Контрастный контузионный разрыв (ККР) — это очаги черепно-мозговой травмы, возникающие под углом 180° контралатерально силовому удару, преимущественно в области височного полюса и височного дна. В литературе нет единых рекомендаций относительно того, какие пациенты требуют хирургического вмешательства, а какие могут лечиться консервативно, а также относительно удаления или сохранения костных лоскутов у хирургических пациентов. В данной работе КТ-изображение было классифицировано на четыре уровня в соответствии с различными характеристиками внутричерепных патологических изменений при эпизодической ККЛ. 148 случаев были обработаны в соответствии с четырехуровневой классификацией с 2001 по 2005 год, и информация о них представлена ниже.
1 .Клинические данные
1.1 Общие данные В этой группе было 148 случаев, 88 мужчин и 60 женщин, в возрасте 19-65 лет, в среднем 33,5 года. Было 98 случаев ДТП; 47 случаев травм при падении; 3 случая травм при падении. На момент поступления было 83 случая (56,1%) с ГКС ≤ 8 баллов, 45 случаев (30,4%) с ГКС 9-12 баллов и 20 случаев (13,5%) с ГКС 13-15 баллов.
1.2 Четырехуровневая классификация выглядела следующим образом
Таблица 1 Предложения по четырехуровневой классификации импульсивных ушибов головного мозга
Патология Класс I Класс II Класс III Класс I V
Количество очагов 1 2 3 4 и более
Количество очагов Размер <1 см 1~2 см 2~3 см >3 см
Степень отека <2 см 2~3,5 см 3,5~5 см >5 см
Внутримозговая гематома Нет Нет или <2 см 2~4 см >4 см
Субдуральная гематома нет нет или <20 мл нет или 20~30 мл >30 мл
Эпидуральная гематома нет нет или <20 мл нет или 20~30 мл >30 мл
Смещение по средней линии Нет <0,5 см 0,5~1 см >1 см
Церебральный бассейн Четко виден Четко виден или размыт, с давлением В основном отсутствует
Незначительные изменения давления Изменения давления
Если пациент соответствует более чем одному из вышеперечисленных элементов условий, преобладает элемент условия с наивысшей оценкой. Под степенью отека понимается: выбирается слой с наибольшей площадью отека на уровне КТ и наибольший поперечный диаметр области отека на этом уровне (включая гематому).
В этой группе случаев 18 пациентов (12%) имели I класс, 32 пациента (22%) — II класс, 35 пациентов (24%) — III класс и 63 пациента (42%) — IV класс. Чем выше класс, тем тяжелее клиническая картина и ниже оценка по шкале GCS.
1.3 Метод лечения Пациентов I и II классов лечили обычными медикаментами, такими как дегидратация, гемостаз, противовоспалительные средства, улучшение мозгового кровообращения и т.д., с тщательным наблюдением за психическими и зрачковыми изменениями. Пациентам III и IV классов проводили агрессивное хирургическое лечение для удаления внутричерепной гематомы и некротической неактивной ткани мозга, причем пациентам III класса рассматривали возможность сохранения костного лоскута, а пациентам IV класса проводили стандартную декомпрессию большим костным лоскутом.
2. Итоги
2.1 Результаты лечения: 50 пациентов лечились неоперативно, никто из них не умер; 98 пациентов лечились хирургически, 18 умерли и 5 выжили вегетативно, процент спасения составил 82%; общий процент спасения 148 пациентов составил 88%. 27 из 35 пациентов III степени были интраоперационно введены сохраненные костные лоскуты, все они хорошо восстановились, ни одному из них не пришлось повторно удалять костные лоскуты из-за отека мозга и набухания мозга.
2.2 Результаты наблюдения После 6 месяцев наблюдения психика, интеллект и память пациентов I и II классов пришли в норму; у 28 из 35 пациентов III класса психика, интеллект и память восстановились, у 2 периодически возникала легкая головная боль и головокружение, у 3 — потеря памяти, у 1 — потеря интеллекта и у 1 — периодические судороги; 45 пациентов IV класса были живы, 5 из них были в вегетативном состоянии, 40 имели GCS Оценка по шкале GCS составила 12 баллов и выше в 40 случаях, с различной степенью восстановления психики, интеллекта и памяти, и в 5 случаях с гемиплегией.
3 , Обсуждение
В процессе удара головой ткани мозга подвергаются сильному осевому перемещению внутри черепа, а лобно-орбитальная поверхность и височный полюс многократно трутся о неровное основание черепа, вызывая разрывы мягких тканей мозга. Кроме того, перелом черепа с эпидуральной гематомой может наблюдаться с одной стороны от места удара, а субдуральная гематома — с противоположной. Ранние КТ-очаги повреждения мозговой изгороди проявляются как очаги локализованной гипоинтенсивной ишемии, а позднее — как очаги точечных или пестрых кровоизлияний или даже образования гематомы, с различной степенью отека головного мозга. Поскольку КТ головы четко показывает место, размер, изменения мозгового бассейна и наличие вторичного повреждения при ушибе головного мозга, а также позволяет косвенно оценить внутричерепное давление на основании определенного количества смещений средней линии.
Именно на основании различных степеней внутричерепных патологических изменений в занавесе CCL и результатов компьютерной томографии в данной работе CCL классифицируется на четыре класса, класс I и II с незначительными внутричерепными патологическими изменениями, умеренно повышенным внутричерепным давлением, обычно менее 4,0 кпа, GCS обычно 12 баллов или более; класс II со значительными внутричерепными патологическими изменениями, смещение средней линии более 0,5 см, менее 1 см, внутричерепное давление достигло определенной степени. повышение, ГКС обычно 9-12 баллов; IV класс внутричерепных патологических изменений — серьезные, смещение средней линии более 1 см, внутричерепное давление значительно повышено, ГКС обычно менее 8 баллов. По нашему мнению, I и II степени не показаны для операции, в то время как III и IV степени показаны для операции, причем III степень имеет лучший прогноз, чем IV степень.
Клиническими особенностями эпизодической ХКЛ являются: разнообразные формы патологических изменений, внезапные изменения и быстрое прогрессирование. Цитотоксический отек появляется вокруг контузионных очагов в самом начале после травмы мозга. Со временем сосудистый барьер вокруг них разрушается и проницаемость сосудов увеличивается, затем появляется вазогенный отек, который наиболее выражен через 2-3 дня после травмы, когда возникает резкое повышение внутричерепного давления. Если кора головного мозга и белое вещество сильно фрагментированы, а также эмболия сосудов коры или вазоспазм вызывают локальную ишемию и некроз тканей мозга, разрыв сосуда приведет к повторному кровотечению, что приведет к образованию гематомы, которая значительно повысит внутричерепное давление и приведет к мгновенному ухудшению состояния пациента, т.е. может возникнуть кома и грыжа мозга, и прогноз будет плохим, даже если операция будет проведена вовремя, чтобы спасти жизнь.
Поэтому показания к операции должны быть смягчены, необходимо быть привязанным к изменению зрачка сознания и стремиться к ранней операции до наступления комы или расширения зрачка с одной стороны, чтобы увеличить процент спасения и улучшить прогноз. Другими словами, операция должна быть проведена сразу же, как только ККЛ развивается до III, без промедления. Если состояние немного ухудшится, оно будет повышено до IV, и в этот момент скорость спасения и качество выживания значительно снизятся. Таким образом, III класс — это лучшее время для проведения операции. Когда пациент поступает в больницу с IV степенью тяжести, часто с грыжей головного мозга, состояние острое и показана срочная операция. Для удаления внутричерепной гематомы и неактивной ткани мозга проводится стандартная декомпрессия большим костным лоскутом. Если декомпрессия не очевидна, для достижения оптимальной декомпрессии головного мозга может быть выполнена внутренняя декомпрессия с резекцией лобного или височного полюса.
У пациентов I и II степени нет значительного смещения средней линии, хорошо видны крикоидный и надчревный бассейны, отсутствуют или незначительны изменения давления, поэтому хирургическое вмешательство не требуется.
Из-за проблем, связанных с декомпрессией лоскута в прошлом, таких как скопление жидкости под лоскутом, грыжа мозговой ткани через костное окно, вызывающая локальный инфаркт мозга или даже массивный отек мозга, еще больше усугубляющий черепно-мозговую травму, и необходимость послеоперационного восстановления черепа, мы пришли к выводу, что интраоперационное сохранение лоскута может быть рассмотрено у пациентов III степени. После адекватного удаления гематомы и некротической ткани мозга костный лоскут может быть сохранен, если мозговое давление снято удовлетворительно и мозг хорошо двигается. Если церебральное давление не снимается удовлетворительно, поверхностные вены мозга, особенно вены боковой трещины, затемнены, венозный тромбоз и плохое восстановление подвижности мозга, следует рассмотреть вопрос о декомпрессии костного лоскута [4].
В нашей группе из 148 пациентов с ККЛ, лечившихся по классификации, общий процент спасения составил 88%, а процент спасения тяжелобольных пациентов — 82%, что выше, чем 76%-78%, обычно регистрируемых в Китае. Мы считаем, что четырехуровневый метод классификации может улучшить показатели спасения пациентов с ККЛ и обеспечить основу для интраоперационной дебридментации костного лоскута.