С учетом специфики ситуации в Китае, опираясь на опыт ASCO в разработке клинических рекомендаций по сохранению фертильности, обобщая и анализируя важные документы в соответствующих базах данных и достигая консенсуса путем всестороннего обсуждения экспертами в области гинекологической онкологии, репродуктивной медицины и гинекологической эндокринологии, были сформулированы первые китайские клинические рекомендации по сохранению фертильности при гинекологических злокачественных опухолях. Разработка этих рекомендаций может стать важной основой для принятия клиницистами решений и более эффективного обслуживания пациентов; в то же время они позволяют обучать и направлять пациентов соответствующим медицинским знаниям и стимулировать их к активному участию в многоцентровых клинических исследованиях, что играет положительную и способствующую роль в совершенствовании плана лечения по сохранению фертильности у пациентов со злокачественными гинекологическими опухолями в Китае. I. Лечение гинекологических злокачественных опухолей с сохранением детородной функции (I) Рак шейки матки С ростом популярности скрининга рака шейки матки увеличилось число пациенток на ранних стадиях, возраст которых, как правило, моложе, а с открытием национальной политики планирования семьи многие молодые пациентки с раком шейки матки стремятся сохранить свою детородную функцию. Основным методом лечения рака шейки матки с целью сохранения фертильности является хирургическое вмешательство. Конизация шейки матки: Показаниями к конизации шейки матки являются: (1) сквамозный рак шейки матки Ia1 и Ia2 стадии; (2) аденокарцинома шейки матки Ia1 стадии. В литературе имеются данные о том, что инвазивная карцинома шейки матки на ранних стадиях может успешно лечиться конизацией шейки матки при условии, что глубина инфильтрации не превышает 3 мм и отсутствует вовлечение лимфоваскулярного пространства. Меры предосторожности: (1) Позитивные края, вовлечение лимфоваскулярного пространства, интерстициальное поражение шейки матки и мультицентричность поражения являются решающими факторами для остаточных или рецидивирующих поражений после конизации шейки матки. Поэтому результаты послеоперационного патологического исследования должны четко отражать эти четыре аспекта, что является основой для составления плана ведения пациентки после конизации шейки матки. (2) Для того чтобы избежать остаточных образований, необходимо выбрать соответствующий диапазон конизации в соответствии с возрастом пациентки, результатами кольпоскопии и патологическим типом опухоли. В целом ширина резекции должна составлять 0,3 см за пределами поражения, высота конуса должна быть увеличена до 2,0-2,5 см от цервикального канала, а сквамоколонный переход должен быть резецирован вместе с конусом. (3) При микроинвазивной карциноме шейки матки с положительными краями Международная федерация гинекологии и акушерства (FIGO) рекомендует провести еще одну биопсию шейки матки или рассматривать рак шейки матки как рак шейки матки стадии Ib1. (4) При раке шейки матки стадии Ia1 с поражением лимфоваскулярного пространства и раке шейки матки стадии Ia2 необходимо одновременно выполнить иссечение тазовых лимфатических узлов, а если рак сопровождается интраэпителиальной неоплазией влагалища, то следует удалить часть пораженного влагалища. 2. широкая резекция шейки матки: широкая резекция шейки матки (радикальная трахелэктомия) может быть выполнена влагалищным, открытым и лапароскопическим способами, и ее главным преимуществом является сохранение детородной функции пациенток при лечении рака шейки матки. Показания к радикальной трахелэктомии: (1) молодые пациентки, желающие иметь детей; (2) отсутствие факторов бесплодия; (3) опухоль ≤2 см; (4) клиническая стадия Ⅰa2～Ⅰb1; (5) сквамозная карцинома или аденокарцинома; (6) кольпоскопия не выявляет инфильтрации опухоли над внутренней поверхностью шейки матки; (7) отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы. Меры предосторожности: (1) Перед операцией необходимо определить патоморфологический диагноз и клиническое стадирование рака шейки матки, провести точную оценку и строго придерживаться показаний к операции. (2) Широкое иссечение шейки матки применимо только для ранних стадий рака шейки матки, в то время как у пациенток с раком шейки матки стадии Ib2 и выше, у которых опухоль превышает 2 см и/или вовлекает кровеносные и лимфатические сосуды, существует вероятность рецидива после операции, и в принципе широкое иссечение шейки матки не подходит. (3) Перед операцией важно определить размер опухоли шейки матки, отношение опухоли к внутреннему отверстию цервикального канала и наличие инфильтрации миометрия в нижнем сегменте матки, для измерения и оценки следует применять МРТ-исследование, точность которого составляет 96,7%. (4) Интраоперационное замороженное патоморфологическое исследование должно проводиться регулярно, при этом необходимо обеспечить его максимальную точность. Результаты патоморфологического исследования тазовых лимфатических узлов и краев шейки матки имеют определяющее значение для решения вопроса о целесообразности проведения лечения по сохранению фертильности. (5) Наблюдение за течением беременности после хирургического лечения с целью сохранения фертильности. Послеоперационное наблюдение: пациентки должны наблюдаться ежемесячно в течение шести месяцев после операции, включая гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование и определение уровня антигена эпителиальной карциномы плоских клеток (SCC-Ag) в сыворотке крови, а при необходимости — КТ, МРТ и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ)-КТ. При отсутствии отклонений от нормы последующее наблюдение проводилось каждые 2 месяца, через 1 год — каждые 3 месяца, через 3 года — каждые 6 месяцев. Цитологическое исследование шейки матки проводилось каждые 3 месяца, и если оба цитологических исследования были отрицательными, пациентке можно было рекомендовать беременность. Большинство ученых считают, что беременность может наступить через 6 месяцев после операции. Если естественное зачатие не удается, можно рассмотреть возможность применения вспомогательных репродуктивных технологий. 3. Проблема сохранения яичников: частота метастазирования в яичники при ранних стадиях рака шейки матки очень низкая, в частности, частота метастазирования в яичники сквамозной карциномы шейки матки составляет <1< span="">%, а аденокарциномы шейки матки — около 10%. Клинические данные также свидетельствуют об отсутствии четкой связи между половыми гормонами, выделяемыми яичниками, и развитием сквамозного рака шейки матки. Поэтому пациенткам с ранней сквамозной карциномой шейки матки во время операции обычно сохраняют оба яичника, а пациенткам с ранней аденокарциномой шейки матки — удаляют оба яичника. Показания к сохранению яичников: (1) патологический тип сквамозной карциномы шейки матки; (2) возраст пациентки ≤45 лет; (3) опухоль ≤2 см; (4) отсутствие опухолевой инфильтрации тела матки и париетальных тканей; (5) отсутствие явных метастазов в лимфатических узлах. Для больных раком шейки матки, нуждающихся в лучевой терапии тазовых органов. Перед проведением радиотерапии яичник может быть хирургически (открытым или лапароскопическим способом) перемещен в место, находящееся вне поля облучения таза. Часто его фиксируют в латеральной борозде ободочной кишки, ниже поперечной ободочной кишки, чтобы сохранить эндокринную функцию яичника, что способствует улучшению качества жизни пациента после лечения. Перед трансплантацией яичников необходимо провести биопсию и быстрое замораживание обоих яичников и убедиться в отсутствии метастазов опухоли. (II) Рак эндометрия С изменением образа жизни и структуры питания женщин в Китае растет и заболеваемость раком эндометрия. Доказано, что для молодых пациенток с раком эндометрия эффективным методом лечения является применение высоких доз высокоэффективного прогестерона для сохранения репродуктивной функции. Показания: (1) возраст пациенток ≤40 лет; (2) наличие высоких репродуктивных потребностей; (3) патологический тип — эндометриоидная аденокарцинома; (4) степень патологической дифференцировки — высокодифференцированная; (5) поражение ограничено эндометрием, без инфильтрации миометрия, внематочного распространения или поражения лимфатических узлов; (6) экспрессия PR положительная (применимо для пациенток, получающих прогестерон); (7) отсутствие противопоказаний к прогестероновой терапии ( применимо к прогестероновой терапии); (8) пациентки были полностью информированы и способны соблюдать режим лечения и наблюдения. Предварительное обследование: (1) Сбор анамнеза: подробный расспрос о менструациях, браке и истории деторождения; предыдущем лечении и реакции на лечение; истории осложнений, таких как синдром поликистозных яичников (PCOS), бесплодие, сахарный диабет, гиперлипидемия и т.д. (2) Физикальное обследование и оценка общего состояния: рост, масса тела, индекс массы тела (ИМТ) и т.д.; гинекологический осмотр; нормальный полный анализ крови; нормальная функция печени и почек; нормальная функция свертывания крови; нормальная электрокардиограмма; рентгенография грудной клетки, за исключением метастазов в легкие, гидроторакса, туберкулеза и рака легкого. (3) Проверка патологического диагноза: проверка старшим патологоанатомом гинекологических опухолей, патологический тип — эндометриоидная аденокарцинома, степень патологической дифференцировки — высокая дифференцировка, иммуногистохимическое окрашивание PR — положительное. (4) Оценка степени заболевания: ① отсутствие инфильтрации миометрия: трансвагинальное УЗИ (TVUS) или МРТ малого таза; ② отсутствие сопутствующей злокачественной опухоли яичников: исследование уровня CA125 в сыворотке крови и TVUS, лапароскопия и биопсия при необходимости; ③ отсутствие поражения лимфатических узлов малого таза: КТ, МРТ, ПЭТ-КТ малого таза или лапароскопия и биопсия при необходимости. Информированное согласие: подробно объяснить пациенту преимущества и недостатки хирургического лечения и медикаментозного консервативного лечения; объяснить процесс лечения для сохранения фертильности, побочные эффекты препаратов и риск прогрессирования заболевания; убедиться, что пациент полностью понимает процесс лечения и риски и способен придерживаться завершения лечения и последующего наблюдения; предоставить пациенту достаточное время для обдумывания и консультирования и начать лечение после того, как он добровольно выберет консервативное лечение и подпишет форму информированного согласия на лечение. (1) Лечение высокими дозами высокоэффективного прогестерона: ① Выбор препарата: таблетки мегестрола, непрерывный прием, 250-500 м/сут; или таблетки мегестрола, непрерывный прием, 160-480 м/сут. ② Корректировка дозы: в период лечения доза может быть увеличена или уменьшена в пределах указанного выше диапазона доз в зависимости от наличия или отсутствия вагинального кровотечения и изменения толщины эндометрия. (2) Другие методы лечения: для пациенток с ожирением, нарушениями функции печени и другими противопоказаниями к терапии прогестероном редко используется один препарат, в основном применяется комбинация двух методов. ① агонист гонадотропин-рилизинг гормона (GnRH-a); ② левоноргестрел внутриматочная система с длительным высвобождением (LNG-IUS); ③ ингибиторы ароматазы, например, летрозол. (3) Системное комплексное лечение сопутствующих заболеваний: ① снижение веса, снижение уровня липидов: просвещение, контроль диеты, рекомендации по физическим упражнениям; ② диагностика и лечение сахарного диабета. 4, мониторинг побочных эффектов: (1) возможные побочные эффекты: увеличение массы тела, нерегулярные вагинальные кровотечения, набухание и болезненность молочных желез, потеря аппетита, тошнота и рвота, кожная сыпь, тромбоэмболическая болезнь. (2) Методы контроля: наблюдение за вышеуказанными симптомами, ежемесячное измерение массы тела, определение функций печени и почек, измерение толщины эндометрия и определение размеров яичников с помощью трансвагинальной ультрасонографии. (1) Сроки и метод оценки: 3 месяца непрерывной лекарственной терапии в качестве курса лечения, каждые 3 месяца плановое УЗИ и/или МРТ для оценки размеров матки, толщины эндометрия и наличия инфильтрации миометрия, для понимания состояния тазовой и брюшной полости и других органов, таких как яичники; гистероскопия или выскабливание для получения ткани эндометрия, направляемой на патологоанатомическое исследование. (2) Критерии определения эффективности лечения: ① полная ремиссия: полная регрессия эндометрия после лечения, интерстициальная метаплазия, без гиперплазии эндометрия или раковых очагов; ② частичная ремиссия: поражение эндометрия более низкой степени или остаточные раковые очаги, сопровождающиеся дегенерацией и атрофией желез; ③ отсутствие реакции или стабильное состояние: отсутствие изменений в эндометрии после лечения, остаточные раковые очаги, отсутствие дегенерации или атрофии эндометрия; ④ прогрессирование заболевания: больные раком эндометрия с четкой инфильтрацией миометрия; и больные раком эндометрия с четкой инфильтрацией миометрия. Прогрессирование заболевания: пациентки с раком эндометрия имеют четкую инфильтрацию миометрия или внематочные поражения. Показания к прекращению лекарственной терапии: лекарственная терапия может быть прекращена при выполнении любого из следующих условий. (1) Имеются явные признаки инфильтрации миометрия или внематочного поражения, т.е. прогрессирование заболевания. (2) Пациентка больше не нуждается в сохранении репродуктивной функции. (3) Оценка эффективности достигла полной ремиссии (прекращение лечения или консолидация лечения на 1 курс в зависимости от ситуации). (4) Возникли серьезные побочные эффекты, и лечение не может быть продолжено. (5) Непрерывное лечение в течение 6 месяцев, опухоль не отвечает. Последующее и последующее лечение: (1) Те, кто пока не имеет репродуктивных потребностей: цель лечения — поддержание регулярных менструаций и предотвращение рецидива. ①Цели лечения: лица, завершившие лечение высокими дозами прогестерона и получившие полную ремиссию; не состоящие в браке или разведенные; родившие детей. Лечение: при наличии естественных менструаций необходимо наблюдать и измерять базальную температуру тела. Если естественные менструации отсутствуют или мониторинг базальной температуры тела свидетельствует об ановуляции, назначьте пероральный прогестерон ≥12 д/месяц, а затем кровотечение отмены; или пероральные контрацептивные таблетки короткого действия, регулярное ежемесячное кровотечение отмены; или внутриматочную имплантацию LNG-IUS; если вы уже родили ребенка, назначьте внутриматочную имплантацию LNG-IUS или хирургическое удаление матки. (iii) Контроль состояния: регулярное наблюдение каждые 3-6 месяцев, запись менструаций, УЗИ органов малого таза для определения состояния эндометрия, при наличии аномального утолщения эндометрия или пространственно-занимающего поражения, нерегулярных вагинальных кровотечений провести диагностическое выскабливание, чтобы узнать состояние эндометрия. (2) Те, кто срочно хочет иметь детей: цель их лечения — контроль овуляции и активное содействие наступлению беременности. ① История бесплодия: провести обследование на предмет бесплодия, включая анализ спермы, визуализацию матки с йодным маслом, выяснить, есть ли нарушения овуляции и т.д. При обнаружении каких-либо отклонений пациентка получает индивидуальное лечение в зависимости от причины и степени бесплодия. При обнаружении каких-либо отклонений проводится индивидуальное лечение в зависимости от причины и степени бесплодия: если отклонений не обнаружено, проводится мониторинг овуляции, ожидается наступление беременности, а тем, кто все еще бесплоден, оказывается помощь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. ② Отсутствие бесплодия в анамнезе: наблюдение за естественным циклом восстановления менструации, мониторинг базальной температуры тела для понимания ситуации с овуляцией, овуляция для естественной беременности, если не обнаружено овуляции или овуляция, но в течение 6 месяцев все еще нет естественной беременности, в вышеуказанный процесс обследования и лечения бесплодия. (iii) Мониторинг состояния: метод такой же, как и раньше. (III) Злокачественная опухоль яичников Злокачественная опухоль яичников является одним из видов гинекологических злокачественных опухолей с наиболее высоким уровнем заболеваемости и смертности. Различные патологические типы злокачественной опухоли яичников имеют различные клинические проявления, а лечение и прогноз не одинаковы. Целесообразность хирургического лечения злокачественных опухолей яичников с сохранением фертильности зависит от возраста пациентки, типа патологии и оперативно-патологического стадирования. 1. эпителиальный рак яичников: пациентки с эпителиальным раком яичников (РЯ) должны с осторожностью относиться к лечению с сохранением фертильности, проходить строгий отбор, разъяснять пациенткам и членам их семей преимущества и недостатки, а также риски лечения с сохранением фертильности, добиваться их понимания и согласия, подписывать форму согласия на лечение. Операция по поводу рака яичников с сохранением фертильности может быть выполнена только при соблюдении следующих условий: (1) возраст пациентки <35< span=""> лет и желание иметь детей; (2) хирургическое стадирование патологии — стадия Ia; (3) степень патологической дифференцировки — высокодифференцированная; (4) контралатеральный яичник имеет нормальный вид, а патоморфологическое исследование после биопсии отрицательное; (5) цитологическое исследование брюшной полости отрицательное; (6) «зоны повышенного риска» (в т.ч. зоны повышенного риска» (включая маточно-ректальное углубление, латеральную борозду толстой кишки, брыжейку, большой сальник и забрюшинные лимфатические узлы) при исследовании и многоточечной биопсии; (7) условия для последующего наблюдения; (8) гистерэктомия и резекция контралатеральной аднексии после завершения деторождения, при необходимости. Злокачественные герминогенные опухоли яичника: (1) Хирургия для сохранения фертильности: как основной принцип лечения злокачественных герминогенных опухолей яичника, не ограничивается стадией. Обоснование: большинство злокачественных герминогенных опухолей яичников являются односторонними; рецидивы также редко возникают в контралатеральном яичнике и матке; они чувствительны к режимам химиотерапии цисплатин + этопозид + блеомицин (PEB), цисплатин + винкристин + блеомицин (PVB); резекция контралатерального яичника и матки не улучшает прогноз пациентки. (2) Объем операции: аднексэктомия на пораженной стороне с сохранением контралатерального нормального яичника и не пораженной матки, максимально чистое удаление метастатических поражений, дополненная химиотерапией после операции, однако необходимо обратить внимание на токсическое действие химиотерапии на яичник и провести защиту яичников. При анапластической клеточной опухоли яичника ранней стадии и незрелой тератоме I степени, помимо аднексэктомии пораженной стороны, необходимо провести комплексную этапную операцию, включающую сальпинго-оофорэктомию и иссечение забрюшинных лимфатических узлов; при подтверждении хирургической патологической стадии как стадии Ia1 химиотерапия после операции может быть отменена. Односторонняя опухоль яичников: (1) Односторонняя опухоль яичников: молодым пациенткам в возрасте до 40 лет обычно выполняется аднексэктомия на пораженной стороне для сохранения репродуктивной функции. Операция не рекомендуется для пациенток ранних стадий, поскольку слишком большой хирургический объем может вызвать образование спаек в тазу и привести к послеоперационному бесплодию; кроме того, пациентки ранних стадий практически не нуждаются в химиотерапии после операции. (2) Двусторонняя функциональная опухоль яичника: ее частота составляет 38%, при наличии нормальных тканей яичника для сохранения фертильности может быть выполнено только иссечение опухоли. (3) Функциональная опухоль яичника поздней стадии: при условии, что контралатеральные яичник и матка не вовлечены в процесс. При отсутствии экзофитных папиллярных структур и инфильтративной имплантации также может быть рассмотрен вопрос о проведении лечения, сохраняющего фертильность. Поскольку большинство пациенток с функциональными опухолями яичников молоды, они склонны к рецидивам после операции и сложны в лечении. Поэтому перед началом лечения важно объяснить пациенткам и членам их семей преимущества, недостатки и риски лечения, направленного на сохранение фертильности, добиться их понимания и согласия, а также подписать форму согласия на лечение. (IV) Гестационные трофобластические опухоли Согласно клиническому консенсусу, лечение гестационных трофобластических опухолей с сохранением фертильности имеет следующие основные принципы: (1) Трофобластические опухоли в основном возникают у женщин детородного возраста, и лечение в основном основано на химиотерапии. (2) Сохранение репродуктивной функции является основным принципом лечения трофобластических опухолей. (3) У пациенток с распространенными трофобластическими опухолями с отдаленными метастазами, включая неврологические метастазы, репродуктивная функция может быть сохранена до тех пор, пока результаты лечения удовлетворительны. (4) Частота выкидышей, пороков развития плода и акушерских осложнений, вызванных химиотерапией, у пациенток с трофобластическими опухолями достоверно не выше, а частота хромосомных аберраций у новорожденных, родившихся у излеченных пациенток при длительном наблюдении, достоверно не отличается от таковой в обычной популяции. Во-вторых, репродуктивная эндокринная терапия, связанная с сохранением фертильности при гинекологических злокачественных новообразованиях Эта часть лечения должна быть сосредоточена у репродуктивных эндокринологов, однако гинекологи-онкологи должны участвовать в разработке планов лечения и наблюдении за пациентами. Хотя представление о риске постоянной аменореи после лучевой и химиотерапии в последние годы практически не изменилось, развивающиеся и совершенствующиеся методы лечения, сохраняющие фертильность, могут оказаться решающими при формировании клинического решения пациентки. К репродуктивно-эндокринным методам лечения, связанным с сохранением детородной функции при злокачественных гинекологических опухолях, относятся криоконсервация эмбрионов, криоконсервация ооцитов, супрессия яичников, криоконсервация и трансплантация тканей яичников. Варианты сохранения фертильности зависят от возраста пациентки, патологического диагноза, проводимого лечения, наличия или отсутствия брака, а также от пожеланий конкретной пациентки и ее семьи. Поскольку некоторые варианты репродуктивной эндокринной терапии могут отсрочить лечение опухоли, для минимизации риска задержки лечения опухоли необходимо заблаговременное обращение к гинекологу-онкологу. Криоконсервация эмбрионов: Криоконсервация эмбрионов является наиболее зрелым и успешным методом сохранения репродуктивной функции. Криоконсервация эмбрионов, оставшихся после экстракорпорального оплодотворения, регулярно используется в клинике в течение длительного времени и имеет высокий процент успеха. Хотя идеальным временем для фармакологической стимуляции яичников является 3-й день менструального цикла, последние исследования показали, что стимуляция яичников в любое время менструального цикла также может быть успешной. Кроме того, летрозол или тамоксифен одинаково эффективны по сравнению с обычными препаратами и должны быть препаратами выбора для стимуляции яичников у пациенток с гормоночувствительными опухолями. Ингибиторы ароматазы (например, летрозол) используются в основном для адъювантной терапии гормоночувствительного рака молочной железы (у женщин в пременопаузе) и обладают способностью как стимулировать яичники, так и подавлять уровень эстрогенов. Благодаря этому в последние 10 лет летрозол стал использоваться для индукции овуляции у бесплодных пациенток, а также для стимуляции яичников у пациенток с гормоночувствительными опухолями при подготовке к криоконсервации ооцитов или эмбрионов (примечание: репродуктивное использование летрозола является безрецептурным показанием к применению и ограничено клиническими исследованиями). В сочетании с обычными препаратами летрозол усиливает стимуляцию яичников и поддерживает уровень эстрогена на относительно низком уровне. Процедура включает стимуляцию яичников и извлечение яйцеклеток до химиотерапии или операции, традиционное экстракорпоральное оплодотворение или интрацитоплазматическую инъекцию монослоя ооцитов и спермы после обработки ооцитов и спермы, культивирование in vitro оплодотворенных яйцеклеток и эмбрионов и оценку их развития, замораживание хорошо развитых эмбрионов для хранения и переноса после завершения химиотерапии. Исследования показали, что этот метод позволяет получить такое же количество яйцеклеток, эмбрионов и наступление беременности, как и традиционная терапия. Краткосрочные исследования не выявили существенного влияния на продолжительность выживания пациенток без опухоли. 2. Криоконсервация ооцитов: Криоконсервация ооцитов также является одним из возможных вариантов лечения, особенно для незамужних (в том числе препубертатных) пациенток, которые не хотят использовать донорскую сперму, временно не желают использовать сперму мужа или имеют религиозные этические соображения относительно замораживания эмбрионов. Ранее криоконсервация ооцитов проходила клинические испытания только в лечебных центрах, имеющих соответствующий опыт, и подразделялась на криоконсервацию незрелых ооцитов и криоконсервацию зрелых ооцитов. Созревание незрелых ооцитов in vitro может быть использовано у пациенток, не подходящих или не желающих подвергаться гормональной фармакологической стимуляции, либо путем пункции под контролем УЗИ в любое время менструального цикла для получения незрелых ооцитов, либо путем поиска незрелых ооцитов при тонком секционировании тканей яичников для замораживания, культивирования и созревания in vitro с последующим замораживанием для сохранения. А метод криоконсервации зрелых ооцитов, значительно улучшивший показатели успешности, — с октября 2012 года. Американское общество репродуктивной медицины (ASRM) считает, что данная технология уже не ограничивается стадией клинических испытаний. Некоторые исследовательские центры вспомогательной репродукции сообщают о том, что показатели успешности криоконсервации зрелых ооцитов сопоставимы с таковыми при использовании технологии свежих ооцитов, особенно у молодых женщин. Криоконсервация зрелых ооцитов требует фармакологической стимуляции яичников и извлечения яйцеклеток под контролем УЗИ. В настоящее время существует широкий спектр схем стимуляции яичников. Стимуляция может быть начата в любое время в зависимости от фолликулярного статуса и больше не зависит от менструального цикла, т.е. извлечение ооцитов может не зависеть от цикла, что позволяет начать стимуляцию яичников как можно раньше и сократить сроки лечения онкологических заболеваний по сравнению с традиционными схемами стимуляции. Криоконсервация ооцитов имеет большое значение для незамужних женщин, не желающих использовать донорскую сперму. В одном из мета-анализов было показано, что частота живорождения при использовании этого метода составляет 21%. Недавние исследования показали, что вероятность врожденных аномалий у новорожденных, полученных с помощью криоконсервации ооцитов, аналогична вероятности естественной беременности или беременности с использованием свежих ооцитов, однако необходимы дальнейшие исследования повреждения ооцитов под воздействием низких температур и токсического действия антифризов. Кроме того, действующие в Китае правила вспомогательной репродукции не предусматривают использование ооцитов незамужних женщин для вспомогательных репродуктивных технологий, поэтому необходимо дальнейшее совершенствование соответствующих правил в соответствии с потребностями общественного развития. Вытеснение яичников: Вытеснение яичников может рассматриваться в тех случаях, когда лечение опухоли включает лучевую терапию тазовых органов. Однако из-за рассеивания радиоактивного излучения и снижения кровоснабжения перемещенных яичников их функция не всегда может быть хорошо защищена, и пациентки должны понимать, что этот вариант лечения не всегда может быть эффективным. Кроме того, может произойти репозиция перемещенного яичника, поэтому данную методику следует выполнять как можно ближе к началу лучевой терапии. После транслокации яичников необходимо регулярно проверять эндокринную функцию яичников. 4. Супрессия яичников: В настоящее время не хватает подтвержденных данных, подтверждающих точный эффект и клиническую ценность GnRH-a и других методов супрессии яичников в терапии, направленной на сохранение фертильности. До сих пор ведутся споры о том, эффективен ли ГнРГ-а для защиты функции яичников. Пациенткам следует рекомендовать активное участие в клинических исследованиях, связанных с применением ГнРГ-а во время химиотерапии, для дальнейшего уточнения его клинической ценности. 5. криоконсервация и трансплантация ткани яичников: перед началом лечения женщин детородного возраста ткань яичников криоконсервируется, а затем замороженная ткань яичников пересаживается пациентке после завершения лечения опухоли и перед подготовкой к деторождению. Этот метод не зависит от стимуляции яичников или полового созревания и поэтому является единственным вариантом для педиатрических пациентов. Данная методика все еще находится в стадии клинических испытаний и может выполняться только в исследовательских центрах с соответствующим опытом, при условии проверки этическим комитетом и наблюдения на предмет рецидива опухоли. На сегодняшний день зарегистрировано более 19 случаев рождения живых детей. Наибольшую озабоченность и наибольшие опасения при использовании этого метода вызывает вопрос о том, не произойдет ли в пересаженной ткани яичника рецидив опухолевых клеток, который зависит главным образом от первичного очага опухоли, типа патологии и хирургического патологоанатомического стадирования. Поэтому криоконсервация ткани яичников человека должна строго контролироваться по показаниям к применению. Лечение эстрогенчувствительных опухолей: Наибольшую озабоченность при эстрогенчувствительных гинекологических злокачественных опухолях вызывает вопрос о том, не приведут ли мероприятия по сохранению фертильности (например, стимуляция яичников путем увеличения экзогенных эстрогенов) и/или последующие беременности к увеличению риска рецидива опухоли. Схемы стимуляции яичников с использованием ингибиторов ароматазы (например, летрозола) могут уменьшить это опасение, а некоторые исследования показали, что беременность, наступившая при такой схеме, не увеличивает риск рецидива опухоли. 7, Другие соображения: (1) Носители мутации гена BRCA, особенно с мутацией гена BRCA1, имеют более низкую резервную функцию яичников, плохо реагируют на индукцию овуляции и более склонны к бесплодию, вызванному химиотерапией. Этим пациенткам со злокачественными гинекологическими опухолями следует придавать большое значение при решении вопроса «вызывает ли химиотерапия бесплодие». (2) Для пациенток с семейно-наследственными опухолями может быть более целесообразным использование криоконсервации ооцитов или эмбрионов, поскольку биопсия эмбрионов позволяет выявить мутацию соответствующего гена, а предтрансплантационная генетическая диагностика может также дать важные подсказки и основания. (3) Необходимо сформировать группу экспертов по онкофертильности (онкозаболеваниям), включающую специалистов в области гинекологической онкологии, радиотерапии, патологии, гинекологической эндокринологии и репродуктивной медицины, для совместной разработки планов диагностики и лечения, которые должны основываться на анатомическом расположении опухоли, патологическом типе, стадии, статусе фертильности, образе жизни, риске бесплодия после лечения, вероятности рецидива опухоли и т.д., чтобы всесторонне рассмотреть и сформулировать индивидуальный подход. Недостатки рекомендаций III. Недостатки рекомендаций С учетом ограниченности литературных данных при поиске литературы было найдено только 18 рандомизированных клинических исследований, проведенных в лечебных центрах, 6 систематических обзоров, мета-анализов и предыдущих рекомендаций, а также большее количество литературы в виде описательных обзоров, анализов серий случаев и комментариев. Существует недостаток крупных и/или рандомизированных контролируемых клинических исследований по сохранению фертильности при гинекологических опухолях. Большинство имеющихся данных получены в ходе когортных исследований, анализа серий случаев и небольших нерандомизированных клинических испытаний, что мало соответствует доказательной медицине. Поскольку многоцентровые клинические исследования по сохранению фертильности у пациенток со злокачественными гинекологическими опухолями находятся на начальном этапе, то, по-видимому, еще недостаточно данных для определения эффективности вмешательств, оценки эффективности с точки зрения сочетания контроля над опухолью и репродуктивных результатов, а также для понимания долгосрочных проблем здоровья будущих поколений. Положительные и отрицательные эффекты (как физические, так и психологические) мероприятий по сохранению фертильности также не получили должной оценки и не выяснены. Поэтому необходимо усилить проведение крупных и/или рандомизированных контролируемых клинических исследований, чтобы как можно раньше получить медицинские доказательства высокого уровня для пересмотра рекомендаций и использования в клинике.