Педиатрические инфекционные заболевания — болезнь рук, ног и рта (HFMD)
Болезнь рук, ног и рта (HFMD) — это распространенное инфекционное заболевание, вызываемое различными энтеровирусами, в основном у младенцев и детей младшего возраста. У большинства пациентов симптомы выражены слабо, основными признаками являются лихорадка и сыпь или герпес на руках, ногах и во рту. В некоторых случаях заболевание может осложниться асептическим менингитом, энцефалитом, острым вялым параличом, инфекцией дыхательных путей, миокардитом и т.д. У отдельных детей с тяжелой формой заболевания болезнь быстро прогрессирует и приводит к смерти. Подростки, дети и взрослые не заболевают после заражения, но способны передавать вирус. К энтеровирусам, вызывающим HFMD, относятся энтеровирус 71 (EV71) и некоторые серотипы коксакивирусов группы А (CoxA) и эховирусов (Echo), причем инфекция EV71 вызывает большую долю тяжелых случаев. Энтеровирусы очень заразны и могут легко вызывать эпидемии или вспышки.
I. Патогенез
Вирусы, вызывающие HFMD, — это в основном коксакивирусы рода Enterovirus, группа А, типы 16, 4, 5, 7, 9 и 10, группа В, типы 2, 5 и 13; эховирусы и энтеровирус 71, из которых наиболее распространены EV71 и CoxAl6.
Энтеровирус 71, последний из обнаруженных новых энтеровирусов, является термо- и кислотоустойчивым малым РНК-вирусом, который вызывает поражение молочной железы крыс. Вирус болезни был впервые выделен в 1969 году из спинномозговой жидкости ребенка с менингоэнцефалитом в Калифорнии, США, а его серотип был идентифицирован в 1992 году. С тех пор подобные случаи были обнаружены одновременно в Нью-Йорке и Мельбурне, появились кластеры, и на сегодняшний день выделено несколько различных штаммов, а тесты на перекрестную нейтрализацию подтвердили некоторую антигенную идентичность.
Он не чувствителен к эфиру, дехлорированным желчным солям и т.д., не инактивируется 75% спиртом и 5% раствором крезолового мыла (Lysol), но чувствителен к УФ-свету и высушиванию. Различные окислители (перманганат калия, отбеливатель и т.д.), формальдегид и йод могут инактивировать вирус. Вирус может быть быстро инактивирован при 50°C, но 1 моль концентрации двухвалентного катиона в среде может повысить устойчивость вируса к тепловой инактивации. Вирус может выжить в течение 1 года при 4°C, и может храниться долгое время при -20°C. Вирус может выжить в течение длительного времени во внешней среде.
II. Эпидемиология
1. Эпидемиологический обзор.
(1) Заболевание рук, ног и рта является глобальным инфекционным заболеванием, эпидемия которого отмечается в большинстве регионов мира. 1957 г. Новая Зеландия впервые сообщила об этом заболевании. 1958 г. был выделен вирус Коксаки, 1959 г. предложено название «заболевание рук, ног и рта». Ранние патогены, идентифицированные для HFMD, были в основном CoxAl6, а EV71 был впервые идентифицирован в США в 1969 году. С тех пор инфекция EV71 чередуется с инфекцией CoxAl6 в качестве основного возбудителя HFMD.
(2) Не существует очевидной региональной распространенности HFMD. Заболевание может проявляться в течение всего года, причем наиболее распространены летний и осенний периоды, а зимнее начало встречается реже. Во время эпидемий могут возникать коллективные инфекции в детских садах и детских учреждениях, а также семейные вспышки. Энтеровирус является высоко контагиозным, с большой долей скрытых инфекций, сложными путями передачи и быстрым распространением, и может вызвать большую эпидемию за короткий период времени, что затрудняет контроль эпидемии.
2. Источник инфекции: Человек является единственным хозяином энтеровируса, причем источником инфекции являются как больные, так и рецессивно инфицированные лица.
3. пути передачи: Энтеровирус в основном передается фекально-оральным и/или респираторно-капельным путем, также можно заразиться при контакте с герпетической жидкостью на коже и слизистых оболочках пациентов. Неясно, может ли он передаваться через воду или пищу. Вирус может быть обнаружен в глотке и фекалиях инфицированных пациентов за несколько дней до начала заболевания, и обычно наиболее заразен в течение 1 недели после начала заболевания.
Фекалии, герпетическая жидкость и респираторные выделения пациентов, а также их загрязненные руки, полотенца, носовые платки, зубные чашки, игрушки, посуда для еды, молочные принадлежности, постельные принадлежности, нижнее белье и медицинские инструменты — все это может стать причиной передачи заболевания.
4. Восприимчивость: Люди в целом восприимчивы к энтеровирусам, а специфический иммунитет может быть приобретен после доминантных и рецессивных инфекций, продолжительность которых неясна. Перекрестного иммунитета между различными типами вируса не существует. Заражение может произойти во всех возрастных группах, но наибольшая частота встречается в возрастной группе ≤3 лет.
Патогенез и патология
1. Патогенез и патология HFMD до конца не изучены. Одна из теорий предполагает, что вирус проникает из глотки или кишечника, размножается в местной слизистой или лимфоидной ткани и выделяется местно, вызывая местные симптомы. Затем вирус проникает в местные лимфатические узлы, а оттуда попадает в кровь, что приводит к первой виремии. Вирус вторгается в ретикулоэндотелиальную ткань, глубокие лимфатические узлы, печень, селезенку и костный мозг через кровоток и таким образом попадает в кровь, вызывая повторную виремию. Вирус может попасть в различные органы организма, такие как центральная нервная система, кожа и слизистые оболочки, сердце, с током крови, далее размножаться и вызывать поражения.
2. метаплазия сосудов и воспалительные поражения тканей возникают у восприимчивых людей после заражения EV71. Когда вирус поражает центральную нервную систему, воспаление тканей проявляется сильнее, чем нейротоксическое действие, а эндотелий мелких сосудов в центральной нервной системе наиболее уязвим для повреждения. Слияние клеток, воспалительные изменения в сосудах и тромбоз могут привести к ишемии и инфаркту. В местных тканях спинного мозга, ствола мозга, мезенцефалона, головного мозга и мозжечка, помимо нейротропного эффекта, наблюдается обширное периваскулярное и паренхимальное клеточное воспаление.
IV. Клинические проявления
Инкубационный период 2-5 дней.
1. Общие проявления: На начальной стадии инфекции у пациентов наблюдается низкая температура, насморк, снижение аппетита, боль во рту, рвота, диарея и др. Небольшие герпесы появляются на слизистой оболочке полости рта, чаще всего на языке, слизистой оболочке щек, твердом нёбе, а также на миндалинах, деснах, глотке и т.д. Герпес разрушается и образует язву. Поражение полости рта может сопровождаться макулопапулезными высыпаниями на коже, макулопапулезными высыпаниями на руках, ногах и ягодицах, а также герпесом, который быстро превращается в мелкие герпесы, окруженные воспалительной краснотой, с небольшим количеством жидкости в волдырях, эксцентрично распределенные, 3-7 мм в диаметре, слегка твердые, от нескольких до десятков, и рассасывающиеся самостоятельно через 2-3 дня, не оставляя струпа. Большинство случаев являются доброкачественными и заживают спонтанно, но могут рецидивировать, иногда с асептическим менингитом, миокардитом и т.д. Некоторые случаи проявляются только в виде сыпи или герпетического фарингита. Никаких последствий не наблюдается.
2. тяжелые проявления у пациентов: у некоторых пациентов (особенно в возрасте до 3 лет) может развиться энцефалит, энцефаломиелит, менингит, отек легких, циркуляторный коллапс и т.д.
(1) Неврологическая система: клинические проявления разнообразны, тяжесть заболевания варьируется, обычно проявляется в виде клонуса, рвоты, атаксии, интенционного тремора, нистагма, эмоционального безразличия и т.д.; обследование выявляет признаки раздражения менингеальной оболочки и снижение или отсутствие сухожильных рефлексов; критические случаи могут проявляться в виде частых судорог, комы, отека мозга и грыжи мозга; МРТ черепа и электроэнцефалография могут помочь уточнить тяжесть заболевания.
(2) Дыхательная система: поверхностное и затрудненное дыхание, измененный ритм дыхания, синюшность губ и рта, белая, розовая или кровавая пенистая жидкость (мокрота), в легких слышны звуки мокроты или мокрого ваты
(3) Система кровообращения: бледное лицо, учащенный или замедленный пульс, слабый, ослабленный или даже отсутствующий пульс, холодные конечности, синюшность пальцев рук (ног), повышение или снижение артериального давления.
V. Лабораторные исследования
1. обычное обследование: анализ крови показывает увеличение количества лимфоцитов и моноцитов, нормальное или повышенное количество лейкоцитов, в тяжелых случаях количество лейкоцитов может быть значительно увеличено.
2. биохимическое исследование крови: в некоторых случаях может быть слабое повышение АЛТ, АСТ и CK-MB, в тяжелых случаях может быть повышен уровень глюкозы в крови.
3.Этиологическое исследование: вирус EV71 может быть выделен из фарингеального мазка или промывания горла, кала или анального мазка, спинномозговой жидкости или герпетической жидкости, положителен на специфическую нуклеиновую кислоту EV71 или изолирован.
4. Исследование сывороточных антител: определение специфичности типа энтеровируса в основном зависит от экспериментов по нейтрализации сыворотки. Комбинированные сыворотки LMB могут значительно упростить процесс идентификации, но нейтрализация некоторых штаммов нестабильна и по-прежнему должна определяться с помощью моновалентных сывороток. Следует также отметить, что агломерация вирусных частиц может повлиять на эффект нейтрализации, например, эксперимент по нейтрализации EV71 требует использования одного диспергированного вируса. Пациенты с положительными специфическими IgM-антителами в сыворотке крови или 4-кратным или более повышением уровня IgG-антител в сыворотке крови в острой фазе и фазе выздоровления являются диагностическими.
5, Рентгенограмма грудной клетки: на ней может быть видна повышенная текстура в обоих легких, сетчатые, точечные или крупные тени, некоторые случаи односторонние и быстро прогрессируют до крупных двусторонних теней.
6. Магнитно-резонансная томография: повреждение серого вещества ствола головного и спинного мозга — основные результаты.
7.Электроэнцефалограмма (ЭЭГ): в некоторых случаях могут наблюдаться диффузные медленные волны, а в некоторых — шипообразные медленные волны.
8.Электрокардиограмма: без особых изменений. Может наблюдаться синусовая тахикардия или брадикардия и изменения ST-T.
VI. Диагностика
Она развивается в эпидемический сезон и обычно наблюдается у детей дошкольного возраста, а чаще у младенцев и детей младшего возраста.
1. диагноз на основании.
(1) Лихорадка, макулопапулезная сыпь и герпес на руках, ногах, во рту и на ягодицах являются основными проявлениями, которые могут сопровождаться симптомами инфекции верхних дыхательных путей.
(2) В некоторых случаях сыпь на руках, ногах и ягодицах или герпетический фарингит являются единственным проявлением.
(3) В тяжелых случаях может наблюдаться неврологическое поражение, дыхательная и циркуляторная недостаточность и т.д. Лабораторные исследования могут включать повышение лейкоцитов в периферической крови, повышение сахара в крови и изменения спинномозговой жидкости, а также отклонения в электроэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии и рентгенографии грудной клетки.
2. подтверждение диагноза: на основании клинического диагноза, положительного теста на нуклеиновую кислоту EV71, изолированного вируса EV71 или положительного теста на антитела EV71 IgM, 4-кратного или более увеличения антител EV71 IgG или изменения отрицательного результата на положительный.
VII. Дифференциальный диагноз
1. Ящур вызывается вирусом ящура, и в настоящее время существует 7 серотипов и 65 подтипов. В основном он поражает домашних животных, таких как свиньи, крупный рогатый скот и лошади. Хотя он может вызвать заболевание у человека, он не чувствителен. Как правило, он возникает в местах скотоводства и часто встречается у взрослых скотоводов в любое время года. Сыпь на слизистой оболочке полости рта имеет тенденцию сливаться в более крупные язвы, а на тыльной стороне рук и между пальцами рук и ног появляется зудящая сыпь.
2. Герпетический стоматит может развиваться в любое время года и носит преимущественно рассеянный характер. Обычно сыпь отсутствует, но иногда может появиться герпетическая сыпь в нижней части живота.
3. Герпетический хейлит, который может быть вызван вирусами Кокса группы А, характеризуется поражением задней части полости рта, например, миндалин, мягкого нёба, нёбных дужек, редко с вовлечением буккальной слизистой, языка и десны. Атипичный, рассеянный ГФМД трудно отличить от лихорадочного заболевания с сыпью, и для этого требуется проведение патогенетических и серологических исследований.
VIII. Лечение
Что касается лечения, прогноз при этом заболевании обычно хороший, если нет осложнений, и болезнь обычно излечивается в течение 1 недели. Основные принципы лечения — симптоматические.
1. болезнь рук, ног и рта / стадия герпесного фарингита.
(1) Общее лечение Обратите внимание на изоляцию, избегайте перекрестной инфекции, правильный отдых, легкая диета, хороший уход за полостью рта и кожей.
(2) Симптоматическое лечение Соответственно лечите лихорадку, рвоту, диарею и т.д.
2. стадия неврологического поражения: у пациентов на этой стадии проявляются неврологические симптомы и признаки, такие как головная боль, рвота, плохое психическое состояние, раздражительность, сонливость, слабость конечностей, мышечные спазмы, судороги или острый вялый паралич.
(1) Контроль внутричерепной гипертензии Ограничьте потребление жидкости, вводя маннитол 0,5-1,0 г/кг один раз каждые 4-8 ч, 20-30 мин внутривенно, регулируя интервал и дозу препарата в зависимости от состояния. При необходимости добавьте фуросемид.
(2) Ввести внутривенно иммуноглобулин в общей дозе 2 г/кг в течение 2-5 дней.
(3) Применять глюкокортикоиды по мере необходимости Контрольная доза: метилпреднизолон 1-2 мг.