Криптококкоз: грибковое инфекционное заболевание, вызываемое Cryptococcus neoformans, которое может поражать менинги, мозг, легкие, кожу, центральную нервную систему или другие внутренние органы. С тех пор как в 1946 году в Китае был зарегистрирован первый случай криптококкоза, он встречается практически повсеместно, а в последние годы заболеваемость растет. Cryptococcus neoformans является единственным возбудителем заболевания, путь передачи заболевания не выяснен, когда иммунитет организма снижен, патогенные бактерии могут непосредственно вторгнуться и вызвать передачу крови, поэтому длительное применение иммуносупрессивных препаратов или глюкокортикоидов и другие пациенты восприимчивы к этому заболеванию. Клинические проявления можно разделить на легочный криптококкоз, криптококкоз центральной нервной системы, криптококкоз слизистых, костный криптококкоз и висцеральный криптококкоз. Ранняя диагностика во многом зависит от высокой бдительности врача. Лечение основано на систематическом применении противогрибковых препаратов. Причины: Cryptococcus neoformans является единственным возбудителем заболевания. Грибок широко распространен в природе и может быть обнаружен на коже человека, в почве, пыли и голубином помете. В больших городах источником инфекции часто является голубиный помет, сброшенный на подоконники. Род Cryptococcus включает 17 видов и 18 разновидностей, из которых только Cryptococcus neoformans и его разновидности являются патогенными. Cryptococcus neoformans — это круглая, дрожжевидная бактерия, окруженная широкой капсулой, называемой толстой капсулой. Диаметр бактерии составляет 4-20um, ширина стручка 3-5um, в бактерии имеется одна или несколько светоотражающих частиц, которые имеют ядерную структуру. Часть бактерии можно увидеть прорастающей, но она не образует псевдомицелий. Непатогенный криптококк не имеет капсул. Cryptococcus neoformans может расти при 25°C и 37°C на среде Сабо и кровяном агаре, тогда как непатогенный криптококк не может расти при 37°C. В течение нескольких дней инкубации образуются дрожжеподобные колонии со слизистой поверхностью, которая вначале кремово-белая, а затем становится оранжевой. Эта бактерия может расщеплять мочевину и может быть отличима от Pseudomonas aeruginosa. Заразиться могут как люди, так и животные. Патогенез: путь передачи этого заболевания не выяснен, когда иммунитет организма снижен, патогенные бактерии могут непосредственно вторгнуться и вызвать заражение крови, поэтому длительное применение иммуносупрессивных или глюкокортикоидных препаратов, СПИД, лейкемия и другие пациенты восприимчивы к этому заболеванию. Почти все Cryptococcus neoformans заражают организм через легкие. 90% поражений ограничиваются легкими, а 10% могут распространяться на другие органы путем передачи через кровь. Центральная нервная система и кожа являются наиболее распространенными местами вторичной инфекции, а восприимчивость бактерии к вторжению в центральную нервную систему может быть связана с наличием аспартама и креатинина в спинномозговой жидкости, которые способствуют росту бактерии. Патофизиология: При этом заболевании существуют два основных патологических изменения: диффузные инфильтративные экссудативные изменения на ранних стадиях и образование гранулемы на поздних стадиях. На ранней стадии в тканях поражения наблюдается большое скопление новых криптококков, а воспалительная реакция тканей не очевидна, поскольку бактерия не находится в прямом контакте с тканями из-за гелеобразных капсул, окружающих бактерию. Образование гранулемы часто наблюдается через несколько месяцев после заражения, с пролиферацией гигантских клеток, макрофагов и фибробластов, лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрацией, иногда с очагами некроза и образованием небольших полостей. При поражении легких наблюдается небольшое количество лимфоцитарной инфильтрации, образование гранулемы и обширный фиброз. Мозговая ткань более склонна к образованию небольших полостей, чем другие ткани, с утолщением менингов и образованием гранулемы, с наиболее тяжелым поражением базальных ганглиев и серого вещества коры головного мозга. Существует два типа поражений при кожно-слизистом криптококкозе: (1) коллоидные поражения: небольшая тканевая реакция с большим локальным скоплением организмов; (2) гранулематозные поражения: может наблюдаться выраженная тканевая реакция, включающая инфильтрацию гистиоцитами, макрофагами, лимфоцитами и фибробластами, могут быть участки некроза. Клинические проявления: 1. Множественные группы: когда иммунитет организма снижен, патогенные бактерии могут непосредственно вторгнуться и вызвать передачу инфекции через кровь, поэтому пациенты, длительно принимающие иммуносупрессивные препараты или глюкокортикоиды, больные лейкемией и СПИДом подвержены этому заболеванию. 2, симптомы болезни: болезнь можно разделить на пять типов клинических проявлений: криптококкоз легких, криптококкоз центральной нервной системы, криптококкоз слизистых оболочек кожи, криптококкоз костей и висцеральный криптококкоз. (1) Легочный криптококкоз: Cryptococcus neoformans, присутствующий в окружающей среде, имеет диаметр менее 10 мкм и, попадая в организм человека через дыхательные пути под воздействием повышенной концентрации углекислого газа, образует отчетливый защитный слой из полисахаридных капсул, противодействующий защитным механизмам хозяина. У большинства здоровых людей инфекция разрешается спонтанно или поражение ограничивается легкими. У пациентов с ослабленным иммунитетом криптококк способен к прогрессирующей активности и может вызвать тяжелую легочную инфекцию или даже системное распространение через кровоток. Симптомы включают кашель, боль в груди, усталость, лихорадку и потерю веса, часто с небольшим количеством слизи или кровавой мокроты, в которой могут быть обнаружены патогенные бактерии. Результаты рентгенографии: поражения обычно двусторонние в средних и нижних отделах легких, но могут быть односторонними или ограничиваться одной долей, и могут выглядеть как изолированные крупные шаровидные очаги или как несколько узловатых очагов без явной окружающей реакции, напоминающих опухоль, или как диффузные кукурузоподобные тени, или как пестрые инфильтративные тени. Примерно у 10% пациентов образуются полости. (2) Криптококкоз центральной нервной системы: пациенты часто жалуются на боль в области лба, обеих височных областей или за глазами, с периодическими эпизодами постепенно усиливающейся боли, часто сопровождающейся лихорадкой и признаками раздражения менингеальной оболочки, такими как тонус шейки матки и положительный тест на поднятие шейки матки. В случаях ограниченной гранулемы паренхимы мозга с простым окклюзионным поражением могут наблюдаться тошнота, рвота, умственная отсталость, кома, гемипарез, нечеткость зрения, головокружение, офтальмоплегия, нистагм, диплопия и другие симптомы. Психические нарушения могут быть значительными. Также могут возникать эпилептиформные припадки. Это заболевание часто встречается у пациентов со СПИДом и является распространенной причиной смерти. (3) Кожный мукококковый криптококкоз: Кожные инфекции, вызванные криптококками, чаще всего наблюдаются на голове и шее и часто возникают в результате распространения первичного очага, наблюдаясь у 10-15% пациентов. Сыпь проявляется в виде папул, угреподобных пустул или абсцессов, которые легко изъязвляются. Инфекционные поражения, похожие на контагиозный моллюск, встречаются примерно у 50% ВИЧ-инфицированных пациентов. Первичные поражения кожи встречаются редко, представляя собой изолированные белесые пятна, и диагноз должен быть подтвержден четкой историей имплантации и культурой Cryptococcus в предполагаемом имплантате. У 2/3 пациентов могут также наблюдаться узелковые, гранулематозные или язвенные поражения вследствие поражения слизистой оболочки. (4) Костный криптококкоз: встречается в черепе и позвоночнике, но часто не вовлекает суставы. Поражение костей часто хроническое, множественные, рассеянные деструктивные поражения, без периостальной гиперплазии, могут быть опухшими и болезненными. (5) Висцеральный криптококкоз: Диссеминированный криптококкоз может сначала проявиться во многих органах или системах, и сообщалось, что сенсибилизация, остеомиелит, простатит, пиелонефрит и перитонит могут быть первым проявлением криптококкоза. Инфекции желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы сходны с таковыми при туберкулезе. Отдельные случаи могут проникать в сердце и вызывать эндокардит. Диагностическая дифференциация: 1. Вспомогательные тесты: (1) Патогенетическое исследование ① Метод окрашивания чернилами: Это быстрый, простой и надежный метод. В зависимости от поврежденной области, возьмите свежий образец для исследования, например, спинномозговую жидкость, мокроту, очаговую ткань или экссудат, поместите его на предметное стекло, добавьте 1 каплю чернил, накройте покровным стеклом и ищите криптококки в темном поле микроскопа. отражающие споры, но без мицелия. Положительный результат достигается при многократном повторении. Спинномозговую жидкость следует центрифугировать и взять мазки преципитата. (2) Грибковая культура: возьмите небольшое количество образца и поместите его в песчаную среду, инкубируйте при комнатной температуре или 37°C в течение 3-4 дней, чтобы увидеть рост колоний. (2) Серологическое обследование Поскольку в сыворотке крови пациента обнаруживается не так много антител, положительный процент обнаружения антител не высок, а специфичность не сильна, поэтому этот метод используется только в качестве консультативной диагностики. Новый полисахаридный антиген Cryptococcus podococcal обычно обнаруживается, при этом тест латексной агглютинации является вдохновляющим и специфичным, и полезен для оценки прогноза и исхода. (3) Патологическое исследование: варьируется в зависимости от стадии заболевания и вовлеченного органа (органов). В мозговой ткани может отсутствовать тканевая реакция и наблюдаться только желатинозный муциновый отек. В менинге наблюдается хроническая, неспецифическая септическая воспалительная реакция с большим лимфоцитарным и плазмоклеточным инфильтратом. При хронических поражениях наблюдаются туберкулезные гранулемоподобные проявления. В тканях обнаруживаются микобактерии. Существует два типа поражений при кожно-слизистом криптококкозе: (1) коллоидные поражения: незначительная реакция тканей с большими локальными скоплениями микобактерий; (2) гранулематозные поражения: значительная реакция тканей, включая инфильтрацию гистиоцитами, макрофагами, лимфоцитами и фибробластами, с участками некроза. Дифференциальный диагноз: Ранняя диагностика заболевания особенно важна для прогноза и уменьшения или предотвращения последствий. На ранней стадии в основном зависит от высокой бдительности врача, при подозрении на энцефалопатию следует незамедлительно провести исследование спинномозговой жидкости, например, прямые чернильные снимки, чтобы проверить, есть ли толстые капсулы бактерий, и одновременно провести культуру спинномозговой жидкости. Криптококкоз центральной нервной системы необходимо дифференцировать от туберкулезного менингита, внутричерепных оккупационных поражений и других внутричерепных заболеваний. Лечение: Общее лечение: 1. Активно лечить основную причину и устранять причину. 2. строго контролировать показания к применению антибиотиков, глюкокортикоидов и иммуносупрессивных препаратов. 3. усилить сестринский уход и поддерживающую терапию. Противогрибковое лечение: можно использовать флуконазол, итраконазол, флуцитозин, амфотерицин В и его липосомы. Для тяжелых пациентов проводится стандартное лечение внутривенным амфотерицином В с последующим пероральным приемом флуконазола. У легкобольных пациентов без СПИДа может быть эффективен флуконазол в дозе 400-600 мг/день перорально в течение 8-10 недель. Когда другие противогрибковые препараты неэффективны, вориконазол имеет определенный терапевтический эффект. Каспофунгин оказывает ограниченное действие при этом заболевании. В дополнение к системным препаратам при лечении мукокутанного криптококкоза следует применять топические средства. 1. Диктиомицин В — это полиеновый антибиотик, который связывается со стероидами на клеточной мембране гриба, изменяя проницаемость мембраны, вызывая разрушение гриба и действуя как фунгицид. В настоящее время он является препаратом выбора для лечения криптококкоза, гистоплазмоза и системного кандидоза, и менее эффективен при трихомониазе. (1) Внутривенная инфузия: начать с небольшого количества 0,1 мг/кг в день, при отсутствии побочных реакций постепенно увеличить до 1-1,5 мг/кг в день, курс лечения 1-3 месяца. Развести 5% раствором глюкозы в концентрации не более 0,05-0,1мг/мл и медленно капать внутривенно не менее 6 часов на одну дозу. Слишком высокая концентрация может вызвать флебит, слишком быстрая капельница может вызвать судороги, нарушение сердечного ритма, резкое падение артериального давления и даже остановку сердца. (2) Интратекальное или интрацеребровентрикулярное введение: ограничено лечением криптококковых мембран в тяжелых случаях или в случаях, когда внутривенное капельное введение не помогло. Для интратекального введения у детей первые 0,1 мг разводят дистиллированной водой (не 0,9% раствором хлорида натрия) до концентрации не более 0,25 мг/мл (целесообразно разбавление) или препарат смешивают с 3-5 мд спинномозговой жидкости, слитой во время люмбальной пункции, и вводят вместе медленно. Курс лечения обычно составляет около 30 раз, если есть побочные эффекты могут быть уменьшены или приостановлены, слишком много препарата в спинномозговой жидкости может вызвать арахноидит и увеличение клеток спинномозговой жидкости, временный неврит, потеря чувствительности, задержка мочи, даже паралич, судороги, такие как ранняя остановка крик пять, большинство может быть облегчено. (3) Побочные эффекты диклофенака: тошнота, рвота, боль в животе, лихорадка, озноб, головная боль, головокружение, анемия, тромбофлебит, тромбофлебит и т.д. Существует некоторая токсичность для воспалительной, почечной и кроветворной систем. Для снижения побочных эффектов можно давать аспирин за полчаса до и через 3 часа после лечения. В тяжелых случаях можно использовать внутривенный гидрокортизон или дексаметазон. В период приема препарата необходимо каждые 3-7 дней проверять анализ крови и мочи, а также функцию печени и почек, снижать креатинин сыворотки >2,5 мг/дл, азот мочевины >40 мг/сут, прекратить прием препарата, нормализовать через 2-5 недель, затем начинать с малых доз. Рекомендуется начинать с небольших дистальных вен. 2. 5-фторцитозин — это пероральный системный противогрибковый химический препарат, оказывающий ингибирующее действие на Cryptococcus и Candida albicans. Он может использоваться в комбинации с дифеномицином В для лечения системного криптококкоза в дозе 50-150 мг/кг/день, разделенной на 4 пероральных приема, в течение 4-6 недель. Доза для детей грудного возраста должна быть снижена. Пероральное всасывание хорошее, концентрация в сыворотке крови высокая, концентрация в спинномозговой жидкости может достигать 64-88% от сыворотки крови, легко вырабатывает устойчивость, побочные эффекты включают тошноту, рвоту, сыпь, нейтрофильную ядерную тромбоцитопению, повреждение печени и почек, при сочетании с диклоксациллином B может снизить устойчивость, доза может быть немного снижена, токсические реакции могут быть уменьшены, может сократить курс лечения. 3, флуконазол (флуконазол) двойной триазол противогрибковые препараты, механизм действия и антибактериальный спектр и кетоконазол аналогичны, в естественных условиях противогрибковой активности, чем кетоконазол сильным, высокая биодоступность, пероральное поглощение хорошо, на Candida, Cryptococcus и другие ингибирующий эффект, может достичь эффективной терапевтической концентрации в спинномозговой жидкости > 3 лет 3-6mg/kg в день, один раз перорально или внутривенно. Побочные эффекты включают желудочно-кишечные реакции, кожную сыпь и иногда аномальную функцию печени.