Аденокарцинома шейки матки с низкой девиацией — это редкий клинический рак шейки матки, который не имеет специфики в симптомах и признаках и имеет мягкие патологические гистологические изменения, из-за чего его легко пропустить и неправильно диагностировать. В данной статье мы обсуждаем клинические особенности и причины ошибочной диагностики МДА шейки матки, синтезируя данные отечественной и международной литературы, чтобы помочь клинической диагностике. Разделение случаев: Пациентка, женщина, 54 года. Она поступила в больницу с болями в животе и растяжением в течение более 1 месяца после 8 лет менопаузы. Физикальное обследование: жизненные показатели стабильные, сердечно-легочных отклонений нет, живот слегка вздут, подозрительные подвижные мутные звуки (+), ничего особенного. Гинекологическое обследование: гипертрофия шейки матки в форме бочонка, около 5 см в диаметре, поверхность как у гиперплазии цветной капусты, твердая, с контактным кровотечением, потеря структуры свода влагалища; матка расположена переднезадним способом, немного большая, за маткой пальпируется неправильная масса размером 5,0 см x 4,0 см x 2,0 см, плохо отграниченная от матки, боль при легком надавливании, неподвижная; в двусторонней аднексальной области пальпируется уплотнение; двусторонняя маточно-крестцовая связка пальпируется при тройной диагностике, основная связка утолщена, укорочена и неэластична. Был обнаружен раковый антиген (СА) 125 573 Ед/мл. Гинекологическое ультразвуковое исследование показало увеличенную матку со смешанным образованием 5,3 см х 5,1 см между задней шейкой и телом матки, тесно связанным с маткой, с плохим сигналом кровотока и морфологически деформированной шейкой матки со слабой эхогенностью и плохим кровотоком; скопление жидкости в брюшной полости и тазу. КТ таза показывает: изменения шейки матки размером приблизительно 3,5 см х 3,0 см, слегка расширенный цервикальный канал с немного грубыми краями и неоднородной плотностью мышечного слоя; в ректальной ловушке матки не видно тени значительной аномальной плотности; множественные узловатые и полосатые гиперплотные тени видны билатерально рядом со стенкой таза, учитывая изменения шейки матки, не исключен рак шейки матки, возможна интерстициальная миома и дегенерация задней стенки матки. Тонкослойная жидкостная цитология (ТСТ) показывает небольшое количество аномальных клеток плоидности ДНК (от 1 до 2); тест на вирус папилломы человека (ВПЧ) (-). Биопсия шейки матки показала атипичную гиперплазию железистого эпителия в скоплениях и некоторую папиллярную гиперплазию железистого эпителия; позже повторная кольпоскопическая биопсия шейки матки показала атипичную гиперплазию железистого эпителия шейки матки. Клинический диагноз — рак шейки матки. Под общей анестезией была проведена эксплоративная лапаротомия. Не было вовлечения печени, метастатических узелков под диафрагмой, желудка и малого сальника, несколько узелков соевого размера в селезеночном тракте, большой сальник был твердым и «блинообразным», а брыжейка и кишечный канал были покрыты узелками размером от рисового до соевого; Матка была немного больше, левый яичник размером приблизительно 4,0 см x 4,0 см x 3,0 см и правый яичник размером приблизительно 4,0 см x 3,0 см x 2,0 см, с несколькими узловатыми тканями на поверхности яичников с обеих сторон. Шейка матки была плотно прилегающей к окружающим тканям. Интраоперационное иссечение двусторонней аднексии, большого сальникового узла и абдоминального имплантационного узла было отправлено на криопатологическое исследование, предполагающее муцинозный железистый инфильтративный рост в фиброзной ткани, с железистым эпителием в основном однослойным, умеренно неоднородным, с видимой ядерной шизофренией, с возможной злокачественностью. Учитывая обширные метастазы опухоли, после общения с семьей была проведена тотальная гистерэктомия + двусторонняя резекция аднекса + большая оментэктомия + резекция абдоминального имплантационного узла. Заднее образование матки не могло быть полностью удалено из-за хрупкой и распадающейся ткани матки. Послеоперационный отчет о патологии: MDA шейки матки, вовлекающая всю шейку, тело матки и параметрий, яичник, фаллопиеву трубу, большой сальник и метастазы в брюшной полости — все высокодифференцированная муцинозная аденокарцинома; иммуногистохимия (гистохимия) показала: CEA, CK7 все (+), CK20, ER, PR все (-), Ki-67 около 5%, P53 около 3% (+). Послеоперационный диагноз: МДА шейки матки (стадия IVB), в настоящее время проходит одновременную лучевую терапию. Обсуждение 1. Клинические особенности МДА шейки матки — высокодифференцированная злокачественная аденокарцинома, составляющая всего 1-3% аденокарцином шейки матки. Возраст начала заболевания МДА колеблется от 25 до 76 лет, в среднем 45 лет. Клиническая картина неспецифична, и основные симптомы включают обильные влагалищные выделения тонкой слизи, нерегулярные вагинальные кровотечения, периодические боли внизу живота и контактное кровотечение. Гинекологический осмотр выявляет заметно увеличенную, бочкообразную или кулакообразную шейку матки с твердой, неподвижной текстурой, некоторые из них могут сопровождаться избыточностью шейки матки, в то время как другие могут быть совершенно нормальными на вид. Большинство ученых считают, что типичными клиническими проявлениями цервикального МДА являются обильные влагалищные выделения и дилатация шейки матки. В литературе сообщалось, что около 11% пациентов с цервикальным МДА имеют сочетание с нигростриатальным полипозом (синдром Питца-Джегерса). Цервикальная цитология имеет ограниченную диагностическую ценность для MDA, а анализ на ВПЧ высокого риска у этих пациенток часто отрицательный. В этом случае цитология шейки матки была слегка ненормальной, а тест на ВПЧ был отрицательным. Типичные патологические особенности MDA следующие: (i) высокодифференцированная муцинозная аденокарцинома, большинство желез неотличимы от нормальных желез; (ii) большинство желез покрыто псевдостратифицированными столбчатыми эпителиальными клетками, богатыми слизью и имеющими базальные узлы; несколько желез имеют умеренную ядерную атипию или гиперплазию про-волокнистой соединительной ткани; (iii) большинство желез покрыто псевдостратифицированными столбчатыми эпителиальными клетками, богатыми слизью и имеющими базальные узлы. Интерстициальная реакция; (3) большинство желез имеют дезорганизованное расположение с активной митотической деятельностью; (4) инфильтрация кровеносных сосудов или нервных пучков; (5) глубина инфильтрации желез является очень важной гистопатологической характеристикой заболевания. Иммуногистохимия показала положительную или сильно положительную экспрессию CEA, P53 и Ki-67, со стабильной положительной экспрессией CEA; HPV16, HPV18, PR и CA125 в основном не экспрессировались. Кроме того, специальное окрашивание слизи AB/PS показывает красную реакцию, что указывает на обилие нейтральной слизи в просвете железы. Основные дифференциальные признаки следующие: пациентки с МДА в основном имеют большое количество тонких слизеподобных выделений из влагалища и аномальную гипертрофию шейки матки; патологоанатомически основными наблюдениями являются наличие инфильтрации и степень распределения желез: характерно диффузное и равномерное распределение рассеянных желез, с инфильтративным ростом, но незначительной неоднородностью железистой структуры. Ядра в разной степени неоднородны, большинство из них слабо неоднородны и преимущественно однослойны, а их цитоплазма богаче, чем у высокодифференцированной аденокарциномы и атипичной гиперплазии цервикальных желез. Ранняя диагностика клинического цервикального МДА затруднена, и, по данным литературы, частота пропущенных диагнозов и ошибочных диагнозов достигает 34%. Биопсия шейки матки является основой для постановки окончательного диагноза, однако исследования показали, что при первой биопсии шейки матки подтверждается диагноз лишь в 31,25-38,50% случаев. Это связано с тем, что МДА высокодифференцирован гистологически, гетерогенность опухолевых клеток не очевидна, а клинические и патологические особенности доброкачественных поражений шейки матки чрезвычайно похожи на таковые при МДА, что затрудняет диагностику, а процент ранней диагностики низок. У многих пациенток часто возникают трудности с постановкой окончательного диагноза даже после многократных биопсий шейки матки. В данном случае две предоперационные биопсии шейки матки и интраоперационные быстрозамороженные патологические срезы не позволили поставить окончательный диагноз. He Mian и др. сообщили о случае цервикального МДА, который был ошибочно диагностирован как хронический цервицит после пяти биопсий шейки матки в течение 51 месяца. Zhang Yang и др. сообщили о случае цервикального МДА, при котором три биопсии шейки матки и влагалища были проведены в разных больницах без четкого диагноза, и пациентка уже была лишена хирургического лечения, когда диагноз был подтвержден. Ошибочный диагноз в данном случае, который уже находился на продвинутой стадии рака шейки матки, может быть связан со следующими факторами, принимая во внимание отечественную и международную литературу: (i) врачи не имели полного представления о заболевании и слишком верили медицинскому осмотру, и в одностороннем порядке посчитали, что у пациентки нет большого количества влагалищной жидкости, и на основании КТ органов малого таза рассмотрели возможность миксомы и дегенерации задней стенки матки, что привело к ошибочному диагнозу. (ii) Образец биопсии шейки матки был взят из небольшого количества участков или был слишком поверхностным, с небольшой глубиной и шириной ткани, в результате чего инфильтрированная часть матки или часть с очевидными поражениями была пропущена. (3) Неадекватное понимание патологоанатомами патологической диагностики МДА. Патологоанатомы недостаточно знают диагностические критерии МДА и его дифференциальную диагностику с аденокарциномой шейки матки и доброкачественной железистой гиперплазией шейки матки; во-вторых, разные патологоанатомы по-разному понимают микроскопическую клеточную атипичную гиперплазию и инфильтративные проявления, что приводит к неправильной диагностике или пропуску диагноза. Как клиницисты, так и патологоанатомы должны повысить свою осведомленность о редких и малораспространенных заболеваниях. При появлении пациенток с высоким подозрением на МДА шейки матки следует проводить глубокую биопсию (>5 мм) для облегчения поиска доказательств глубокой инфильтрации и, при необходимости, ранней конизации шейки матки. Клиническое отделение должно укреплять связь с отделением патологии и предоставлять патологоанатому информативные клинические данные. Патологоанатом должен брать широкий спектр материала и выполнять серийные срезы, а также иммуногистохимическое окрашивание и специальное окрашивание для помощи в диагностике, чтобы стремиться к ранней диагностике и лечению и избегать пропущенных диагнозов и ошибочных диагнозов, тем самым не позволяя пациентам упустить лучшее время для лечения.