В последние годы, с углублением исследований заболеваний перианальной области, люди пришли к почти совершенно новой концепции геморроя. Для того чтобы расширить представление клинических хирургов о геморрое и стандартизировать его лечение, мы пригласили некоторых специалистов для обсуждения. В ходе дискуссии стало ясно, что, хотя исследования геморроя в последние годы достигли большого прогресса, понимание геморроя в клинической практике все еще остается противоречивым, поскольку патогенез, анатомия и патофизиология геморроя еще далеко не выяснены. 1, об определении геморроя профессор Тан Цзунцзян (Первая больница при Гуансийском медицинском университете): в предыдущих учебниках записано (Хирургия. Beijing: People’s Health Publishing House, 1994.494): «Геморрой — это образование, вызванное варикозным расширением вен верхнего и нижнего венозных сплетений прямой кишки по обе стороны от зубчатой линии, в результате чего происходит кровотечение, эмболизация или выпадение из этого образования», причем акцент делается на варикозном расширении вен верхнего и нижнего венозных сплетений прямой кишки по обе стороны от зубчатой линии. Обзор современной литературы показывает, что во Временных стандартах диагностики и лечения геморроя (Chinese Journal of Surgery, 2000, 12:891) особое внимание уделяется патологической гипертрофии и смещению анальной подушки, а также застою крови в перианальном подкожном сосудистом сплетении. Хотя последнее определение в настоящее время признается большинством хирургов, оно не полностью объясняет все клинические проявления геморроя (особенно наружного). Согласно приведенному определению, внутренние геморроидальные узлы должны располагаться преимущественно в трунцевом положении в 3, 7 и 11 точках, однако в клинической практике нередко можно наблюдать, что у некоторых пациентов, помимо вышеуказанного положения, могут встречаться изолированные внутренние геморроидальные узлы различной степени выраженности в 1, 5 и 9 точках. Можно ли расценивать это явление не только как патологическую гипертрофию и смещение вниз анальной подушки, но и как гипертрофию и смещение вниз слизистой оболочки, прилегающей к анальной подушке, что может быть вызвано дисфункцией местного артериовенозного анастомоза? Профессор Чжан Дунмин (кафедра анатомии Второго военно-медицинского университета): Чтобы обсудить точную концепцию геморроя, необходимо сначала разобраться в анатомии «анальной подушки». В 1960-х годах немецкий ученый обратил внимание на то, что подслизистые кровеносные сосуды анального канала имеют очень сложную структуру и губчатую структуру. В дальнейшем Штельцнер доказал, что губчатая щель в кровеносных сосудах особой формы является, по сути, результатом прямого анастомотического движения артерий и вен, что получило название ректальной спонгиозы (copus cavernosum recti). Thomson (1975) в 42 случаях аноскопии нормального человека обнаружил, что эта спонгиоза располагается в правой передней, правой задней и левой частях аногенитального канала, а между ними имеется Y-образная бороздкообразная сепарация. Үобразные сулькальные разделения. Он считал, что с физиологической точки зрения ткани прямой кишки играют роль подушки, способствуют плотному закрытию ануса, поэтому их назвали «анальными подушками» (anal cushions). Затем он сравнил разрезанные геморроидальные ткани с тканями «анальной подушки» и обнаружил, что они состоят из расширенных вен, мышцы Трейтца и соединительных тканей, поэтому он прямо предложил, что «геморрой — это нормальное строение анального канала (hemorrhoids are normal structure of the anal canal)» (Геморрой — это нормальное строение анального канала). анального канала)». Это утверждение неизменно приводило к путанице между понятиями «анальная прокладка» и «геморрой». После моего недавнего рассмотрения современное определение геморроя должно звучать так: «аномалия тканей анальной подушки в сочетании с симптомами, называемыми геморроем». Таким образом, сам геморрой — это заболевание, это аномалии анальной подушки, клинические проявления и последствия. Китайский иероглиф, обозначающий геморрой, имеет радикал «疒», что уже указывает на то, что речь идет о заболевании, принципиально отличающемся от нормальной ткани анальной подушки. Профессор Ай Чжунли (больница «Чжуннань» Уханьского университета): Примерно на 1,5-2,0 см выше зубчатой линии анального канала губчатая ткань, богатая характерными кровеносными сосудами, распределена в виде кольца, образуя 3-частное утолщенное подслизистое выпячивание. В трансканальной проекции эти три выпячивания располагались в правой передней, правой задней и левой частях анального канала. Микроскопически они содержат кровеносные сосуды, гладкую мускулатуру и эластичную соединительную ткань. Их функция заключается в совместной работе с анальным сфинктером для обеспечения нормального закрытия анального канала и тонкой дифференциации газа, воды и кала, в связи с чем, как известно, анальные подушки названы Томсоном (Thomson, 1975) «анальными подушками». Таким образом, анальные подушки — это физиологическое понятие. При патологических изменениях анальные подушечки увеличиваются в размерах и мигрируют вниз, превращаясь в геморроидальные узлы, и причины этого многообразны. Например: (1) разрушение эластической структуры анальной подушки. Например, дегенерация мышцы Трейтца (после 30 лет) вплоть до появления дегенеративных изменений; кроме того, длительные запоры, диарея, беременность и нарушение силы анального сфинктера и другие состояния могут привести к перенапряжению и разрыву мышцы Трейтца, что приводит к смещению анальной подушки вниз. (2) Артериальное и венозное анастомотическое сплетение в анальной подушке препятствует регуляции объема крови, что приводит к застою крови в анальной подушке. Такая патологическая гипертрофия и смещение анальной подушки, а также образование, образовавшееся в результате застоя крови в ее сосудистом сплетении, называются внутренним геморроем. В тяжелых случаях могут сочетаться кровотечение, боль, выпадение, инкарцерация и другие симптомы. Поэтому геморрой как патологическое понятие не следует путать с анальной подушкой. Редакционная статья Xia Zhiping (редакция Chinese Journal of Practical Surgery): с точки зрения внешнего вида внутреннего геморроя, выпавшие ткани в большинстве случаев являются поражением анальной подушки, нынешнее появление теории геморроя «анальная подушка вниз», возможно, связано с этим неоспоримым фактом. Однако я считаю, что доктрина «смещения анальной подушки» не может объяснить все случаи геморроя. Если не принимать во внимание наружный геморрой, то клинически 1, 2 стадии внутреннего геморроя кровоточат, причем у многих больных геморрой кровоточит в виде струи, объем кровотечения может быть очень большим. Этот симптом раннего геморроя не объясняется доктриной «смещения анальной подушки». Для того чтобы дифференцировать анальные подушки и геморрой в клинике, в «Временных стандартах диагностики и лечения геморроя», отстаивающих доктрину «смещения анальной подушки», симптоматика геморроя будет называться геморроидальной болезнью. Лично я считаю, что идея строгого разделения анальной подушки и геморроя правильна, но использование для разграничения терминов «геморрой и геморроидальная болезнь» неуместно по двум причинам: (1) «симптоматический геморрой, называемый геморроидальной болезнью», подразумевает, что бессимптомный геморрой не является болезнью, а значит, признан неверно бессимптомный геморрой — это анальная подушка, вывод о том, что геморрой — это анальная подушка, что приводит к «украденной концепции» ошибки. (2) Сам геморрой является заболеванием, охватывающим дисфункцию регуляции подслизистого артериовенозного анастомоза «синуса» анальной подушки и патологическое выпадение анальной подушки. Словосочетание «геморроидальная болезнь» является излишне многословным и может быть легко неверно истолковано как «синдром» геморроя плюс сопутствующие геморроидальные заболевания. Например, «опухоль», многие доброкачественные опухоли в организме протекают бессимптомно и не требуют лечения, но нельзя сказать, что «опухоль» — это не болезнь; лечить «опухоль» не нужно, чтобы она называлась «Концепция геморроя не позволяет решить вопрос о заболевании геморроем. Подводя итог, можно сказать, что понятие «геморрой» не охватывает «кровотечение», или, по крайней мере, является неполным. Кроме того, в соответствии с предыдущим определением геморроя, а также по месту расположения и клиническим проявлениям геморроидальные узлы делятся на внутренний геморрой, наружный геморрой и смешанный геморрой. Учение о «подвывихе анальной подушки» может дать определение только внутреннему геморрою и не может объяснить внешний геморрой. Наружный геморрой, независимо от места возникновения или патологических изменений, не связан с анальной подушкой; даже при тромбированных наружных геморроидальных узлах нет клинических проявлений кровотечения из внутренних геморроидальных узлов. Точнее говоря, наружный геморрой — это далекое от зубной линии перианальное подкожное сосудистое сплетение с образованием тромбов локальных образований, выполнение локальных сильных болей. В Временном стандарте диагностики и лечения геморроя для определения наружного геморроя в категории геморроидальных узлов используется фраза «и застойные массы перианального подкожного сосудистого сплетения», что, очевидно, очень надуманно. Хотя в литературе нет прямого утверждения, что наружный геморрой не является геморроем, есть утверждение, что «смешанный геморрой — это геморрой с наружным компонентом». Другими словами, наружные геморроидальные узлы — это не геморрой, это безымянные «наружные компоненты». Поэтому, по моему личному мнению, геморрой может быть определен доктриной «анальной подушки», с учетом необходимых дополнений. «Наружный геморрой» — это другое заболевание, его не следует включать в категорию геморроя. 2, о стадировании геморроя Профессор Чжан Дунмин: о необходимости стадирования геморроя до сих пор ведутся дебаты во всем мире. Хотя в каждой стране существует свой метод постановки, но есть и те, кто выступает против постановки. Причина противников заключается в том, что стадирование геморроя в основном ориентировано на клинические проявления внутреннего геморроя и не имеет под собой патологической основы. Другими словами, клинические проявления геморроя не соответствуют патологическим изменениям в анальной подушке, поэтому классификация геморроя не имеет очевидной клинической ценности, а в книге Thomson «Colorectal Disease» 1981 года подчеркивается, что «классификация геморроя не имеет ни клинической ценности, ни научного значения». (1990) прямо говорит о том, что не является сторонником стадирования, и предлагает разделить внутренний геморрой на пять категорий в соответствии с его симптомами, т.е. геморрагический геморрой, тромбированный геморрой, внутренний геморрой, наружный геморрой и острый геморрой. Мое личное мнение: поскольку клинические проявления геморроя не совпадают с патологическими изменениями в анальной подушке, то вместо жесткой классификации лучше разделить его на различные типы. Профессор Тан Цзунцзян: Классификация геморроя, приведенная во Временном стандарте диагностики и лечения геморроя, касается в основном внутреннего геморроя. То есть в соответствии с клиническими проявлениями внутреннего геморроя (кровотечение, боль, выпадение и вправление и т.д.) он делится на 4 степени (Ⅰ, Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ), без патологической основы. Если основной целью градации является выбор метода лечения и облегчение сравнения эффективности различных методов лечения, то лучше классифицировать внутренний геморрой на несколько типов в соответствии с его клиническими проявлениями. Например, по группе крови, по типу выпадения и пролапса внутренних геморроидальных узлов, по типу странгуляционной инерции и т.д. 3, лечение геморроя Профессор Ай нейтрален: в связи с недавним обновлением концепции геморроя, к прежней разновидности лечения «геморрой» следует отнестись с осторожностью (кроме наружного геморроя). Принцип лечения: при бессимптомном геморрое я согласен с выдвинутой в США профессором Марино рекомендацией: «Не лечите симптомы без анальных признаков, и не лечите анальные признаки без симптомов». При геморрое с сопутствующими заболеваниями лечение следует выбирать в соответствии с симптомами пациента: (1) Физиотерапия: диета, чтобы пить больше воды, есть больше пищи, богатой клетчаткой, чтобы держать кишечник открытым; уделять внимание гигиене питания, чтобы предотвратить диарею; сидячие ванны с теплой водой и т.д. (2) Медикаментозная терапия: например, защита слизистой оболочки кишечника суппозиториями, мазями и пероральными препаратами, а также атрофия гипертрофированной анальной подушки инъекциями склерозирующих веществ и другими методами лечения. (3) Хирургическая терапия: выбор хирургических процедур, в дополнение к наружному геморрою, следует обратить внимание на отказ от ошибочного мнения о радикальном иссечении геморроидальных узлов, особенно на серьезное разрушение физиологической функции анальной подушки кольцевой резекцией хирургического стиля. Профессор Tang Zongjiang: бессимптомный геморрой не нуждается в лечении, это утверждение верно. Геморроем страдают 50% нормального населения, из них только у 5% наблюдаются симптомы в виде крови в стуле и выпадения геморроидальных узлов. Бессимптомный геморрой — это тоже заболевание. Но лечить его не нужно; для «покоящегося» геморроя, протекающего бессимптомно, нет необходимости в интервенционном лечении, а рецидивы геморроя можно контролировать путем изменения структуры питания и выработки правильных привычек дефекации. При наличии крови в стуле, капельного или струйного кровотечения, при наличии или отсутствии внутреннего геморроидального пролапса одновременно с вышеописанным лечением может быть назначено местное медикаментозное лечение. Если эффект от медикаментозного лечения не очевиден, можно прибегнуть к проверенной склеротерапии. Специфический метод заключается во введении лекарственных препаратов во внутренние геморроидальные узлы и подслизистую оболочку, чтобы вызвать местную асептическую воспалительную реакцию, фиброз подслизистых тканей, чтобы гипертрофия или даже выпадение геморроидальных узлов до определенной степени атрофировались, сбросили и зафиксировались, и продолжали играть роль анальной подушки. Профессор Ай нейтрален: склеротерапия ограничена внутренними геморроидальными узлами с сопутствующими заболеваниями и не должна применяться при инкарцинированном внутреннем геморрое. Место введения препарата должно быть ограничено расширенным сосудистым сплетением подслизистого застоя крови. Целесообразно использовать поэтапные инъекции, количество препарата умеренное, следовать принципу «лучше переборщить, чем недоборщить», чтобы уменьшить осложнения медикаментозного лечения. Из всего многообразия хирургических методов лечения геморроя (внутренних геморроидальных узлов) на сегодняшний день существует лишь небольшое количество хирургических вмешательств, которые, как считается, отвечают вышеуказанным принципам (не разрушают или разрушают в минимальной степени ткани анальной подушки). В менее тяжелых случаях существует тенденция к введению склерозирующих препаратов в геморроидальные узлы и подслизистый слой или к инфракрасному облучению, которое вызывает фиброз подслизистого слоя и позволяет добиться гемостаза и фиксации анальной подушки. В тяжелых случаях, по общему мнению, необходимо радикальное иссечение запущенных геморроидальных узлов, особенно околопупочных. В настоящее время при выпадении тяжелых, даже не поддающихся возврату в исходное положение инкарцерированных геморроидальных узлов, в условиях отделения стали применять кольцевую резекцию анастомоза слизистой оболочки прямой кишки (РРР). Этот метод был предложен итальянским хирургом Антонио Лонго в 1993 году. Он заключается в том, что через своеобразный анастомоз по зубчатой линии на 3 см (над анальной подушкой) производится круговое иссечение слизистой прямой кишки в течение недели, так что выпавшая анальная подушка поднимается вверх, для достижения цели лечения выпадения анальной подушки; в то же время отсекается, перевязывается конец нижней прямой артериальной вены, конец ветви, так что кровоснабжение нерассеченных геморроидальных узлов уменьшается, и в конечном итоге приводит к постепенной атрофии геморроя (через 10 ~ 15 дней после операции), для достижения терапевтической цели. Наша больница является самой первой больницей, в которой была проведена операция по удалению ППГ в Китае, и к настоящему времени клиническая практика завершена в 82 случаях (Chinese Journal of Practical Surgery, 2001, 38:342). Среднее время операции составило 9 мин (8-12 мин). Средняя продолжительность операции — 9 мин (8~мин), эффективность — 100%, почти половина пациентов (36/82) не испытывали боли после операции, не было ни одного случая анального недержания, перианальной инфекции или стеноза анастомоза. Профессор Яо Лицин (больница Чжуншань, Фуданьский университет): Согласно новой концепции лечения геморроя последних лет, принципы лечения геморроя (внутреннего геморроя) таковы: (1) бессимптомный геморрой не нуждается в лечении. (2) При наличии симптомов следует сначала устранить провоцирующие факторы геморроя (запоры, диарея и т.д.), а затем облегчить состояние путем корректировки структуры питания, чтобы кишечник был беспрепятственным. (3) Для тех, у кого основным проявлением является кровотечение вследствие повреждения слизистой оболочки, целесообразно лечение препаратами, например, ректальными протекторами слизистой оболочки. (4) При неэффективности вышеперечисленных методов лечения следует рассмотреть вопрос о хирургическом вмешательстве. Принцип заключается в том, чтобы стараться не проводить деструктивных операций на тканях анальной подушки, формирующих геморроидальные узлы. Хочется надеяться, что большинство клинических хирургов отделения аноректальной медицины и в дальнейшем будут прилагать неустанные усилия для дальнейшего повышения уровня исследований и клинического лечения геморроя.