[Необходимость разработки рекомендаций по лечению].
Акне — это хроническое воспалительное заболевание кожи, затрагивающее сальные железы, распространенность которого составляет от 70% до 87%, и которое оказывает большее психологическое и социальное воздействие на подростков, чем астма или эпилепсия. Варианты лечения акне у разных дерматологов сильно различаются. Некоторые методы лечения не находят поддержки в литературе, а некоторые даже вредны для пациента, общества и финансов пациента. В то же время необходимо иметь набор практических рекомендаций, регулирующих лечение врачей, работающих в дерматологических клиниках, но не имеющих формальной специальной подготовки в области дерматологии. Разумеется, рекомендации не являются незыблемыми и нуждаются в регулярном обновлении по мере появления новых данных доказательной медицины и новых лекарств.
[Патофизиологические факторы].
Развитие акне тесно связано с такими факторами, как чрезмерная выработка кожного сала, закупорка фолликулярных сальных протоков, бактериальная инфекция и воспалительная реакция.
Патофизиологической основой возникновения акне является быстрое развитие сальных желез и чрезмерное выделение кожного сала, которое напрямую регулируется андрогенами. Тестостерон превращается в дигидротестостерон в коже под действием фермента 5-альфа-редуктазы, который связывается с андрогенными рецепторами в клетках сальных желез. Такое повышение уровня андрогенов способствует развитию сальных желез и выработке большого количества кожного сала. У некоторых пациентов с акне уровень тестостерона в плазме крови выше, чем у пациентов без акне. Кроме того, прогестерон и дегидроэпиандростерон в коре надпочечников также играют роль в стимулировании выработки кожного сала. Себум в основном состоит из сквалена, восковых эфиров, триглицеридов и небольшого количества стеролов и эфиров холестерина. У пациентов с акне в себуме больше восковых эфиров и меньше линолевой кислоты, что снижает содержание незаменимых жирных кислот вокруг волосяного фолликула и способствует кератинизации эпителия фолликула.
Еще одним важным фактором является аномальная кератинизация сальных протоков волосяного фолликула. Образование акне начинается с увеличения сальных фолликулов, и это увеличение является вторичным по отношению к аномальной кератинизации кератиноцитов. В нижней части фолликулярной воронки пластинчатые гранулы кератинообразующих клеток уменьшаются и замещаются большим количеством напряженных нитей, соединительных гранул и липидных включений, которые нелегко отделяются, что приводит к утолщению рогового слоя и накоплению кератинового материала, закупорке фолликулярных сальных протоков, затруднению дренажа сальных желез и, в конечном итоге, образованию кератиновых пробок, или микрокомедонов.
Выделение и отток большого количества кожного сала может легко привести к бактериальным инфекциям. В волосяном фолликуле находится множество микроорганизмов, таких как Propionibacterium acnes, Staphylococcus albicans и Malassezia furfur, из которых Propionibacterium acnes является наиболее важным. Последний является основным фактором формирования воспалительного повреждения. Кроме того, P. acnes может производить пептиды, которые хемотаксируют нейтрофилы, активируют комплемент и заставляют лейкоциты выделять различные ферменты, которые могут вызвать или усугубить воспаление.
Помимо вышеперечисленных факторов, возникновение акне у некоторых пациентов также связано с иммунным статусом организма, особенно при некоторых специфических акне, таких как коалесцентное акне и эруптивное акне, где иммунный ответ играет важную роль.
Градация акне]
Классификация акне является важной основой для оценки лечения акне и его эффективности.
В зависимости от характера и тяжести угревых поражений акне можно разделить на три или четыре степени.
Степень 1 (легкая): присутствуют только прыщи.
Степень 2 (умеренная): воспалительные папулы в дополнение к акне.
Степень 3 (умеренная): пустулы в дополнение к акне и воспалительным папулам.
Степень 4 (тяжелая): узелки, кисты или рубцы в дополнение к акне, воспалительным папулам и пустулам.
Местное лечение акне]
Местное мытье: необходимо тщательно вымыть лицо водой, чтобы удалить с поверхности кожи масло и смесь перхоти и бактерий. Однако не следует слишком часто стирать. Не выдавливайте и не царапайте прыщи руками. Кроме того, избегайте использования косметики для ухода за жирной, жирной и пудровой кожей, а также мазей и кремов, содержащих гормональные ингредиенты.
Препараты местного действия
1. препараты ретиноевой кислоты
(1) 0,025%~0,1% ретиноевой кислоты (полностью транс ретиноевая кислота) крем или гель: этот агент может регулировать дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток, так что акне может быть растворено и выведено. В начале курса от 5 до 12 дней кожа слегка раздражена, с местной гиперемией, шелушением и чувством стянутости или жжения, но это постепенно проходит. Поэтому его следует наносить один раз в день на ночь, начиная с низкой концентрации, чтобы избежать усиления раздражения препарата после воздействия света, и применять местно один раз в неделю после улучшения симптомов.
(2) Гель 13-цис-ретиноевой кислоты: регулирует дифференциацию эпидермальных кератинообразующих клеток и снижает секрецию кожного сала, один или два раза в день.
(3) Ретиноиды третьего поколения: 0, 1% гель адапалена, один раз на ночь, для лечения акне легкой и средней степени тяжести с хорошей эффективностью. 0, 1% крем или гель тазаротина, используется один раз в две ночи для уменьшения местного раздражения.
2. перекись бензоила: этот препарат представляет собой перекись, которая может медленно высвобождать неоксиген и бензойную кислоту после местного применения, которые могут убивать Propionibacterium acnes, растворять прыщи и оказывать вяжущее действие. Он может быть сформулирован в виде лосьона, эмульсии или геля в концентрациях 2, 5%, 5% и 10%, и должен использоваться, начиная с низкой концентрации. Гель, содержащий 5% бензоил пероксида и 3% эритромицина, может повысить эффективность.
3. антибиотики: эритромицин, хлорамфеникол или клиндамицин, приготовленные на спирте или пропиленгликоле в концентрации от 1% до 2%, более эффективны. 1% раствор хлорамфеникола фосфата — водорастворимый лосьон, не содержащий масла и спирта, подходит для пациентов с акне с сухой и чувствительной кожей. 1% раствор хлорамфеникола гидрохлорида также эффективен.
4. Азелаиновая кислота: она может уменьшить флору на поверхности кожи, в волосяных фолликулах и сальных железах, особенно оказывает ингибирующее действие на Propionibacterium acnes и рассасывающее прыщи действие, эффективна при различных типах акне. Он может быть разработан в виде 15%-20% крема для наружного применения, побочными эффектами которого являются местная эритема и покалывание.
5, дисульфид селена: 2, 5% лосьон с дисульфидом селена обладает эффектом подавления грибков, паразитов и бактерий, а также может снизить содержание свободных жирных кислот в коже. Использовать на чистую кожу, слегка разбавленным раствором равномерно покрыть явные участки себореи, около 20 минут, затем смыть водой.
6.5-10% серный лосьон: выполняет функцию регулирования дифференциации кератинообразующих клеток и уменьшения содержания свободных жирных кислот в коже, а также оказывает определенное ингибирующее действие на Propionibacterium acnes.
Лечение акне антибиотиками]
Оральные антибиотики являются одним из наиболее эффективных методов лечения акне, особенно при умеренной и тяжелой форме акне. Из множества колонизирующих микроорганизмов (включая Staphylococcus epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia furfur и другие грамотрицательные бациллы) только живая Propionibacterium acnes четко связана с усилением воспалительной реакции при акне, поэтому выбор антибиотика, чувствительного к Propionibacterium acnes, является важной отправной точкой. Помимо воспаления, вызванного инфекцией, в формировании воспалительного повреждения при акне участвуют иммунные и неспецифические воспалительные реакции, поэтому в качестве приоритетных следует рассматривать антибиотики, которые одновременно подавляют размножение Propionibacterium acnes и оказывают неспецифическое противовоспалительное действие.
Сочетая вышеуказанные факторы с фармакокинетикой антибиотиков, особенно их избирательным распределением к себорейному участку, предпочтение следует отдавать тетрациклинам, затем макролидам, а другие, такие как котримоксазол и метронидазол, могут использоваться по мере необходимости, но не следует выбирать β-лактамные антибиотики. Тетрациклины первого поколения, такие как тетрациклин, плохо всасываются перорально и обладают низкой чувствительностью к Propionibacterium acnes. Тетрациклины второго поколения, такие как миноциклин, доксициклин и лиметатрациклин, должны быть предпочтительнее, и эти два препарата не должны заменять друг друга. При системных инфекциях в настоящее время избегают применения основных или часто используемых антибиотиков, таких как кларитромицин, рокситромицин и левофлоксацин.
Поскольку важной основой эффективного лечения акне антибиотиками является ингибирование колонизации Propionibacterium acnes, а не преимущественно неспецифический противовоспалительный эффект, важно предотвратить или замедлить развитие резистентности у Propionibacterium acnes, что требует стандартизации дозы и режима приема препаратов. Обычно миноциклин и доксициклин назначаются в суточной дозе 100-200 мг однократно или в 2 приема; тетрациклин назначается по 1,0 г ежедневно в 2 приема натощак; эритромицин назначается по 1,0 г в 2 приема. Курс лечения должен составлять не менее 6 недель, но не более 12 недель.
Антибиотики при акне в основном подавляют размножение Propionibacterium acnes, а не оказывают неспецифическое противовоспалительное действие. Поэтому важно предотвратить или замедлить развитие резистентности у Propionibacterium acnes, что требует стандартизации дозировки и курса антибиотиков при применении антибиотиков при акне. Обычная доза миномицина и доксорубицина составляет 100-200 мг/сут, которые можно принимать внутрь в 1 или 2 приема, тетрациклина — 1,0 г/сут в 2 приема натощак, эритромицина — 1,0 г/сут в 2 приема внутрь. Курс лечения составляет 6-12 недель.
При лечении акне антибиотиками следует обратить внимание на то, как избежать или уменьшить развитие лекарственной устойчивости. К ним относятся: ① Избегайте их самостоятельного использования для лечения акне, особенно при длительном местном применении; ② Лечение следует начинать с адекватных доз и не снижать их для поддержания эффективности; ③ Прекратите лечение или перейдите на другие антибиотики незамедлительно при отсутствии эффективности через 2-3 недели после лечения, обратите внимание на соблюдение пациентом режима лечения и дифференцируйте грамотрицательный бактериальный фолликулит; ④ Обеспечьте адекватный курс лечения и избегайте прерывистого применения; ⑤ Propionibacterium acnes является паразитической бактерией нормальной кожи. Лечение направлено на эффективное подавление его размножения, а не на достижение полной эрадикации. Поэтому не следует беспринципно увеличивать дозу или продлевать курс лечения, тем более в качестве поддерживающего лечения или даже в качестве меры профилактики рецидива; 6. При наличии возможности можно проводить мониторинг лекарственной устойчивости Propionibacterium acnes для рационального использования препаратов в клинической практике. Следует обратить внимание на побочные реакции во время лечения, включая более распространенные желудочно-кишечные реакции, лекарственную сыпь, поражение печени, реакции фоточувствительности, поражение вестибулярного аппарата (например, головокружение, вертиго) и доброкачественную внутричерепную гипертензию (например, головную боль) и т.д. Редкие побочные реакции включают волчаночноподобный синдром, особенно при применении миномицина. Его следует применять с осторожностью или запретить пациентам с хроническим употреблением алкоголя, гепатитом В и светочувствительным дерматитом. Тетрациклины не следует применять беременным женщинам и детям до 16 лет. Прием миномицина в виде суточной дозы в разделенных пероральных дозах или использование лекарственной формы с пролонгированным высвобождением один раз на ночь может частично уменьшить побочные реакции. Немедленно прекратите прием препарата и проводите симптоматическое лечение в случае серьезных побочных реакций или если пациент не переносит его. Как макролиды, так и тетрациклины склонны к лекарственному взаимодействию, поэтому следует соблюдать осторожность при сочетании с другими системными препаратами.
Лечение акне с помощью ретиноевой кислоты]
Пероральный изотретиноин является стандартным методом лечения тяжелых форм акне и в настоящее время является наиболее эффективным средством для лечения акне. Изотретиноин действует на все патофизиологические аспекты патогенеза акне, и хотя его терапевтический эффект замечателен, ввиду его побочных эффектов, он по возможности не используется в качестве средства выбора при легкой форме акне.
Показания к пероральному приему изотретиноина: (i) тяжелые узелково-кистозные акне и их вариантные формы; (ii) воспалительные акне с образованием рубцов; (iii) умеренные и тяжелые акне, не ответившие на следующие методы лечения: 3 месяца лечения комбинированной терапией, включая системные тетрациклины; (iv) больные акне с тяжелым психологическим стрессом (фобия обезображивания); (v) грамотрицательный бациллярный фолликулит; (vi) необходимость частых рецидивов. Повторные и длительные курсы системных антибиотиков; ⑦ небольшое количество пациентов, которым по каким-либо причинам необходимо быстрое выздоровление.
Дозировка: Обычная доза составляет 0,25-0,5 мг/кг/день, для снижения побочных эффектов доза не должна превышать 0,5 мг/кг/день. Продолжительность лечения определяется массой тела пациента и используемой суточной дозой. Минимальная кумулятивная доза составляет 60 мг/кг, но если кумулятивная доза 60 мг/кг не дает удовлетворительных результатов, ее можно увеличить до 75 мг/кг. Однако даже если акне полностью очистилось в какой-то момент, вероятность окончательного излечения значительно снижается, если прием изотретиноина прекращается до достижения диапазона 60 мг/кг. Существует также так называемая шоковая терапия, когда изотретиноин назначается в дозе 0,5 мг/кг в день в течение первых 7 дней месяца, которая, как было показано, более эффективна у пациентов с рецидивом после полного курса лечения, у пациентов с затяжным и резистентным к лечению акне.
В некоторых случаях, например, у подростков с тяжелыми акне, можно использовать постоянные низкие дозы изотретиноина. У таких пациентов акне сначала плохо рассасывается, но 4-6-месячный курс изотретиноина 10-20 мг/день может быстрее очистить высыпания, после чего для поддержания эффективности назначаются топические ретиноиды. Терапия высокими дозами ретиноевой кислоты не рекомендуется, поскольку значительного повышения эффективности не наблюдается, а потенциальная токсичность может быть серьезной.
Консультация и объяснение пациенту перед систематическим применением ретиноевой кислоты очень важны. Пациент должен быть проинформирован о том, что ретиноевая кислота может вызывать множество побочных эффектов, особенно тератогенных. Пациентки должны использовать строгую контрацепцию в течение 1 месяца до начала лечения и до получения отрицательного теста на беременность в течение 3 месяцев после окончания лечения. Если во время лечения наступила беременность, необходимо сделать аборт.
У небольшого числа пациентов при применении ретиноевой кислоты развиваются депрессивные симптомы. Пациентам с депрессией в анамнезе или в семейном анамнезе следует соблюдать осторожность при применении препарата и прекратить его прием, как только возникнут перепады настроения или появятся любые депрессивные симптомы. Другие побочные эффекты изотретиноина — это в основном сухость слизистых оболочек кожи. В начальной фазе наблюдается временное обострение угревой сыпи. В 5% случаев наблюдается светочувствительность, боли в суставах и мышцах, сильная слепота при ночном вождении автомобиля, сильное выпадение волос, возможно повышение уровня триглицеридов в крови. Анализы на функцию печени и липиды проводятся до начала лечения и пересматриваются через 1 месяц лечения. Если оба показателя в норме, дальнейшие гематологические исследования не требуются. Длительное применение высоких доз может вызвать эпифизарные деформации, такие как остеомаляция, кальцификация связок позвоночника и остеопороз.
Изотретиноин не следует назначать одновременно с тетрациклинами, также не следует одновременно системно назначать глюкокортикоиды, так как существует синергетический потенциал того и другого вызывать повышение внутричерепного давления.
Вивамат также может использоваться в качестве альтернативы изотретиноину, но он несколько хуже всасывается перорально, имеет более медленное начало действия и обладает относительно слабыми побочными эффектами.
Гормональная терапия при акне]
Применение эстрогенов и антиандрогенных препаратов
1. Эстрогены Эстрогены включают две основные группы: эстрогены и прогестины.
В настоящее время считается, что андрогены играют определенную роль в развитии акне. Пациентки с умеренным или тяжелым акне должны получать лечение эстрогенами и прогестинами на ранних стадиях, если у них высокий уровень андрогенов, высокая активность андрогенов (себорея, акне, гирсутизм, андрогенная алопеция: сокращенно (SAHA)) или синдром поликистозных яичников (PCO). Комбинированные контрацептивы также могут быть рассмотрены у женщин с поздним началом акне и у женщин с выраженным предменструальным акне. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило противозачаточные таблетки для лечения акне у женщин старше 15 лет.
Механизм действия пероральных эстрогенов и прогестинов при лечении акне
(1) Эстроген: (1) Снижая избыточное выделение андрогенов вследствие гиперфункции яичников и адренокортикальной системы, а также стимулируя синтез глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) в печени, он снижает концентрацию активных эстрогенов в сыворотке крови и действует как антисекреторное средство. (ii) Эстроген может увеличить количество SHBG и уменьшить количество свободного тестостерона. (3) Эстроген обладает эффектом уменьшения размера сальных желез и ингибирования синтеза липидов в клетках сальных желез.
(2) Прогестины: ① являются ингибиторами 5α-редуктазы, которые могут снижать количество тестостерона и дегидротестостерона в плазме крови посредством ингибирования по отрицательной обратной связи. (ii) Он может подавлять способность клеток сальных желез и кератинообразующих клеток преобразовывать тестостерон. (iii) Ципротерона ацетат также блокирует связывание половых гормонов с их рецепторами.
(3) Эстроген и прогестерон также действуют непосредственно на сальные железы волосяных фолликулов, уменьшая выработку кожного сала и препятствуя образованию акне.
Оральные контрацептивы представляют собой комбинацию эстрогена и прогестина, и выбор типа также очень важен. Некоторые контрацептивы содержат андрогенные компоненты, а некоторые синтетические прогестины перекрестно реагируют с рецепторами андрогенов, снижая уровень SHBG и увеличивая количество свободного тестостерона, что может усугубить или вызвать акне. В настоящее время препарат выбора: Даин-35 (Диане35) (каждая таблетка содержит 2 мг циклопентон ацетата + 35ug этинилэстрадиола), принимать по 1 капсуле в день с 1-го дня менструального цикла в течение 21 дня, прекратить на 7 дней и повторить после очередной менструации в течение 21 дня, эффективен через 2-3 месяца, на курс 3-4 месяца. Для пациентов с особенно сильной себореей обычное противозачаточное лечение часто оказывается неэффективным и может быть значительно улучшено приемом дополнительных 50-100 мг ципротерона ацетата в дни 5-14 менструального цикла в дополнение к пероральной дозе препарата Даин-35. Неблагоприятные эффекты включают небольшое маточное кровотечение, увеличение груди, дискомфорт в верхней части живота и покраснение кожи лица, увеличение веса, тромбоз глубоких вен и появление мелазмы.
2.Другие антигормональные методы лечения
Амфирегулин: также известен как спиронолактон, является соединением альдостерона. Механизм действия: ①Конкурентное ингибирование связывания дигидротестостерона с рецепторами на органах-мишенях кожи, что влияет на его действие и подавляет рост сальных желез и секрецию кожного сала. ②Ингибирует 5α-редуктазу и уменьшает превращение тестостерона в дигидротестостерон. Рекомендуемая доза составляет 1-2 мг/кг в день в течение 3-6 месяцев. Побочными эффектами являются нарушения менструального цикла (частота возникновения положительно коррелирует с дозой), тошнота, сонливость, усталость, головокружение или головная боль и гиперкальциемия. Противопоказан беременным женщинам. Не рекомендуется пациентам мужского пола, у которых после применения препарата может наблюдаться развитие молочных желез и их болезненность.
Метациклин (циметидин): обладает слабым антиандрогенным действием, конкурентно блокируя связывание дигидротестостерона с его рецепторами без влияния на уровень андрогенов в сыворотке крови, тем самым подавляя выработку кожного сала. Рекомендуемая доза 200 мг/доза, 3 раза в день в течение 4-6 недель.
Применение глюкокортикоидов
Глюкокортикоиды обладают способностью подавлять секрецию андрогенов за счет гиперадренокортицизма, противовоспалительного и иммуносупрессивного эффектов.
Пероральные глюкокортикостероиды в основном используются при вспышках или коалесцирующих акне, поскольку эти типы акне часто связаны с чрезмерной иммунной и воспалительной реакцией, а кратковременное применение глюкокортикостероидов может оказывать иммуносупрессивное и противовоспалительное действие. Однако следует отметить, что глюкокортикоиды сами по себе могут вызывать акне. Пероральный прием должен использоваться только у пациентов с более тяжелым воспалением и в небольших, краткосрочных дозах.
Рекомендуемая доза: ① Фульминантное акне: преднизон 20-30 мг/день в течение 4-6 недель, затем постепенное снижение дозы в течение 2 недель, после чего начинается пероральный прием ретиноевой кислоты. (ii) Обострение коалесцирующего акне или синюшного акне на фоне терапии пероральной ретиноевой кислотой: преднизон 20-30 мг/день в течение 2-3 недель, затем уменьшение дозы в течение 6 недель; одновременное прекращение приема пероральной ретиноевой кислоты или снижение дозы до 0, 25 мг/кг/день, затем увеличение или уменьшение дозы в зависимости от состояния. (iii) Преднизон 5 мг/день или дексаметазон 0,375-0,75 мг/день на ночь для подавления высокой утренней секреции надпочечниковых стимулирующих гормонов и подавления выработки андрогенов надпочечниками и яичниками, после улучшения состояния. При акне, обостряющемся перед менструацией, преднизон 5 мг/день можно начинать принимать за 10 дней до менструации и до ее наступления. Фишер и др. предполагают, что высокие дозы глюкокортикоидов оказывают противовоспалительное действие, а низкие дозы — антиандрогенное.
Лечение акне китайской медициной]
Китайская травяная терапия должна быть дифференцирована на типы лечения, с дополнениями и вычитаниями в соответствии с симптомами. При акне с красными папулами лечение должно быть направлено на очищение легких и желудка; при пустулезном акне лечение должно быть направлено на детоксикацию и рассеивание узелков; при предменструальном акне лечение должно быть направлено на регулирование промывания организма; при агрегированном акне, постпигментации или рубцах лечение должно быть направлено на активизацию кровообращения и рассеивание застоев.
Акупунктура: часто выбираются акупунктурные точки Дачжи, Селезенка Ю, Нога Сань Ли, Хэгу и Саньиньцзяо.
Ушная акупунктура: пациент должен использовать точки легких по обе стороны уха в качестве основных акупунктурных точек, вместе с точками Shen Men, симпатическими, эндокринными и подкорковыми точками закапывать семена Wang Bu Liuxing, фиксировать снаружи клейкой лентой и массировать верхние точки 3 раза в день в течение примерно 10 минут каждый раз.
Диетотерапия: Пациентам рекомендуется есть меньше сладостей, жирного, вина, острого и других стимулирующих продуктов, а также употреблять больше овощей (ростки фасоли, бок-чой, острые высокие овощи, зимняя дыня, люфа, горькая дыня, водяные каштаны) и фруктов. Регулярно пейте суп из бобов мунг, чтобы очистить легкие от жара и вывести сырость и токсины. Употребление большего количества пищи, содержащей длинные волокна, и поддержание кишечника в открытом состоянии является эффективным средством профилактики и лечения акне. Кроме того, избегайте использования масла, пудры, косметики и мазей и кремов, содержащих гормоны. Умывайте лицо дважды в день теплой водой, не используйте сильнощелочное мыло, вытирайте жир и грязь с лица при умывании, не выдавливайте и не щипайте пальцами папулы, прыщи и гнойники на лице, чтобы предотвратить образование рубцов, высыпайтесь и наладьте работу пищеварительной системы — все это помогает вылечить акне.
Физиотерапия при акне]
Для пациентов с акне, которые не переносят медикаменты или не хотят принимать лекарства, физиотерапия является лучшим вариантом. В настоящее время физиотерапевтические процедуры, обычно используемые для эффективного лечения акне, включают фотодинамическую терапию, лазерное лечение и терапию фруктовыми кислотами.
Фотодинамическая терапия (ФДТ): использование света определенной длины волны для активации порфиринов, метаболизируемых Propionibacterium acnes, позволяет лечить акне посредством фототоксических реакций, индукции гибели клеток и стимуляции макрофагов для высвобождения цитокинов и содействия самовосстановлению поражений. В настоящее время для лечения вульгарных угрей используется только синий свет (415 нм), синий свет в сочетании с красным светом (630 нм) и красный свет + 5-ALA. Протокол лечения: 1-2 раза в неделю, энергия синего света — 48 Дж/см2, красного света — 126 Дж/см2, 4-8 раз за курс лечения. Во время лечения наблюдался незначительный зуд, а после лечения у некоторых пациентов наблюдалось небольшое шелушение, значительных побочных эффектов обнаружено не было. Было показано, что фотодинамическая терапия подавляет секрецию сальных желез, уменьшает количество акне и воспалительных поражений, а также в разной степени способствует восстановлению тканей.
Терапия фруктовыми кислотами: Фруктовые кислоты широко распространены в природе во фруктах, сахарном тростнике и йогурте, имеют простую молекулярную структуру, небольшой молекулярный вес, нетоксичны и не имеют запаха, сильную проницаемость, безопасное действие и не повреждают эпидермальную барьерную функцию. Механизм действия фруктовых кислот заключается в уменьшении адгезии кератинообразующих клеток путем вмешательства в силу связывания клеточной поверхности, ускорении отшелушивания и обновления клеток эпидермиса, одновременно стимулируя синтез дермального коллагена и усиливая увлажняющую функцию. Чем выше концентрация фруктовых кислот и чем больше продолжительность их действия, тем они эффективнее, но тем больше относительных побочных эффектов. Протокол лечения: Применяйте фруктовые кислоты (гидроксиуксусную кислоту) в концентрациях 20%, 35%, 50% и 70% раз в 2-4 недели для лечения акне, 4 раза за курс лечения. Воспалительные и невоспалительные поражения имеют различную степень ремиссии, показатели которой составляют 30-61%. Увеличение количества процедур может улучшить результат.
Лазерная терапия: 1450-нм лазер, интенсивный импульсный свет (IPL), импульсный лазер на красителях и фракционный лазер — одни из самых эффективных методов лечения акне и рубцов от акне, которые можно сочетать с медикаментозным лечением. 1450-нм лазер — это лазер, одобренный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для лечения акне. Интенсивный импульсный свет может помочь затушевать красные следы на поздних стадиях воспалительного акне. Фракционные лазеры показали некоторые улучшения в лечении рубцов от акне.
Другие методы лечения: (1) удаление прыщей: Это один из самых эффективных методов лечения прыщей, но он должен сопровождаться медикаментозным лечением, чтобы остановить первопричину и развитие прыщей; (2) инъекции глюкокортикоидов в узелки/кисты: Это помогает быстрому разрешению воспаления и является очень эффективным методом лечения больших узелков и кист; (3) иссечение и дренирование кист: Для очень больших кист иссечение и дренирование является эффективным способом избежать механизации будущих поражений. (3) Иссечение и дренирование кисты: При очень больших кистах иссечение и дренирование является эффективным способом избежать механизации поражения и образования рубца в будущем.
Градация акне]
Градация акне отражает тяжесть акне и характер поражений.
Независимо от того, как классифицируется акне — по Международной модифицированной классификации, основанной на количестве поражений, или по классификации акне, в которой особое внимание уделяется характеру поражений, — варианты лечения в основном одинаковы. Конечно, план лечения акне не является чем-то неизменным и должен быть гибким в зависимости от реальной ситуации пациента, полностью отражая принцип индивидуального подхода.
Степень 1: Обычно используется местное лечение. Если присутствуют только прыщи, лучшим выбором будут ретиноидные препараты местного действия. Некоторые медицинские средства по уходу за кожей с отшелушивающими, расщепляющими акне, препятствующими выделению кожного сала и антибактериальными свойствами также могут быть использованы в качестве дополнительного лечения.
Степень 2: Обычно используется лечение акне степени 1, но пероральные антибиотики могут применяться для тех, у кого более воспалительные папулы и пустулы, когда местное лечение неэффективно. Этот тип акне также можно лечить с помощью комбинированной терапии, например, пероральными антибиотиками в сочетании с топическими препаратами ретиноевой кислоты, или с помощью физической терапии, например, синего света, фотодинамической терапии или терапии фруктовыми кислотами.
Класс 3: Пациенты этой категории часто нуждаются в комбинированной терапии, при которой систематическое применение антибиотиков является частью их основного лечения и обеспечивается адекватный курс лечения. Наиболее часто используется комбинированная терапия: пероральные антибиотики плюс топические препараты ретиноевой кислоты, которые также могут сопровождаться топической перекисью бензоила. Гормональная терапия также была использована с хорошим эффектом у женщин, нуждающихся в контрацепции или имеющих другие гинекологические показания. Можно использовать и другие комбинированные методы лечения, описанные в руководстве (например, красный и синий свет, фотодинамическая терапия и т.д.), однако следует обратить внимание на взаимодействие и противопоказания между тетрациклинами и препаратами изотретиноина и развитие фоточувствительности. Те, у кого плохие результаты, могут лечиться только пероральным изотретиноином или сопутствующим местным пероксиниваленолом. Для тех, кому требуется более 3 месяцев приема системных антибиотиков, необходимо добавление антибактериального препарата, такого как пероксиметилфенидат, который не вызывает устойчивости бактерий, для предотвращения и снижения развития устойчивости.
Класс 4: Пероральный изотретиноин является наиболее эффективным методом лечения для этой группы пациентов и может использоваться в качестве терапии первой линии. Для тех, у кого более воспалительные папулы и пустулы, также можно сначала использовать комбинацию системных антибиотиков и местного пероксиниваленола, а затем перейти на пероральный изотретиноин для оставшихся поражений, таких как кисты и узелки, после того как эти поражения значительно улучшатся. Можно также попробовать использовать комбинацию методов, применяемых при акне степени 3, и методов, описанных в настоящем руководстве.
Независимо от степени акне, поддерживающая терапия после симптоматического улучшения очень важна. В качестве поддерживающего лечения обычно используются только местные препараты ретиноевой кислоты.
Комбинированная терапия акне]
Пероральные антибиотики и топические ретиноиды могут действовать синергично через различные и независимые пути действия, и сочетание этих двух подходов может очистить поражения быстрее, чем одни антибиотики при воспалительных повреждениях и акне. Одновременное применение топической ретиноевой кислоты может сократить продолжительность лечения антибиотиками, увеличить проникновение антибиотиков и усилить оборот фолликулярных клеток, что позволяет большему количеству антибиотиков достичь сальных желез и снизить частоту возникновения лекарственной устойчивости.
Комбинированная терапия в настоящее время является стандартом лечения акне легкой и средней степени тяжести. Преимущества комбинированной терапии: (i) клиническая эффективность антибиотиков в сочетании с топической ретиноевой кислотой значительно выше, чем только антибиотиков; (ii) более быстрое начало действия на воспалительные повреждения и акне; (iii) комбинация может быть направлена на различные патофизиологические факторы; (iv) топическая ретиноевая кислота увеличивает проникновение и ускоряет применение антибиотиков.
Принципы комбинированной терапии: ① пероральные антибиотики следует сочетать с топической ретиноевой кислотой, которая может действовать на все 3 патогенных фактора; ② пероральные антибиотики не следует сочетать с топическими антибиотиками (повышает бактериальную устойчивость без увеличения эффективности); ③ частота возникновения лекарственной устойчивости может быть снижена путем сочетания пероксибензоила или топической ретиноевой кислоты с пероральными антибиотиками; ④ топический пероксибензоил следует сочетать при необходимости длительного применения антибиотиков; ⑤. Комбинацию топической ретиноевой кислоты и пероксида бензоила можно использовать ежедневно, чередуя один или оба препарата утром и вечером.
Поддерживающая терапия при акне]
Важность поддерживающего лечения.
По окончании курса системного изотретиноина и системных антибиотиков следует рассмотреть вопрос о поддерживающей терапии для предотвращения рецидива, если это возможно, при условии, что симптомы акне улучшились в острой фазе (улучшение >90%); поскольку все существующие методы лечения акне только тормозят патогенез процесса, а не лечат его. Поэтому после любого лечения необходимо проводить поддерживающую терапию. После первоначального системного лечения, топическая ретиноевая кислота является основой поддерживающей терапии, а при наличии воспалительного повреждения может быть рассмотрена комбинация пероксиниваленола.
Необходимость поддерживающего лечения.
(i) микрокомедоны являются ранним патологическим процессом при любом поражении акне; (ii) процесс образования микрокомедонов остается постоянным и стойким после избавления от акне; (iii) предотвращение образования микрокомедонов имеет профилактический эффект; и (iv) основной механизм действия ретиноевой кислоты заключается в вмешательстве в патологический процесс образования микрокомедонов.
Поддерживающая схема лечения.
(i) топическая ретиноевая кислота: основной вариант поддерживающего лечения; (ii) продолжительность поддерживающего лечения: 6-12 месяцев; (iii) пероксиниваленол: сочетание с топической ретиноевой кислотой снижает резистентность после лечения антибиотиками; (iv) выбор терапевтических средств второго ряда: азелаиновая кислота и салициловая кислота.