1. О роде Cryptococcus Род Cryptococcus включает 17 видов и 7 вариантов, из которых только Cryptococcus novelis и его варианты являются патогенными. Cryptococcus neoformans является подококковым дрожжом и классифицируется на четыре серотипа, A, B, C и D, в соответствии с полисахаридами на его капсулах, которые соответствуют Grubby (A) и Gothic (B и C) вариантам Cryptococcus neoformans и неопластическому (D) варианту соответственно. Cryptococcus широко распространен во всем мире, и носители ВИЧ в основном заражаются Cryptococcus neoformans, который обнаруживается в больших количествах в фекалиях птиц, особенно в голубиных и куриных фекалиях. Однако инфекция готского варианта встречается в основном в тропических и субтропических регионах, среди относительно иммунокомпетентного населения и связана с воздействием разлагающейся растительности, в частности каучуковых деревьев в долине реки Ред-Ривер. Вспышка криптококкоза на острове Ванкувер в 1999-2004 годах была связана с ввозом эвкалиптовых деревьев из Австралии [6]. Криптококкоз признан распространенной оппортунистической инфекцией у людей с ослабленным клеточным иммунитетом, например, у ВИЧ-инфицированных пациентов, а также у пациентов с трансплантацией органов и ревматическими заболеваниями, требующими иммуносупрессивной терапии. У ВИЧ-инфицированных пациентов криптококковый менингит классифицируется как одно из показательных заболеваний ВИЧ. Несмотря на лечение ВААРТ, ежегодно в мире развивается около миллиона случаев криптококкоза [1]. В настоящее время случаи заболевания сосредоточены в Африке и в США, где у 5-10% больных СПИДом в конечном итоге развивается криптококковый менингит, при этом в развивающихся странах заболеваемость выше [5]. 2. Патогенез и клинические особенности Криптококк размножается путем прорастания и не образует мицелий или споры. Прорастающие споры имеют размер всего около 3 мм и могут проходить через дыхательные пути и инфицировать альвеолы. Однако у большинства хозяев после заражения клинически протекает бессимптомно. Однако у людей с тяжелыми нарушениями клеточного иммунитета криптококк может попасть в кровеносную систему организма через дыхательные пути и затем распространить болезнь бесполым путем. Попадая в организм, криптококк вырабатывает густой подоконъюгат, который является основным патогенным фактором криптококка и помогает организму уклониться от фагоцитоза иммунными клетками хозяина. Кроме того, меланин является еще одним последовательным патогенным фактором криптококка: фермент фенолоксидаза может использовать катехоламины в качестве субстратов для производства меланина, который накапливается в клеточной стенке криптококка, защищая его от разрушения клетками хозяина и позволяя организму сопротивляться препаратам, действующим на клеточную стенку, таким как амфотерицин В. Действие криптококка на катехоламины может быть ответственно за его центральную нервную систему. Клинически криптококки чаще всего вызывают инфекции центральной нервной системы и легких, но другие инфекции включают криптококкоз кожи и слизистых, криптококкоз костей и суставов, а в тяжелых случаях — диссеминированный или системный криптококкоз. Место инфекции зависит от серотипа организма и иммунных возможностей хозяина. Криптококковые инфекции ЦНС могут проявляться в виде менингита или менингоэнцефалита, обычно с коварным началом головной боли, продолжающейся в течение нескольких недель, с прогрессирующим ухудшением и проявлениями черепной гипертензии и затуманенного зрения. У небольшого числа пациентов наблюдаются судороги и нарушения сознания из-за повреждения паренхимы мозга, часто без лихорадки на более поздних стадиях, с тонусом шейного отдела или без него. В очень редких случаях на основе менингита или менингоэнцефалита развиваются гранулематозные поражения или кистозные поражения вокруг менингита, таким образом, проявляются некоторые признаки и симптомы очаговых окклюзирующих поражений, что несколько затрудняет диагностику и лечение. Стоит также отметить, что в 50% случаев криптококкового менингита у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается сопутствующее вовлечение других участков, включая легкие, костный мозг, кожу и мочевыводящие пути. Легочные поражения проявляются в виде острой пневмонии или некальцифицированных гранулем, которые часто трудно обнаружить при визуализации. У некоторых пациентов может наблюдаться постоянный кашель и одышка, вызванные легочной криптококковой инфекцией; примерно у 10% пациентов наблюдаются видимые поражения кожи, в основном в виде контагиозного моллюска, похожего на контагиозный моллюск; и примерно в 5% случаев наблюдается поражение скелета. [Клиническая картина и обычные биохимические анализы спинномозговой жидкости имеют много сходства с таковыми при туберкулезном менингите, и болезнь легко диагностируется как таковая. Даже у пациентов без неврологических симптомов, если организм иммунокомпрометирован и имеются признаки криптококковой инфекции, следует провести люмбальную пункцию, чтобы исключить основной менингит. Диагностика криптококкового менингита включает, помимо клинических проявлений, общие анализы, такие как рутинный анализ спинномозговой жидкости, биохимия, патогенетические тесты и визуализация. У пациентов с криптококковым менингитом давление спинномозговой жидкости часто значительно повышено, обычно 200-400 ммH2O. Белок спинномозговой жидкости умеренно повышен, сахар снижен, а количество лейкоцитов повышено незначительно, обычно менее 20 клеток/мм3. 3.2 Патогенные тесты Патогенные тесты при криптококковом менингите включают следующие: ① Латексная агглютинация криптококкового полисахаридного антигена. Этот антиген обнаруживается как в спинномозговой жидкости, так и в сыворотке крови и является основным средством выявления патогенов. В частности, положительный криптококковый антиген в спинномозговой жидкости имеет чувствительность и специфичность >90% для диагностики криптококкового менингита [7]. (ii) Окрашивание цереброспинальной жидкости чернилами: криптококк имеет широкую подококковую мембрану, которая плохо окрашивается обычными методами окрашивания. После окрашивания чернилами микроскопический организм имеет диаметр 4-6 мкм с полупрозрачной толстой стенкой во внешнем кольце. Положительный результат окрашивания чернилами на ранних стадиях менингита составляет более 85%. Метод прост и эффективен и должен использоваться в качестве рутинного теста для спинномозговой жидкости, однако, по зарубежным данным, он менее чувствителен, чем культура криптококка и тестирование на антиген подококка. В исследовании 157 ВИЧ-отрицательных взрослых пациентов с криптококковым менингитом 51% были положительными при окрашивании чернилами по сравнению с 89% положительными при культивировании спинномозговой жидкости. Это сравнимо с чувствительностью 97% и 87% для антигенной позитивности в спинномозговой жидкости и крови, соответственно [1]. (iii) Культура криптококка: образцы, такие как кровь или спинномозговая жидкость, инокулируются на среду глюкозного агара Stachybotrys, и колонии растут при комнатной температуре или 37°C в течение нескольких дней, выглядят молочно-белыми и становятся слизеподобными через длительное время. Если из культуры выделяется криптококк, он будет выглядеть как одиночные, узкие почкующиеся дрожжи, отрицательные по уреазе. Положительная культура криптококка может использоваться как подтверждение диагноза и обладает высокой чувствительностью, но период исследования относительно длительный. Можно увидеть диффузное менингеальное усиление, отек головного мозга, паренхимальные гиподенсивные поражения, гидроцефалию и т.д., а у некоторых пациентов — гранулемы, кисты или кальцифицированные поражения. У многих пациентов гидроцефалия является единственным проявлением криптококкового менингита, но более 25-50 % пациентов с криптококковым менингитом не имеют никаких отклонений на КТ [2]. 4. Лечение Лечение подразделяется на противогрибковое и другие виды лечения. Противогрибковые препараты, которые могут быть использованы в лечении криптококкового менингоэнцефалита, включают амфотерицин и его липосомы, 5-фторцитозин, флуконазол, итраконазол и т.д. Эхинокандины, такие как микафунгин, не эффективны в лечении криптококков. Противогрибковое лечение криптококкового менингоэнцефалита делится на фазы индукции, консолидации и поддержания (конкретные протоколы лечения см. в таблице 1). 4.1 Противогрибковое лечение 4.1.1 Фаза индукции В руководстве IDSA США рекомендуется схема индукционной фазы, включающая быстродействующий фунгицид амфотерицин В (0,7-1 мг/кг/день) плюс флуцитозин (100 мг/кг/день) в течение 2-недельного курса у ВИЧ-положительных пациентов с криптококковым менингитом. Исследование показало, что эта схема лечения обеспечила более быструю фунгицидную активность и лучшие результаты лечения, чем амфотерицин В в отдельности и с флуконазолом, с более низкой частотой неудач. Чтобы изучить оптимальную дозу амфотерицина В, сравнили эффективность двух лечебных доз (амфотерицин В 0,7 или 1 мг/кг/день в сочетании с флуцитозином в течение 14 дней) у пациентов с ВИЧ-инфекцией, осложненной криптококковым менингитом в Африке. Хотя в итоге не было выявлено существенной разницы в смертности между двумя группами, результаты исследования показали, что в группе амфотерицина В1мг/кг/сутки быстрее проявлялся бактерицидный эффект и более выраженное улучшение клинического состояния [ ], что позволяет предположить, что лучшие терапевтические результаты могут быть достигнуты при использовании более высоких доз амфотерицина В. Общие побочные эффекты амфотерицина В при клиническом применении включают тошноту, рвоту, потерю аппетита, лихорадку, озноб, головную боль и вызывают электролитные нарушения; кроме того, чаще встречаются тромбофлебит и нефротоксичность, которые могут привести к протеинурии и тубулурии; подавление костного мозга и нейротоксичность могут привести к анемии, падению лейкоцитов и периферическому невриту. Липосомы амфотерицина имеют меньше побочных эффектов, чем амфотерицин В, и часто используются в качестве альтернативного лечения амфотерицину В, особенно у людей с почечной недостаточностью. Хотя нет доказательств того, что липосомы амфотерицина имеют лучший клинический эффект, они, по-видимому, обладают более высокой бактерицидной скоростью. К сожалению, липосомы амфотерицина очень дороги, и их все еще трудно достать во многих регионах страны. Чтобы уменьшить побочные эффекты амфотерицина, важно проводить гидратацию до и после введения препарата для защиты функции почек и внимательно следить за изменениями электролитов и функции почек во время применения. Пациенты, получающие терапию амфотерицином, обычно нуждаются в добавлении калия и иногда магния и фосфора. Нет окончательного заключения о том, какую схему лечения следует использовать в отсутствие амфотерицина В и его липосом. Недавнее исследование показало, что флуконазол в высоких дозах (1200 мг/день) снижает титры криптококкового антигена в спинномозговой жидкости быстрее, чем в низких дозах (800 мг/день). Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование в Малави показало, что пероральный прием флуконазола (1200 мг/сут) плюс флуцитозин (100 мг/кг/сут) приводит к более раннему очищению организма от грибка и снижению смертности, чем прием только флуконазола (1200 мг/сут). Поэтому флуконазол (1200 мг/день) может также использоваться в качестве альтернативы текущим рекомендациям, когда флуцитозин также недоступен. Однако важно отметить, что лечение только флуконазолом, по имеющимся данным, является резистентным и может привести к рецидиву, и должно использоваться только в том случае, если другие варианты недоступны. Аналогично, если флуцитозин недоступен, амфотерицин В плюс флуконазол предпочтительнее лечения амфотерицином В или только флуконазолом. 4.1.2 Консолидирующее лечение После завершения двухнедельного вводного этапа лечения повторите люмбальную пункцию и сделайте посев спинномозговой жидкости. Если культура отрицательна, начните консолидирующую терапию флуконазолом 400 мг/день в течение 8-10 недель. Если культура спинномозговой жидкости положительная, в зависимости от клинического состояния пациента следует рассмотреть возможность возобновления индукционной терапии на 2 недели. Важно отметить, что рецидив криптококка в спинномозговой жидкости часто происходит в течение 1-2 недель после индукционного периода. Расширенная индукционная терапия рекомендуется пациентам с сохраняющейся комой, ухудшающимися симптомами или сохраняющимся высоким внутричерепным давлением и плохим клиническим исходом. 4.1.3 Поддерживающая терапия У ВИЧ-положительных пациентов с криптококковым менингитом часто требуется пожизненная поддерживающая терапия. После индукционной и консолидирующей терапии следует начать пожизненную поддерживающую терапию флуконазолом 200 мг/день, как только спинномозговая жидкость даст отрицательный результат на криптококки. Можно также использовать итраконазол (400 мг/сут), но его клиническая эффективность ниже, чем у флуконазола. Если после лечения ВААРТ достигнуто восстановление иммунитета, уровень CD4+ Т-клеток остается выше 100 клеток/мм3 в течение >3 месяцев, а вирусная нагрузка очень низкая или не выявляется, то можно рассмотреть вопрос о временном прекращении лечения. Результаты проспективного рандомизированного контролируемого исследования показали отсутствие рецидивов менингита на 48 неделе наблюдения после прекращения поддерживающей терапии у пациентов, достигших хорошего восстановления иммунитета. Однако если во время наблюдения уровень CD4+ Т-клеток снова упадет ниже 100 клеток/мм3, лечение флуконазолом необходимо будет возобновить. Следует отметить, что общий курс противогрибковой терапии при криптококковом менингоэнцефалите должен составлять не менее 12 месяцев. 4.1.4 Определение эффективности лечения О клинической неудаче следует говорить, если после двух недель соответствующего лечения не наблюдается клинического улучшения или если за клиническим улучшением следует рецидив, при этом следует незамедлительно пересмотреть посевы криптококков из спинномозговой жидкости и титры криптококкового антигена. Хотя анализ на антиген ценен для диагностики криптококкоза, он имеет ограничения в мониторинге эффективности лечения. Это связано с тем, что титры антигенов в сыворотке крови у большинства пациентов со временем снижаются, поэтому об эффективности лечения нельзя судить по снижению титров антигенов в сыворотке крови. Однако если титр антигена остается неизменным или повышается в течение курса лечения, особенно в острой фазе, это может свидетельствовать о неудаче лечения. Клинический прогноз пациентов с криптококковым менингитом определяется не только выбором противогрибковых препаратов, но и степенью контроля внутричерепной гипертензии. Повышение внутричерепного давления может привести к клиническому ухудшению [8], а 93% смертей происходят в первые 2 недели лечения и связаны с повышением внутричерепного давления. Если давление спинномозговой жидкости у пациента превышает 625 pxH2O, необходимы постоянные люмбальные пункции (даже ежедневные), пока давление не упадет ниже 500 pxH2O или не снизится на 50%. Американские рекомендации рекомендуют объем церебрального выпота 20-30 мл. Шунты цереброспинальной жидкости следует рассматривать у тех, кто не переносит ежедневные люмбальные пункции или у кого признаки и симптомы отека головного мозга не прошли. Другие препараты для контроля внутричерепного давления, включая маннитол или ацетазоламид для снижения внутричерепного давления, не рекомендуются американскими рекомендациями. Глюкокортикоиды могут применяться при синдроме восстановления иммунитета, стойком высоком внутричерепном давлении, отеке твердых тканей или тканей, вызванных криптококковыми опухолями, и остром респираторном дистресс-синдроме. 4.3 Лечение пациентов с внутричерепным саркоидозом Американские рекомендации рекомендуют продлить индукционную фазу терапии (амфотерицин В 0,7-1 мг/кг/день плюс флуцитозин 100 мг/кг/день) до 6 недель, а фазу консолидации (флуконазол 400-800 мг/день) — до 6-18 месяцев у пациентов с внутричерепным криптококковым саркоидозом. Кортикостероиды могут быть использованы у пациентов со значительными окклюзирующими эффектами и тяжелым отеком головного мозга, а при поражениях размером более 75 пкс может быть рассмотрена возможность хирургической резекции. 4.4 Синдром восстановления иммунитета У пациентов с ВИЧ в сочетании с криптококковым менингитом после начала ВААРТ вероятно возникновение синдрома восстановления иммунитета, в основном в виде симптомов менингита и повышенного внутричерепного давления. Одно исследование показало, что у 30% пациентов, начавших ВААРТ в течение 1 месяца после диагностирования криптококкового менингита, развился синдром восстановления иммунитета. Важно следить за клиническими проявлениями высокого внутричерепного давления (например, нарушение сознания, отек зрительного нерва, судороги и т.д.), а также регулярно проводить люмбальные пункции, особенно у пациентов с внутричерепным давлением более 625 px H2O. Важно определить, вызваны ли эти симптомы со стороны ЦНС синдромом иммунного восстановления или прогрессированием или рецидивом заболевания, путем неоднократного проведения посевов спинномозговой жидкости и наблюдения за изменениями в титрах антигенов спинномозговой жидкости. Если рассматривается синдром восстановления иммунитета, можно продолжить текущую противогрибковую схему или начать противогрибковую терапию, а в критических случаях можно рассмотреть возможность применения гормонов (примерно преднизон 0,5-1 мг/кг/день). Последние руководства рекомендуют начинать терапию ВААРТ после 2-10 недель противогрибковой терапии, отдавая предпочтение 10 неделям, чтобы снизить частоту развития синдрома иммунного восстановления. В качестве альтернативы, у некоторых пациентов, которым не был поставлен диагноз после начала терапии ВААРТ, клинические проявления криптококкоза могут развиться в результате восстановления иммунитета. В ретроспективном исследовании, проведенном в Южной Африке, титр криптококкового антигена 1:8 был использован для прогнозирования развития криптококкового менингита в течение первого года лечения ВААРТ с чувствительностью 100% и специфичностью 96% у пациентов с уровнем CD4+ Т-клеток ниже 100 клеток/мм3. Поэтому необходимость профилактического лечения этих групп населения для снижения вероятности развития менингита или синдрома восстановления иммунитета в гиперэндемичных районах требует дальнейшего изучения. В США такое профилактическое лечение в настоящее время не рекомендуется. 4.5 Лекарственное взаимодействие Существует ряд лекарственных взаимодействий между противогрибковыми препаратами для лечения криптококкоза и противовирусными препаратами против ВИЧ, на которые стоит обратить внимание. Во-первых, флуконазол снижает плазменный клиренс невирапина в два раза. Кроме того, флуконазол увеличивает площадь под кривой «концентрация-время» зидовудина в плазме крови, поэтому при одновременном применении необходимо следить за токсичностью зидовудина. Как зидовудин, так и флуцитозин обладают миелосупрессивным действием, поэтому за ними необходимо тщательно следить. Если позволяют условия, следует проверить уровень флуцитозина в крови, но в развивающихся странах, хотя уровень препарата не проверяется, побочные эффекты препарата встречаются редко. 5 Заключение В заключение следует отметить, что криптококковый менингит остается важной причиной заболеваемости и смертности у ВИЧ-инфицированных пациентов. Криптококковая инфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых развивается инфекция ЦНС, является одним из заболеваний, которые необходимо выявлять. Примечание: У пациентов с внутричерепным саркоидозом индукционный период должен составлять не менее 6 недель, а период консолидации — не менее 6-18 месяцев.