I. Прикладная анатомия
1. прикладная анатомия мужской уретры
Мужская уретра начинается от внутреннего уретрального отверстия мочевого пузыря и спускается к наружному уретральному отверстию головки полового члена. Длина уретры взрослого человека составляет около 160-220 мм, а диаметр — около 5-7 мм. согласно зарубежной статистике, уретра может проходить через F10 в возрасте 1 года, F15 в возрасте 5 лет, F18 в возрасте 10 лет и F24 у взрослых. мужская уретра пересекает предстательную железу от внутреннего отверстия до мембраны, этот участок называется простатической уретрой, то есть задней частью уретры, длина которой составляет около 25 мм и которая также является частью уретры с широким внутренним диаметром. Это также часть уретры с широким внутренним диаметром. На задней стенке имеется продольное возвышение, называемое уретральным гребнем. В середине гребня находится семенной канатик, а в центре канатика — углубление для простатических пузырьков с небольшим семявыносящим отверстием с каждой стороны от пузырьков.
Уретра проходит через мочеполовую диафрагму, участок, известный как мембранозная уретра, которая окружена наружным сфинктером и является наиболее неподвижной и относительно узкой частью просвета. Между верхушкой простаты и мочеполовой диафрагмой также имеется небольшой участок надмембранозной уретры, который лишен окружающих поддерживающих тканей и имеет длину около 5 мм. При переломе таза из-за изменения внутреннего диаметра таза простата смещается кзади вместе с боковыми связками стенки таза, прямой кишкой и другими органами, создавая сдвигающую силу, которая разрывает мембранозную уретру, поэтому именно здесь происходят все переломы таза при разрыве задней уретры. Кроме того, при использовании металлических инструментов в уретре здесь также легко возникают травмы, поскольку мембранная часть уретры является самой слабой и может легко проникнуть через переднюю стенку мембранной уретры и попасть в мочевой пузырь, образуя ложный канал.
Уретра продолжается вперед в передний отдел уретры, который окружен уретральным спонгиозом, также известным как уретральный спонгиоз. Часть уретры, которая находится в луковице, называется луковицей уретры и является самым широким участком уретры, куда открывается луковичная железа уретры. Мембранозная часть уретры, которая находится в нескольких миллиметрах от губчатой части, покрыта только рыхлой соединительной тканью и имеет очень тонкую стенку, особенно переднюю. Слизистая оболочка у отверстия выделительных протоков луковицы уретры находится в ямках разного размера, поэтому при использовании металлических инструментов в уретре они могут проникать назад и вверх в прямую кишку. При падении тела с высоты может произойти травма в положении лежа, а разрыв уретры происходит при сдавливании луковицы уретры внешними силами на нижней границе лобкового симфиза. Кроме того, под слизистой оболочкой передней уретры находится множество слизистых желез, называемых уретральными железами, которые открываются в переднюю уретру и образуют ямки разного размера, в которых легко прячутся бактерии и инфекции, поэтому в передней уретре часто возникают воспалительные стриктуры уретры. Кроме того, передняя стенка пупочной ямки также имеет складку слизистой оболочки, поэтому металлические инструменты с боковым отверстием (например, цистоскопы) должны применяться с боковым отверстием, обращенным к вентральной стороне полового члена, а затем поворачиваться передней частью к телу полового члена, чтобы предотвратить повреждение складки. Наружное отверстие уретры является еще одним узким местом, поэтому не следует применять насилие при введении металлических инструментов или удалении камней силой, так как это может легко привести к стриктуре наружного отверстия уретры после травмы.
Уретра имеет три широких места, три узких места и два изгиба. Три широких места расположены у простаты, луковицы и пупочной ямки; три стриктуры — у внутреннего, мембранозного и наружного отверстий уретры; два изгиба, один в подлобковой области, где начинаются мембранозная уретра и луковица уретры, более изогнуты и фиксированы, а другой изгиб находится в месте соединения мошоночного и свободного сегментов передней уретры, где вогнутая поверхность изгиба направлена вниз, так что изгиб может быть утрачен, чтобы поднять половой член к брюшной стенке и облегчить работу внутриполостных инструментов. У пациентов, которым в течение длительного времени проводится катетеризация слухового прохода, эта вогнутая поверхность часто подвержена периуретриту и даже образованию подтекания мочи из-за длительного давления, поэтому если слуховой катетер можно зафиксировать кверху на брюшной стенке, это может предотвратить инфекцию.
Стенка уретры состоит из слизистого слоя, подслизистого слоя и мышечного слоя. Слизистый слой представляет собой мигрирующий эпителий в простате, мембрана, луковица и тело полового члена — сложный столбчатый эпителий, а головка полового члена — сквамозный эпителий; подслизистый слой представляет собой рыхлую соединительную ткань и богат кровеносными сосудами; мышечный слой включает 2 слоя — внутреннюю продольную мышцу и наружную круговую мышцу.
Задняя уретра снабжается нижней кистозной артерией и ветвями внутренней лобковой артерии, а передняя уретра снабжается внутренней лобковой артерией и уретральной артерией с анастомозами между ними. Вены задней уретры возвращаются к простатическому венозному сплетению мочевого пузыря, а передней уретры — к внутренним лобковым венам. Лимфа в уретре обильная и образует лимфатическую сеть в подслизистом слое, при этом задняя уретра впадает в наружные подвздошные лимфатические узлы, лимфатические узлы foramen ovale и тазовые лимфатические узлы, а передняя уретра впадает в паховые лимфатические узлы. Уретральные нервы происходят из лобкового нерва, генитофеморального нерва и симпатического нерва.
2. прикладная анатомия женской уретры
Женская уретра расположена за лобковым симфизом и перед влагалищем, проходит от внутреннего отверстия мочевого пузыря до нижней части мочеполовой диафрагмы и открывается в преддверие влагалища, ее общая длина составляет около 30-50 мм, а диаметр — 8-10 мм, причем наружная уретра самая тонкая.
Верхняя часть женской уретры состоит из круговой гладкой мышцы, которая соединена с круговой мышцей шейки мочевого пузыря особенно толстыми мышечными волокнами, образуя сильный внутренний уретральный сфинктер, который играет важную роль в контроле мочеиспускания. Кроме того, мышцы-леваторы и более глубокие группы мышц промежности играют второстепенную роль в контроле мочеиспускания. Верхняя часть слизистой оболочки женской уретры представлена мигрирующим эпителием, а нижняя — сквамозным эпителием; подслизистая оболочка уретры богата уретральными железами, которые открываются на поверхности слизистой оболочки.
Верхняя часть женской уретры снабжается нижней кистозной артерией, средняя часть — ветвью влагалищной артерии, а нижняя часть — внутренней лобковой артерией. Вены возвращаются в паравагинальное и внутреннее лобковое венозное сплетение мочевого пузыря. Подслизистая оболочка уретры богата лимфатическими сосудами, которые сходятся в паховых и внутренних подвздошных лимфатических узлах.
У женщин уретра широкая, короткая и прямая, ее отверстие находится в преддверии влагалища и близко к анусу, что делает ее уязвимой для загрязнения. Поэтому женщины более подвержены инфекциям уретры, но менее подвержены травмам.
Связь между травмой уретры и формированием стриктуры
Сингх провел эксперименты на животных и сделал три вывода: 1) распределение уретральных желез соответствует месту гонорейных стриктур уретры; 2) при проникающих травмах уретры вероятность стриктур выше, чем при непроникающих травмах, а при травмах без надлобковой остеотомии вероятность стриктур выше, чем при надлобковой остеотомии во время разрыва уретры; 3) из-за различных клеточных компонентов, составляющих рубец, он может выглядеть как мягкий, твердый или эластичный рубец. 3. рубцы могут быть мягкими, твердыми или эластичными, в зависимости от клеточного состава рубца.
Этот эксперимент является хорошим руководством для раннего лечения травм уретры и профилактики стриктур и рубцов различной природы.
III. Этиология
(i) Травма: Это основная причина стриктуры уретры, и существует несколько следующих распространенных причин.
1. дорожно-транспортные происшествия: составляют около 70% или более травматических стриктур уретры, в основном расположенных в задней уретре.
2. Повреждения, связанные со скрещиванием: все они происходят в луковице уретры.
3. медицинское происхождение: может возникнуть в передней или задней уретре из-за неправильного манипулирования инструментами в уретре, например, при цистоскопии, электрохирургии, дилатации уретры и т.д.
(ii) Инфекции: по распространенности среди причин стриктур уретры уступают только травмам.
1. патогенные бактерии: неспецифические бактерии, туберкулез, вирусы, гонорея и т.д.
2. Характеристика: ① Большинство из них происходит в передней уретре, ② Стеноз в основном длинный и проявляется в нескольких сегментах.
(iii) Врожденные: наблюдаются при гипоспадии, дублированной уретре, препуции и т.д.
(iv) Медицинское происхождение: включая травмы, вызванные неправильной работой инструментов в уретре, воспалительные стриктуры при неправильном уходе и другие причины.
IV. Диагностика.
1. анамнез и признаки: пациенты с затрудненным мочеиспусканием и обструкцией нижних мочевых путей или задержкой мочи, наличие в анамнезе травмы или инфекции уретры и несъемного катетера и т.д. Пациентов, перенесших операцию, следует подробно расспросить о предыдущих операциях, а в случаях длительной обструкции следует уделить внимание обследованию верхних мочевых путей, например, функции почек и наличию выпота в тазовых мочеточниках и других проявлений. У пациентов мужского пола следует обратить внимание на осмотр мошонки и наличие аномальных изменений, таких как воспаление семенного канатика и придатка.
2. расширение мочеиспускательного канала: у пациентов с подозрением на стриктуру уретры пробное расширение мочеиспускательного канала является эффективным средством диагностики и лечения. Выбор уретрального зонда следует начинать с зонда-полоски средней толщины, например, F18 или F16. Можно определить место и протяженность стриктуры.
3. тесты визуализации.
(1) Урография: наиболее распространенный метод исследования. Для получения удовлетворительных результатов визуализации необходимо обратить внимание на следующие моменты: (1) Примите косое положение (левое переднее косое или правое переднее косое), при котором туловище находится под углом 30 градусов к пластине рентгеновского ложа, нижняя часть бедра согнута вперед, а верхняя часть бедра вытянута назад, чтобы избежать пересечения уретры и бедра. (ii) Необходимо снять пленку для ретроградной уретрографии и пленку для уретрографии при опорожнении. В тех случаях, когда была выполнена надлобковая цистостомия, можно использовать металлический уретральный зонд для введения в заднюю уретру от свища до стриктуры, если мочеиспускание невозможно, а затем сочетание ретроградной уретрографии поможет понять место и протяженность стриктуры и состояние задней уретры. (Мы не рекомендуем использовать металлический уретральный зонд для передней и задней уретры из-за большой погрешности).
(2) Ультразвук при уретрограммировании (см. отдельную главу).
(3) KUB и IVU используются у некоторых пациентов с тяжелой длительной обструкцией для выяснения наличия камней и функциональных и морфологических изменений в верхних мочевых путях.
(4) MRU может использоваться в случаях гиперчувствительности к йоду, когда необходимо разобраться в верхних мочевых путях.
V. Дифференциальный диагноз.
Его следует дифференцировать от следующих распространенных заболеваний: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, контрактура (фиброз) шейки мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, уретральный калькулез, инородные тела в уретре и клапаны задней уретры.
VI. Профилактика.
(i) Стриктуры уретры медицинского происхождения: большинство причин этой категории можно предотвратить, если обратить внимание на следующие аспекты.
1. Инструменты в уретре следует использовать осторожно и без насилия. Если инструменты не соответствуют калибру уретры, следует выполнить наружную уретротомию или уретротомию, а не принудительное прохождение; кроме того, важна хорошая анестезия.
Это важно для предотвращения инфекции. При использовании катетеров в уретре следует обратить особое внимание на следующее: (i) использовать катетеры из хорошего материала и с хорошей совместимостью с тканями; (ii) диаметр катетера должен быть немного меньше внутреннего диаметра уретры и фиксироваться поворотом вверх к брюшной стенке, чтобы облегчить дренаж выделений и уменьшить возникновение пролежней в пенильно-мошоночном соединении; (iii) усилить ежедневный уход за катетером.
(ii) Травматическая стриктура уретры: Если обратить внимание на следующие аспекты, то вероятность осложнений стриктуры уретры будет снижена
1. предотвратить дальнейшее распространение травмы. (например, повторное тестирование катетера)
2. предотвращение экстравазации мочи: очень важно временное отведение потока мочи.
3. Предотвращение инфекции