В последние годы заболеваемость раком почки продолжает расти, и все больше пациентов обращаются в клинику Concordia. Насколько я помню, в прошлом большинство пациентов подвергались радикальной нефрэктомии по поводу рака почки, а сейчас все больше пациентов подвергаются операциям по поводу рака почки с сохранением почки, так почему же произошла такая резкая перемена, что правильно, а что нет. При встрече с разными врачами пациенты высказывают разные мнения, и, конечно, они в замешательстве, иногда не знают, правильный ли выбор они сделали, и даже сожалеют об этом. При огромной опухоли почки, независимо от того, злокачественная она или доброкачественная, если ее объем или диаметр превышает одну треть почки, в основном приходится рассматривать вопрос об удалении всех почек, то есть о радикальной операции. При подозрении на злокачественную опухоль добавляется удаление во время операции окружающих компонентов, подозрительных на метастазы, например, полное удаление жировой капсулы, лимфатических узлов и надпочечников. Однако перед удалением крупной опухоли такого рода следует помнить о том, что вторая почка уже нарушена по другим причинам или имеются факторы, потенциально угрожающие ее функции. Если не принять во внимание этот фактор и удалить больную почку без всяких оговорок и опасений, то после операции противоположная почка не сможет обеспечить потребности организма в детоксикации и выведении жидкости, что рано или поздно приведет к почечной недостаточности. Поэтому перед операцией важно оценить функцию каждой почки и выбрать правильный метод хирургического вмешательства. Резекция гигантских опухолей почек — рискованная и сложная операция. Она сопряжена со спайками с окружающими органами и кровотечениями. Адгезия означает, что опухоль частично или полностью срастается с окружающими органами, такими как кишечник, стенки крупных кровеносных сосудов, печень и селезенка, и не может быть отделена самостоятельно, что делает невозможным неинвазивную резекцию опухоли почки, приводит к серьезным интраоперационным и послеоперационным осложнениям, даже опасным для жизни. Кровотечение связано с наличием большого количества толстых кровеносных сосудов на поверхности опухоли, что может легко привести к разрыву сосудов во время ревизии и отделения, а еще большее кровотечение — к шоку. В этом случае невозможно учесть, чисто или нечисто резецирована опухоль, и нелегко остановить кровотечение и спасти жизнь. Оба вышеуказанных пункта требуют от хирурга смелости и скрупулезности, ясного ума, деликатности и осторожности в работе, стабильности мышления и техники во время операции, разумных решений и правильного взаимодействия ассистентов для достижения полного результата операции. В противном случае это может привести к большим проблемам во время или после операции из-за мелких препятствий. В настоящее время в связи с популярностью диспансеризации и повышением информированности населения о состоянии здоровья постоянно выявляется большое количество опухолей почек малых и средних размеров, и пациенты активно обращаются за лечением. Нами накоплен большой опыт в области эффективного сохранения почки и чистого удаления опухолей. К ранним стадиям опухолей почек принято относить опухоли диаметром менее 4 см. Пациенты в основном не испытывают субъективных ощущений, иногда реагируют на поясничную дистензию и редко имеют гематурию, которая выявляется при УЗИ или КТ. В прошлом пациенты выбирали радикальную нефрэктомию, то есть тотальное иссечение, после проведения компьютерной томографии для основного подтверждения диагноза. Однако в настоящее время чаще выполняется «нефрэктомия опухоли почки с сохранением почечной единицы». Поскольку уровень жизни повысился, детоксикация и выведение жидкости из организма очень важны, а продолжительность жизни населения увеличивается, сохранение функции почек, насколько это возможно, стало новым требованием пациентов. Действительно, исследования в области урологии подтверждают это: эффективное сохранение нормальной почечной ткани не приводит к увеличению частоты рецидивов опухоли и увеличивает продолжительность жизни пациента при условии правильного иссечения опухоли. Ретроспективное исследование большого числа случаев также подтверждает, что частота послеоперационных рецидивов опухоли при операциях по поводу рака почки с научно выполненным сохранением почки такая же, как и при радикальной нефрэктомии. Этот вывод дает врачам и пациентам научное обоснование для смелого выбора метода сохранения почки, который также является предпочтительным методом лечения, рекомендуемым урологическим сообществом США, Европы и Китая. Сложность хирургического вмешательства, повышенный риск операции и угроза послеоперационных осложнений не позволяют многим врачам и пациентам быть уверенными в твердом выборе этой процедуры. Если же учесть возраст и немощность пациента, то выбор тотальной нефрэктомии — это еще и ответственное отношение к больному. В любом случае тотальная нефрэктомия является альтернативой частичной нефрэктомии. Особенно если у пациента оценивается местное метастазирование в лимфатические узлы, инвазия опухоли в почечные сосуды и т.д., следует выбрать тотальную нефрэктомию, а чистое удаление опухоли является абсолютным приоритетом. Я обычно не рекомендую использовать интраоперационную экспресс-патологию для определения доброкачественности или злокачественности опухоли. Поскольку частота диагностики при интраоперационном быстром замораживании невелика, а большинство злокачественных опухолей имеют очевидные края, логично предположить, что с момента выбора операции хирург обычно выносит точное суждение и выполняет чистую резекцию, в этом случае неважно, доброкачественная она или злокачественная, это не влияет на ход хирургической операции, что в свою очередь затягивает хирургический процесс и увеличивает объем кровотечения. Если только сам пациент не настаивает на выяснении доброкачественной или злокачественной природы и не просит о радикальной операции. Выбор метода открытой или лапароскопической операции зависит от физического состояния пациента, глубины и обширности инвазии опухоли, особенностей распространения почечных сосудов, а также от мнения врача о сложности операции. В конце концов, ловкость обеих рук несравнима с двумя длинными щипцами в брюшной полости под телевизионным зеркалом, поэтому при более сложных опухолях выбор открытой операции также является вариантом, позволяющим обеспечить стандарт операции, гладкость операции, снизить операционный риск и время операции, а также обеспечить чистое удаление опухоли и максимальное снижение кровотечения. Для пациентов с обширными метастазами, очень слабых или пожилых, у которых врач не уверен в возможности чистого удаления опухоли, предлагается рассмотреть общую ситуацию, а перед операцией можно рассмотреть возможность проведения целевой лекарственной терапии для уменьшения размеров опухоли. Пациентам с ограниченным раком почки может быть выполнена операция с сохранением почки, а если они слишком слабы, то можно рассмотреть возможность проведения лапароскопической малоинвазивной криотерапии опухоли, которая также очень эффективна. Мы также лечили пациентов с множественными и двусторонними опухолями почек, а также пациентов с раком почки, инвазирующим сердце, и получили отличные результаты. Я понял, что очень важно проводить правильное предоперационное обследование, чтобы пациент и члены его семьи могли понять суть заболевания. На сегодняшний день мы провели множество операций, и ни в одной из них еще не было серьезных осложнений. Во многих случаях мы даже прогнозировали, что с вероятностью 95% после операции пациент проживет столько же, сколько и здоровый человек. Все вышесказанное — лишь мой личный опыт и мнение, поскольку наука постоянно развивается и, наверное, есть ограничения времени.