Болезнь рук, ног и рта — это острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусами (CoxA16 и EV71), преимущественно у детей дошкольного возраста, с наибольшей заболеваемостью в возрастной группе до 3 лет. Он передается в основном через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути и при тесном контакте. Основными симптомами являются папулезная сыпь и герпес на руках, ногах и во рту. В некоторых случаях могут возникать менингит, энцефалит, энцефаломиелит, отек легких и нарушения кровообращения, в основном вызванные инфекцией EV71, а основными причинами смерти являются энцефалит ствола мозга и нейрогенный отек легких. I. Клинические проявления.
Инкубационный период: в основном 2-10 дней, в среднем 3-5 дней.
(i) Общие проявления заболевания.
Острое начало, лихорадка, рассеянный герпес на слизистой оболочке рта, макулопапулезная сыпь и герпес на руках, ногах и ягодицах, которые могут быть окружены воспалительным покраснением и меньшим количеством жидкости в герпесе. Она может сопровождаться кашлем, насморком и потерей аппетита. Некоторые случаи проявляются только в виде сыпи или
Герпетический фарингит
В некоторых случаях заболевание проявляется только в виде сыпи или герпесного фарингита. В большинстве случаев заболевание проходит в течение недели, и прогноз благоприятный. В некоторых случаях сыпь нетипична, например, в виде единичных участков или макулопапулезной сыпи.
(ii) Представление тяжелых случаев.
В некоторых случаях (особенно у детей младше 3 лет) болезнь быстро прогрессирует, при этом менингит, энцефалит (наиболее опасен энцефалит ствола мозга), энцефаломиелит, отек легких и нарушения кровообращения появляются примерно через 1-5 дней после начала заболевания, а в очень редких случаях болезнь принимает критический характер и может привести к смерти.
1. неврологические проявления: плохое психическое состояние, сонливость, испуг, головная боль, рвота, бред или даже кома; дрожание конечностей, миоклонус, нистагм, атаксия, глазодвигательные нарушения; слабость или острый вялый паралич; судороги. При осмотре можно увидеть признаки раздражения менингеальной оболочки, снижение или отсутствие сухожильных рефлексов и положительные патологические знаки, такие как знак Бартоломью.
2. респираторные проявления: поверхностное дыхание, диспноэ или измененный ритм, цианоз губ и рта, кашель, откашливание белой, розовой или кровавой пенистой мокроты; в легких слышна влажная нимфея.
3. проявления со стороны системы кровообращения: бледная, узорчатая кожа, холодные конечности, цианоз пальцев рук (ног); холодное потоотделение; удлинение времени наполнения капилляров. Частота пульса увеличивается или уменьшается, пульс поверхностный или слабый или даже исчезает; артериальное давление увеличивается или уменьшается.
II. Лабораторные исследования
(i) Анализ крови.
Количество лейкоцитов нормальное или снижено, но может быть значительно повышено в критических случаях.
(ii) Биохимическое исследование крови.
В некоторых случаях может наблюдаться легкое повышение АЛТ, АСТ, CK-MB, cTnI и глюкозы крови, но С-реактивный белок (CRP) обычно не повышен. Уровень лактата повышен.
(iii) Анализ газов крови.
Дыхание может включать снижение парциального давления артериального кислорода, снижение насыщения кислородом, повышение парциального давления углекислого газа и ацидоз.
(iv) Исследование цереброспинальной жидкости.
Неврологическое поражение может проявляться ясным внешним видом, повышенным давлением, увеличенным количеством лейкоцитов, преимущественно мононуклеарных клеток, нормальным или умеренно повышенным белком, нормальными сахарами и хлоридами.
(v) Патогенетическое обследование.
CoxA16 , EV71 и другие специфические для энтеровирусов нуклеиновые кислоты положительны или энтеровирусы выделены. Высока частота положительных фарингеальных и дыхательных секретов, герпетической жидкости и фекалий.
(vi) Серологическое обследование.
В острой фазе и в период выздоровления наблюдается 4-кратное или более значительное увеличение содержания в сыворотке крови CoxA16, EV71 и других нейтрализующих энтеровирус антител.
III. Физикальное обследование
(i) Рентгеновское исследование грудной клетки.
Может наблюдаться усиление текстуры в обоих легких, сетчатые и пестрые тени, в некоторых случаях односторонние.
(ii) Магнитный резонанс.
Могут наблюдаться аномальные изменения в неврологической сфере с преобладанием поражения серого вещества ствола головного и спинного мозга.
(iii) Электроэнцефалограмма.
Он может показывать диффузные медленные волны, а некоторые могут показывать шипообразные (острые) медленные волны.
(iv) Электрокардиограмма.
Никаких особых изменений. Синусовая тахикардия или брадикардия, удлиненный интервал Q-T и изменения ST-T наблюдаются в нескольких случаях.
IV. Диагностические критерии
(A) Клинический диагноз данного случая.
1. начало заболевания в эпидемический сезон, обычно наблюдается у детей дошкольного возраста, младенцев и детей младшего возраста.
32. 2. Лихорадка с сыпью на руках, ногах, во рту и на ягодицах; в некоторых случаях может быть без температуры.
В очень редких тяжелых случаях сыпь атипична, и клинический диагноз затруднен и должен быть поставлен в сочетании с этиологическими или серологическими исследованиями.
В случаях без сыпи клинический диагноз HFMD не подходит.
(ii) Подтвержденные случаи.
Диагноз подтверждается клинической диагностикой случая с одним из следующих заболеваний.
1. положительный тест на нуклеиновую кислоту, специфичную для энтеровируса (CoxA16, EV71 и т.д.).
2. энтеровирус выделен и идентифицирован как CoxA16, EV71 или другие энтеровирусы, которые могут вызывать HFMD.
3. увеличение в 4 раза или более в сыворотке крови уровня CoxA16, EV716 или других нейтрализующих антител к энтеровирусам, которые могут вызвать ГФМД, в острой фазе и фазе выздоровления.
(iii) Клиническая классификация.
1. общие случаи: сыпь на руках, ногах, во рту и на ягодицах, с лихорадкой или без нее.
2. тяжелые случаи.
(1) Тяжелые случаи: проявления неврологического поражения. Например: плохое психическое состояние, сонливость, легко возбудимость, бред; головная боль, рвота; тремор конечностей, миоклонус, нистагм, атаксия, глазодвигательные нарушения; слабость или острый вялый паралич; судороги. Признаки могут проявляться в виде раздражения менингеальной оболочки и снижения или отсутствия сухожильных рефлексов.
(2) Критически больные: те, кто находится в одном из следующих состояний
(i) Частые судороги, кома, грыжа головного мозга.
(ii) Нарушение дыхания, цианоз, кровавая пенистая мокрота и легочные хрипы.
(3) Шок и другие признаки недостаточности кровообращения.
V. Дифференциальный диагноз
(i) Другие детские сыпные заболевания.
Распространенные случаи ВГМД необходимо дифференцировать от папулезной крапивницы, ветряной оспы, атипичной кори, сыпи при чрезвычайных ситуациях у детей раннего возраста, опоясывающего герпеса и краснухи. Дифференциация может быть основана на эпидемиологических особенностях, характере сыпи, локализации, продолжительности сыпи, наличии опухших лимфатических узлов и сопутствующих симптомов, при этом наиболее важными являются характер и локализация сыпи. В конечном итоге, дифференциация может быть основана на патогенетических и серологических тестах.
(ii) Энцефалит или менингит, вызванные другими вирусами.
Клиническая картина энцефалита или менингита, вызванного другими вирусами, такими как вирус простого герпеса, цитомегаловирус (ЦМВ), EBV, респираторные вирусы и т.д., схожа с клиникой тяжелых случаев ГФМД в сочетании с поражением ЦНС. (ii) Диагностика.
(iii) Полиомиелит.
Тяжелый ГФМД в сочетании с острым вялым параличом (ОВП) необходимо дифференцировать от полиомиелита. Последняя проявляется в основном бимодальной лихорадкой с вялым параличом, возникающим до или во время ремиссии лихорадки на второй неделе болезни, который имеет тенденцию к кульминации после ремиссии лихорадки, без сыпи.
(iv)
Пневмония
.
Нейрогенный отек легких может возникнуть при тяжелой форме ГФМД и должен быть связан с
пневмония
Дифференциация.
Пневмония
Основными проявлениями являются лихорадка, кашель, одышка и другие респираторные симптомы, обычно без сыпи и без розовой или кроваво-пенистой мокроты; рентгенограммы грудной клетки показывают постепенную эволюцию как при обострении, так и при снижении, с солидными поражениями легких, ателектазом легких и плевральными выпотами.
(v) Фульминантный миокардит.
Тяжелые случаи ВГМД с нарушениями кровообращения в качестве основного проявления необходимо дифференцировать от фульминантного миокардита. Фульминантный миокардит протекает без сыпи и проявляется признаками тяжелой аритмии, кардиогенного шока и эпизодами синдрома Аса; профили ферментов миокарда часто значительно повышены; рентгенография грудной клетки или УЗИ сердца свидетельствуют об увеличенном сердце и более медленном восстановлении нарушенной сердечной функции. В конечном итоге, идентификация может быть основана на патогенетических и серологических тестах.
VI. Раннее выявление тяжелых случаев
Пациенты со следующими характеристиками, особенно в возрасте до 3 лет, скорее всего, в течение короткого периода времени перерастут в критические случаи и должны находиться под пристальным наблюдением для выявления изменений в их состоянии, проведения необходимых вспомогательных исследований и целенаправленных спасательных мероприятий
(i) Постоянная высокая температура, которая не спадает.
(ii) Плохое психическое состояние, рвота, легко пугается, дрожание конечностей и слабость.
(iii) Увеличение частоты дыхания и сердцебиения.
(iv) Холодный пот и нарушение периферического кровообращения.
(v)
Гипертония
.
(vi) Значительное увеличение количества лейкоцитов в периферической крови.
(vii) Гипергликемия.
VII. Процесс утилизации
Во время консультации амбулаторный врач должен тщательно собрать анамнез, обращая особое внимание на то, есть ли поблизости подобные случаи, историю воздействия и лечения; во время физического обследования обратить внимание на сыпь, жизненные показатели, неврологические и легочные признаки.
(i) О клинически диагностированных случаях и подтвержденных случаях сообщается в соответствии с требованиями, предъявляемыми к инфекционным заболеваниям класса С в Законе о профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями.
(b) Обычные случаи могут лечиться амбулаторно, а пациентам и их семьям рекомендуется наблюдение в случае изменения состояния.
За детьми в возрасте до 3 лет с постоянной лихорадкой, плохим психическим состоянием и рвотой, болезнь которых длится менее 5 дней, следует внимательно следить за изменениями в их состоянии, особенно за функцией жизненно важных органов, таких как сердце, легкие и мозг, и назначать целенаправленное лечение в соответствии с их состоянием.
(c) Серьезные случаи должны быть госпитализированы. Критически больные пациенты должны быть своевременно госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ) для лечения.
VIII. Лечение
(a) Обычные случаи.
1. общее лечение: уделяйте внимание изоляции и избегайте перекрестного инфицирования. Правильно отдыхайте, соблюдайте легкую диету и тщательно ухаживайте за полостью рта и кожей.
2. Симптоматическое лечение: лихорадка и другие симптомы лечатся с помощью комбинации китайской и западной медицины.
(II) Тяжелые случаи.
1. Лечение неврологического поражения.
(1) Контроль внутричерепной гипертензии: ограничить прием и активно давать маннитол для снижения внутричерепного давления, 0,5-1,0 г/кг каждый раз, каждые 4-8 часов, 20-30 минут путем быстрого внутривенного введения. Отрегулируйте интервал дозирования и дозу в зависимости от состояния. При необходимости добавьте фуросемид.
(2) Применяйте глюкокортикоидную терапию по мере необходимости. Контрольные дозы: метилпреднизолон 1 мг-2 мг/кг?д; гидрокортизон 3 мг-5 мг/кг?д; дексаметазон 0,2 мг-0,5 мг/кг?д. Снижайте или прекращайте терапию как можно скорее после стабилизации состояния. В отдельных случаях при быстром прогрессировании и опасных состояниях может быть рассмотрено увеличение дозы, например, метилпреднизолона 10 мг-20 мг/кг в сутки (максимальная разовая доза не более 1 г) или дексаметазона 0,5 мг-1,0 мг/кг в сутки в течение 2-3 дней.
(3) Применить внутривенный иммуноглобулин в количестве 2 г/кг в течение 2-5 дней, по мере необходимости.
(4) Другое симптоматическое лечение: гипотермия, седация, противошоковое действие.
(5) Внимательно следите за изменениями в состоянии и внимательно контролируйте.
2. лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.
(1) Держите дыхательные пути открытыми и вводите кислород.
(2) Убедитесь, что оба внутривенных прохода открыты, и контролируйте дыхание, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и насыщение крови кислородом.
(3) В случае дыхательной дисфункции оперативно интубируйте трахею, используя механическую вентиляцию с положительным давлением. Предлагаемые параметры для начальной настройки аппарата ИВЛ: концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе 80%-100%, PIP 20-30cmH2O, PEEP 4-8cmH2O, f 20-40 раз/мин, приливной объем около 6-8 мл/кг. Регулируйте параметры аппарата искусственной вентиляции легких в любое время в соответствии с результатами анализа газов крови и рентгенографии грудной клетки. При необходимости дайте успокоительное и обезболивающее. При наличии проявлений отека легких и легочного кровотечения следует увеличить PEEP и отказаться от проведения операций по снижению давления в дыхательных путях, таких как частые отсосы.
(4) Ограничьте потребление жидкости, поддерживая стабильное артериальное давление (регулируйте объем жидкости в зависимости от центрального венозного давления, сердечной функции и инвазивного мониторинга артериального давления, если таковой имеется).
(5) Поднимите голову и плечи на 15-30 градусов и поддерживайте нейтральное положение; желудочный зонд и мочевой катетер оставьте на месте.
(6) Применение медикаментов: милринон, добутамин, добутамин и другие препараты могут быть использованы в соответствии с изменениями артериального давления и кровообращения; мочегонные препараты должны применяться по мере необходимости.
(7) Защищать функции жизненно важных органов и поддерживать стабильность внутренней среды.
(8) Следите за изменениями уровня глюкозы в крови и применяйте инсулин в случае тяжелой гипергликемии.
(9) Ингибирование секреции желудочной кислоты: можно применять защитные средства для слизистой оболочки желудка и средства, подавляющие кислотность.
(10) Проведите антибиотикотерапию в случае вторичной инфекции.
3. лечение в период восстановления.
(1) Способствовать восстановлению функций органов.
(2) Функциональная реабилитационная терапия
(3) Сочетание лечения китайской и западной медицины.