит далеко за рамки самой медицинской деятельности!».
1. вопросы о концепции лечения
Выявление причин заболевания, выяснение патогенеза, распознавание патофизиологических изменений, связанных с заболеванием, и принятие разумных и эффективных методов для устранения причин и восстановления нормальной функции — это общий принцип реакции человека на различные заболевания, а достижение удовлетворительных результатов неинвазивными средствами является конечной целью клинического лечения, но в современных условиях лечение многих заболеваний, особенно хирургических, пока не может достичь такого идеального уровня. В случае с камнями в желчном пузыре, хотя лечение камней в желчном пузыре не такое простое, как должно быть, оно не такое легкое, как должно быть.
В случае камней в желчном пузыре, несмотря на значительный прогресс в изучении причин образования камней в желчном пузыре, реальных аспектов и специфических процессов образования камней в желчном пузыре, того, имеют ли камни различной морфологии, текстуры, цвета и размера одинаковые условия образования камней, генетической предрасположенности, функционального состояния определенных генов, объективных факторов, влияющих на различные аспекты жирового обмена, иммунной функции, функционального состояния печени и желудочно-кишечного тракта, структуры и функции желчного пузыря. Конкретное влияние структуры и функции желчных протоков и билиопанкреатико-кишечного соединения на образование камней или роль каждого из них в процессе камнеобразования четко не описаны.
О сложности причин возникновения желчных камней можно судить по одному конкретному случаю, когда в желчном пузыре находились камни трех разных цветов, форм и размеров. Хотя причины возникновения камней в желчном пузыре еще не изучены до конца, патофизиологические изменения и практические риски, связанные с камнями в желчном пузыре, хорошо известны. Многочисленные клинические тесты неоднократно демонстрировали наличие воспаления стенки желчного пузыря и различной степени гиперплазии эпителия слизистой оболочки в желчных пузырях, содержащих камни, и нет сообщений о совершенно нормальных желчных пузырях, содержащих камни, по крайней мере, пока.
Холецистит и камни в желчном пузыре были описаны как причинно-следственные связи, но точная связь между ними не ясна. Бесспорно, что холецистит и камни в желчном пузыре часто сосуществуют и что холецистит приводит к структурным и функциональным изменениям в желчном пузыре, и неизвестно, при каких обстоятельствах и условиях эти изменения могут быть прекращены или обращены вспять простым удалением камней.
Кроме того, хроническое воспаление желчного пузыря вызывает гиперплазию фиброзной ткани, утолщение и атрофию стенки желчного пузыря, а также ряд изменений в слизистом эпителии от простой гиперплазии, атипичной гиперплазии до карциномы in situ и инвазивной карциномы, и неизвестно, изменяет ли этот процесс простое удаление камней. Сообщалось, что в некоторых случаях утолщение стенки желчного пузыря значительно улучшалось после удаления камней, но это говорит лишь о том, что острое воспаление могло стихнуть, а не о том, что хроническое воспаление и его последующее прогрессирование было в корне обращено вспять или не вернулось на гистопатологическом уровне.
»Сохранение нормальной функции желчного пузыря» является краеугольным камнем пропаганды удаления желчных камней, но не существует чувствительного метода или стандартизированных критериев для выявления и объективной оценки функции желчного пузыря, а оценка функции желчного пузыря со значительными воспалительными изменениями является вопросом мнения. Я не могу не спросить, может ли желчный пузырь, содержащий крупные камни размером 2 см и более, или десятки или даже сотни мелких камней, по-прежнему иметь «нормальную функцию»? Как и кем определяется их функциональный статус? В скольких случаях и как долго проводилось наблюдение за функцией желчного пузыря у пациентов, получавших билиарную литотрипсию?
В заключение следует отметить, что лечение камней в желчном пузыре, распространенного и часто встречающегося заболевания, все еще находится в зачаточном состоянии, и не хватает эффективных методов лечения как симптомов, так и первопричины. Тот факт, что «желчный пузырь не только содержит камни, но и выращивает камни», описанный Лангенбухом более века назад, все еще существует, и этот факт ничуть не изменился в результате изменений в доступном лечении. Само собой разумеется, что холецистэктомия ни в коем случае не является идеальным, незаменимым методом лечения камней в желчном пузыре, но это окончательная процедура с доказанной эффективностью, проверенной более чем за сто лет.
Как обеспечить безопасность процедуры — это отдельный вопрос, и его не следует путать с тем, стоит ли выбирать саму процедуру. С другой стороны, «новый минимально инвазивный метод сохранения желчи» по-прежнему является простым хирургическим способом «удаления» существующих камней в желчном пузыре, но он не оказывает проверяемого воздействия на многие аспекты камнеобразования, а возможное воздействие на хронический воспалительный процесс желчного пузыря и функцию желчного пузыря является Возможное влияние на хронический воспалительный процесс в желчном пузыре и функцию желчного пузыря еще не доказано объективно.
Поскольку орган-мишень образования камней в желчном пузыре сохраняется, но другие соответствующие факторы окружающей среды не изменяются, риск рецидива камней, а также сохранения и прогрессирования хронического воспаления желчного пузыря, приводящего к другим серьезным заболеваниям или сочетающегося с ними, со временем продолжает увеличиваться, что явно противоречит основной философии лечения доброкачественных заболеваний.
Риски анестезии и хирургической травмы также переживаются, но цель проблемы полностью не решается, оставляя открытой возможность более серьезных клинических проблем в пожилом возрасте (о таких серьезных сопутствующих заболеваниях, как холецистит и камни в желчном пузыре, нет необходимости упоминать). Может ли такой подход, который подозревают в «усложнении простой проблемы», действительно перевернуть более чем 100-летнюю клиническую практику?
Действительно ли этот подход, при котором просто удаляется камень и утверждается, что проблема решена правильно, более рационален и эффективен, чем холецистэктомия? К сожалению, имеющиеся статьи о билиарной консервации подтвердили, что определенный процент камней рецидивирует в соответствующий период времени, но есть ли другие серьезные случаи среди тех, кто лечился с билиарной консервацией, не описано, и мы надеемся увидеть объективные отчеты об этом в будущем.
2. вопросы о технических деталях
Экстракция желчных камней не является новой клинической методикой лечения, поскольку она широко применялась во многих больницах Китая и за рубежом в течение многих лет, но от нее отказались, поскольку она не достигла желаемых целей лечения. В настоящее время в Китае снова появляется «новый минимально инвазивный метод сохранения желчевыводящих путей», который просто предполагает замену прежней лапароскопической или жесткоскопной экстракции на фиброоптический холедохоскоп в сочетании с лапароскопией, с некоторыми изменениями в инструментах для экстракции и критериях удаления камней.
Как старые, так и новые методы удаления желчных камней требуют разреза стенки желчного пузыря и могут потребовать расширения разреза стенки для удаления камня, что само по себе является механической травмой структуры желчного пузыря и запускает процесс воспаления тканей, восстановления и, в конечном итоге, заживления рубца. Кроме того, можно ли провести экстракцию сетчатой корзины без механического повреждения слизистой оболочки желчного пузыря? Будет ли экссудат или кровотечение из поврежденной слизистой желчного пузыря или шва разреза желчного пузыря? Станет ли этот экссудат ядром нового камня?
Не попадут ли мельчайшие частицы камней из множественных камней желчного пузыря и обломки от процесса литотрипсии в общий желчный проток и не вызовут ли другие проблемы во время экстракции? Также возможно, что к многочисленным процессам камнеобразования и воспалительным изменениям в желчном пузыре могут добавиться новые факторы, в результате чего могут возникнуть новые патологии, такие как вторичные камни общего желчного протока и связанные с ними механические повреждения сфинктера Одди. условия.
Пока на эти фундаментальные вопросы не будет получен объективный ответ, описывать «новую минимально инвазивную консервацию желчных путей» как претерпевшую фундаментальные и **** изменения, по меньшей мере, логически неуместно.
3. вопросы о потенциальных рисках
Как уже упоминалось, существует объективный риск рецидива камней при экстракции желчных камней. Хотя в статье о сохранении желчного пузыря упоминается, что 10-летняя частота рецидивов камней составляет всего 2-7%, в ней не рассматриваются факторы, связанные с рецидивом камней, и конкретные меры, принимаемые для тех, у кого камни рецидивируют. Что касается объективных камней в желчном пузыре, то патофизиологические изменения и закономерности развития заболевания одинаковы или сходны как для уже существующих, так и для рецидивирующих камней, а вероятность серьезных осложнений существенно не отличается.
Хорошо известно, что камни в желчном пузыре при холецистите тесно связаны с раком желчного пузыря, а последний как раз и является одним из самых серьезных и смертельных сопутствующих заболеваний, которое часто возникает, если камни в желчном пузыре при холецистите не лечить своевременно и должным образом. Я каждую неделю наблюдаю новые случаи рака желчного пузыря, связанного с камнями в желчном пузыре при холецистите, и многие из этих пациентов не получили своевременного лечения по поводу камней в желчном пузыре или были дезинформированы и в итоге у них развилась болезнь как таковая.
Беспомощность пациента, раскаяние семьи и беспомощность врача — все это переплетается в огромное психологическое воздействие и серию больших, невидимых вопросов: почему? Почему относительно простое, доброкачественное заболевание, которое можно было бы удовлетворительно лечить, не лечится своевременно и рационально? Почему мы ждем, пока болезнь прогрессирует, не поддаваясь эффективному лечению, прежде чем думать об окончательном лечении?
Почему некоторые врачи игнорируют риск того, что камни в желчном пузыре при холецистите могут привести к раку желчного пузыря? Действительно ли дело в недостатке знаний у этих практиков, или здесь действуют другие факторы? Конечно, нет точных данных о проценте пациентов с нелеченными камнями в желчном пузыре, у которых в конечном итоге развивается рак желчного пузыря, но для отдельного человека, если рак желчного пузыря уже развился, это 100% серьезная проблема.
Общий плохой исход рака желчного пузыря не является темой данной статьи, но отсутствие эффективных методов ранней диагностики является реальной проблемой как для врачей, так и для пациентов. Широкое просвещение о последствиях холецистита и камней в желчном пузыре в этой группе высокого риска, а также повышение осведомленности о возможном развитии рака желчного пузыря как у пациентов, так и у врачей, может стать эффективным способом профилактики, своевременного выявления и лечения рака желчного пузыря в современных условиях. Хотя наличие рака желчного пузыря у пациентов, получающих лечение желчнокаменной болезни, документально не подтверждено, существует объективный риск последующего рака желчного пузыря у пациентов с рецидивирующими камнями.
Больший потенциальный риск лечения желчнокаменной болезни заключается в том, что пациенты и члены семьи, которым не хватает опыта, чтобы насторожиться в отношении возможности карциномы желчного пузыря, полностью расслабляются после лечения, и будет ли первоначальный лечащий врач проводить объективный анализ и выносить суждение в случае рецидива или нового прогрессирования? Будет ли первоначальный лечащий врач проводить объективный анализ и выносить решение в случае рецидива или нового прогрессирования? Какова современная практика сохранения желчевыводящих путей с точки зрения последующего лечения камней или рецидивов? Ставят ли пациенты или члены семьи под сомнение целесообразность первоначального удаления желчных камней?
Сколько людей готовы согласиться на раздельную процедуру для лечения доброкачественного заболевания, которое можно было бы правильно лечить одной процедурой, и пойти на риск более серьезного заболевания? Серьезно ли проанализировали специалисты по сохранению желчи подводные камни и риски этого метода? Автор считает, что все еще существует много сомнений в рациональности удаления желчных камней, и что потенциальные риски и опасности должны восприниматься серьезно и должны быть глубоко изучены, прежде чем можно будет сделать окончательное заключение.
4. Вопросы о доказательной медицине
Доказательная медицина становится стандартным способом оценки обоснованности и эффективности клинического лечения. Однако в литературе трудно найти данные и выводы рандомизированных контролируемых исследований по теме «новое минимально инвазивное сохранение желчевыводящих путей», а в реестре РКИ исследований не найдено ни одного пункта, связанного с экстракцией желчных камней. Некоторые из убедительных утверждений в классической литературе по сохранению желчных путей довольно резкие, например, «частота рецидивов после старой билиарной консервации на самом деле в значительной степени обусловлена интраоперационными остатками, которые и должны быть остаточной частотой» и «истинная частота рака желчного пузыря составляет 2 на 100 000;
Рак не должен использоваться как оправдание для убийства! Разумно ли убивать 100 000 случаев доброкачественных желчных пузырей ради 2 случаев профилактики рака желчного пузыря!». Частота холедохолитиаза увеличивается после холецистэктомии» и т.д. и т.п., и есть несколько примеров цитирования ведущего хирурга и использования языка, похожего на лозунг, чтобы подчеркнуть, что его взгляды являются правильными, разумными и опережающими, что явно не соответствует основным принципам доказательной медицины. Где доказательства того, что «частота рецидивов после старых билиарных операций должна быть остаточной»? Есть ли у нас точные данные о стандартизированной заболеваемости раком желчного пузыря в стране? Все ли 100 000 человек, которые являются базой для стандартизированного показателя заболеваемости, имеют заболевание желчного пузыря и нуждаются в его удалении?
Какие врачи в каких больницах удаляли нормальные желчные пузыри для профилактики рака желчного пузыря? В каком исследовании сделан вывод о повышенной частоте образования камней в общем желчном протоке после холецистэктомии? Действительно ли образование камней в желчном пузыре происходит внезапно? Может ли такое академическое мышление быть основой для заключения? Автор не стремится играть словами, а хочет показать, что важно иметь объективную основу для поддержки академического мнения, иначе это и ненаучно, и ошибка здравого смысла.
На самом деле, после понимания основных идей и конкретных практик удаления желчных камней, автор считает, что его отправная точка, заключающаяся в сосредоточении на структурном и функциональном сохранении желчного пузыря, соответствует основным принципам медицинской деятельности и имеет свои разумные элементы в современных условиях и требованиях.
Однако в отсутствие доказательной медицины очевидно, что недавние преимущества, продемонстрированные при лечении нескольких тысяч случаев холецистэктомии, легко поддаются сомнению и противоречивы, чтобы сравнить недавние преимущества с накопленными проблемами десятков миллионов холецистэктомий, практикуемых более ста лет, а затем сделать вывод, что холецистэктомия превосходит холецистэктомию и может заменить ее в качестве нового стандарта лечения камней в желчном пузыре.
Изменения в медицинских принципах оказывают направляющее воздействие не только на лечение и выживание большого числа соответствующих пациентов, но и на обучение и рост молодых врачей, поэтому важно, чтобы коллеги, особенно специалисты всех профилей, относились к вопросам, касающимся медицинских принципов, с научной строгостью и высоким чувством социальной ответственности. Что касается использования билиарной литотрипсии, то, возможно, все еще целесообразно проводить только запланированные научные испытания меньшего масштаба, до получения соответствующих доказательных медицинских данных, прежде чем будет проведена полная оценка и сделано заключение.
Продвижение этого метода в его нынешней форме может быть несовместимо с медицинскими принципами, поскольку для объективной оценки лечения требуется практика плюс повторное тестирование в течение длительного времени, а возможность введения общественности в заблуждение выходит далеко за рамки собственно медицинской деятельности.