ОТЧЕТ О СЛУЧАЕ: Ребенок был мужского пола, 12 лет. Он поступил в больницу 5 ноября 2008 года в связи с тем, что в течение 8 лет у него было двоение в глазах. Не было никакого дискомфорта, связанного с покраснением глаз, болью в глазах, светобоязнью, слезотечением или искажением зрения. Он был хорошо физически здоров и отрицал наличие в анамнезе глазной травмы, генетической или лекарственной аллергии. Специализированное обследование: острота зрения: правый глаз 0,15, с коррекцией 0,15. левый глаз 0,15, с коррекцией 0,15. ВГД: правый 14 мм рт.ст., левый 13 мм рт.ст., оба глаза без конъюнктивальных затеков, прозрачность роговицы, глубокая передняя камера, КП (-), предсердная вспышка (-), зрачок круглый, 3 мм в диаметре, реагирует на свет, хрусталик Хрусталик был неравномерно помутнен (рис. 1), стекловидное тело и дно были нечеткими. Вспомогательные обследования: УЗИ глазного дна показало, что правый глаз имел осевую длину 23,5 мм, а левый глаз — 23,3 мм, хрусталик был мутным в обоих глазах, правый задний склеральный хиломикрон не был аномальным. Количество эндотелиальных клеток роговицы: 2911,8 клеток/мм2 в правом глазу (рис. 2) и 2910 клеток/мм2 в левом глазу. Морфология эндотелиальных клеток роговицы была нормальной. Диагноз: врожденная катаракта обоих глаз. Аспирация катаракты в сочетании с имплантацией ИОЛ была проведена на правом глазу под местной анестезией в 14:30 10 ноября 2008 года, с имплантацией одной ИОЛ +19 D в капсульный мешок и сокращением зрачка 1% карбимикрином с последующей заменой раствора для орошения глаза. В первый послеоперационный день в 8:00 вечера (14 часов после операции) общее состояние было хорошим, глазной боли не было; острота зрения правого глаза составляла 0. 12, внутриглазное давление 5 мм рт. ст., легкий цилиарный застой, легкий центральный отек роговицы, КП (+), предсердная вспышка (++), слегка мелкая передняя камера, частичная задняя спайка радужки, зрачок недоокруглен примерно на 4 мм, ультразвуковое исследование зрачка A/B показало легкое помутнение передней части стекловидного тела правого глаза. Был поставлен клинический диагноз инфекционного эндофтальмита, назначены системные цефтизоксим и дексаметазон в виде седативных капель, субконъюнктивальные инъекции гентамицина и дексаметазона, а также топические препараты для питания роговицы, такие как сложные капли неомицин сульфат, сложные капли тропикамид, капли диклофенак натрия и витаминный пальмовый гель. На 2-й послеоперационный день острота зрения правого глаза была 0,1, с диффузным туманным отеком роговицы, повышенной экссудацией из передней камеры, большей частью задних спаек радужки и сливовидным зрачком; вышеуказанное лечение было продолжено. На 3-й послеоперационный день под поверхностной анестезией было проведено промывание передней камеры, введены ванкомицин 1 мг и дексаметазон 400 мкг. Операция прошла успешно, и послеоперационное системное противовоспалительное лечение было продолжено. Жидкость передней камеры, извлеченная во время операции, была отправлена на бактериальную и грибковую культуру. На 4-й послеоперационный день острота зрения на правом глазу составила 0,04, ВГД — 23 мм рт. ст., заметно увеличилась экссудация из передней камеры и усилился диффузный отек роговицы. После консультации и обсуждения была рассмотрена возможность «токсического синдрома переднего отрезка глаза (TASS)», но нельзя было полностью исключить возможность внутриглазной инфекции. Мы продолжили системное введение цефтизоксима и капель дексаметазона и усилили местное противовоспалительное лечение каплями тобрамицин-дексаметазон 1 раз в час, каплями диклофенак натрия 6 раз в день и сложными каплями тропикамида для продолжения движения зрачка. На 5-й послеоперационный день острота зрения правого глаза составила 0,06, цилиарный застой уменьшился, отек роговицы уменьшился, а экссудация передней камеры значительно уменьшилась. На 7-й послеоперационный день были получены отрицательные бактериальные и грибковые культуры жидкости передней камеры. В соответствии с клиническим впечатлением, системная лекарственная терапия была прекращена. На 10-й послеоперационный день острота зрения правого глаза составляла 0,1, а внутриглазное давление — 22 мм рт. ст. Учитывая повреждение эпителия, вызванное частыми глазными каплями, частота капель была снижена, в глаз добавляли фактор роста эпителия роговицы и аутологичную сыворотку. После этого состояние постепенно улучшилось. На 21-й послеоперационный день острота зрения правого глаза составляла 0,1 с коррекцией 0,15. Внутриглазное давление составляло 19 мм рт. ст., периферическая прозрачная зона роговицы увеличилась, центральная зона оставалась отечной, эпителий был цел. Он был выписан на 22-й послеоперационный день. Через 2 недели после выписки острота зрения правого глаза составила 0,15, внутриглазное давление — 16 мм рт. ст., центральная зона роговицы все еще была слегка отечной (рис. 3), эпителий не поврежден.
Обсуждение В 1992 году Монсон и другие [1] впервые предложили концепцию TASS, которая представляет собой острое неинфекционное воспаление переднего сегмента глаза и послеоперационное осложнение хирургии переднего сегмента, чаще всего после операции по удалению катаракты. Принято считать, что TASS — это послеоперационное асептическое воспаление, вызванное попаданием в переднюю камеру неинфекционных факторов, включая повреждение внутриглазных тканей, вызванное интраоперационными инструментами и используемыми лекарственными препаратами.
TASS чаще всего наблюдается на ранних стадиях операции на переднем отрезке глаза с быстрым началом (от 12 до 24 часов). Типичные случаи представляют собой острое начало и стерильную воспалительную реакцию, ограниченную передним сегментом, в ранние сроки после катаракты или другой операции на глазном яблоке. Характерными признаками являются диффузный отек роговицы (вызванный обширным повреждением эндотелиальных клеток), фибриноидный экссудат в передней камере, неравномерно расширенные зрачки и ВГД, которое на ранних стадиях может быть нормальным или низким, а на поздних стадиях повреждение трабекулярной сетчатки приводит к вторичной гипертензии и формированию глаукомы. В тяжелых случаях TASS с образованием фибрина на поверхности передней камеры, радужки и/или ИОЛ, TASS может привести к необратимому повреждению радужки, сужению зрачка и диастолической слабости, а также к повреждению трабекулярной сетчатки. Считается, что отек роговицы чаще всего возникает в результате разрыва соединений эндотелиальных клеток и острой потери барьерной функции. Если оставшиеся жизнеспособные эндотелиальные клетки не могут эффективно мигрировать и покрыть поврежденную область, может возникнуть постоянный отек роговицы. Гистопатологическими отличительными признаками TASS являются повреждения переднего сегмента — некроз и/или апоптоз клеток и разрушение внеклеточной ткани. Эндотелий роговицы является наиболее чувствительной тканью переднего сегмента к воздействию токсических факторов, поэтому роговица является наиболее поражаемой тканью при ТАСС [2].
Современный диагноз TASS основан на (1) преимущественно наблюдаемом через 12-24 часа после операции на переднем сегменте глаза при гладкой хирургической процедуре; (2) затуманенном зрении без значительной боли или слабой боли; (3) диффузный отек роговицы, который может сопровождаться легкой цилиарной конгестией, фибриноидным экссудатом или скоплением гноя в передней камере, атрофией радужки и/или неравномерно расширенными зрачками, а в тяжелых случаях — вторичной глаукомой; (4) отсутствие значительного поражения тканей заднего сегмента; (5) отрицательные бактериальные культуры предсердия или стекловидного тела; и (6) эффективная глюкокортикоидная терапия [3]. Основной дифференциальный диагноз — инфекционный эндофтальмит. Инфекционный эндофтальмит чаще всего возникает через 2-7 дней после операции с проявлениями воспаления стекловидного тела. Вовлечение стекловидного тела очевидно у пациентов с эндофтальмитом, а 75% пациентов с эндофтальмитом имеют глазную боль и другие признаки инфекции, такие как отек век, отек конъюнктивы, повышенные выделения и диффузные конъюнктивальные затеки. TASS с тяжелым воспалением переднего отрезка глаза со скоплением гноя в передней камере или фибриноидного экссудата трудно отличить от эндофтальмита, и раннее использование бактериальной культуры предсердной жидкости только подтверждает TASS, если окраска по Граму или бактериальная культура отрицательны. отсутствие значительной глазной боли; последующее повышение ВГД выше нормы; УЗИ глазного дна, свидетельствующее об отсутствии поражения тканей заднего сегмента; бактериальная культура предсердной жидкости (-); улучшение после системного и глазного местного применения глюкокортикоидов, противомикробных и нестероидных противовоспалительных препаратов. При ретроспективном анализе клиническая картина пациента соответствовала признакам ТАСС.
ТАСС — это послеоперационное асептическое воспаление, вызванное неинфекционными факторами, которые попадают в переднюю камеру. Причинами возникновения являются химический состав, рН, концентрация или осмолярность внутриглазного перфузионного раствора, денатурированные глазные расходные материалы, вискоэластичные вещества, глазные анестетики, антибиотические факторы, ионы металлов, консерванты, добавки, детергенты, дезинфицирующие средства, вода и водяной пар в автоклавах, бактериальные эндотоксины, накопление и остатки оксидов, а также полировка и дезинфекция ИОЛ, повторное использование внутриглазных инструментов, носителей лекарств и т.д. Сообщалось также о вспышках TASS [6] Вспышки TASS зависят от факторов окружающей среды и степени контроля токсичности лекарств и требуют всестороннего анализа всех препаратов, используемых во время операции, концентрации и рН растворов, поступающих в глаз, а также всестороннего рассмотрения и анализа процесса стерилизации в операционной. Перфузионный раствор, вискоэластик и препарат для уменьшения зрачка, использованные в данном случае, были квалифицированными одноразовыми расходными материалами, выпущенными обычными производителями, и были в пределах срока годности, поэтому менее вероятно, что они вызвали TASS. Выяснить конкретную причину этого случая сложно.
При возникновении ТАСС следует как можно скорее применить глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты для глаз. В тяжелых случаях могут применяться системные глюкокортикоиды. Хотя в большинстве случаев TASS можно контролировать с помощью местных стероидов и/или НПВС, они также могут вызвать повреждение глазных тканей и привести к повреждению эпителия роговицы. Орошение передней камеры в настоящее время не рекомендуется для лечения TASS. ВГД также должно тщательно контролироваться. Вначале ВГД может быть низким, а по мере восстановления функции цилиарного тела, т.е. на поздних стадиях TASS, атриальная жидкость, выделяемая цилиарным отростком, дает крутой пик, вызывая острое воспаление трабекулярной сетки из-за повреждения трабекулярной сетки токсичными компонентами, и длительное хроническое повреждение трабекулярной сетки на более поздних стадиях, что приводит к повышению ВГД или формированию глаукомы. Прогноз TASS зависит от многих факторов, таких как тип и уровень индуктора, продолжительность воздействия и время начала лечения [4].
Профилактика TASS чрезвычайно важна для всей офтальмохирургической команды, включая хирурга, медсестер операционной и тех, кто чистит или стерилизует хирургические инструменты. В частности, важно обеспечить абсолютную стерильность и чистоту повторно используемых хирургических инструментов; по возможности следует использовать одноразовые инструменты или трубки, а многоразовые инструменты лучше стерилизовать облучением или газом; ультразвуковые раковины следует менять раз в день, поскольку загрязненные раковины склонны к росту грамотрицательных бактерий, таких как Klebsiella или Pseudomonas spp., что может привести к накоплению термостойкого бактериального эндотоксина. При автоклавировании используемую воду необходимо менять не реже одного раза в неделю для предотвращения заражения грамотрицательными бактериями, а также скрытыми вирулентными бактериальными эндотоксинами. Следует проявлять высокую степень бдительности в отношении любых веществ, применяемых во время операций на переднем отрезке глаза, таких как ирригационные растворы, вискоэластичные средства и любые другие препараты, применяемые внутриглазно, также очень важно правильно использовать концентрацию, рН и осмолярность глазных препаратов [5].
В последние годы TASS постепенно увеличивается в хирургии переднего отрезка глаза, тем более что TASS может возникнуть в виде эпидемиологической вспышки в конкретном офтальмологическом центре. Поэтому этому серьезному осложнению должно уделяться первостепенное внимание со стороны всего персонала, связанного с хирургическим вмешательством.