Предвозбуждение — это аномалия атриовентрикулярной проводимости, при которой импульс проходит по дополнительному каналу и рано возбуждает часть или весь желудочек, вызывая преждевременное возбуждение части мышцы желудочка. Предвозбуждение является относительно редкой аритмией и диагностируется в основном с помощью электрокардиографии. Причиной предвозбуждения является наличие врожденного атриовентрикулярного дополнительного пути (называемого обходным) вне нормальной системы атриовентрикулярной проводимости. У большинства пациентов нет органических заболеваний сердца. Он также наблюдается при некоторых врожденных и приобретенных заболеваниях сердца, таких как подвывих трехстворчатого клапана и гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Клинические проявления Предвозбуждение само по себе протекает бессимптомно. Осложненная наджелудочковая тахикардия похожа на обычную наджелудочковую тахикардию. В случаях трепетания предсердий или фибрилляции предсердий частота желудочков обычно составляет около 200 уд/мин. Помимо учащенного сердцебиения и других неприятных ощущений, может возникнуть шок, сердечная недостаточность или даже внезапная смерть. Если частота желудочков чрезвычайно высока, например, 300 уд/мин, то аускультативные сердечные шумы могут составлять только половину частоты желудочков на ЭКГ, что говорит о том, что половина возбуждения желудочков не может привести к эффективному механическому сокращению. Электрокардиографические признаки каждого обходного пути, вызывающего предвозбуждение, следующие: 1. Обходной путь предсердий (1) укорочение интервала PR (по сути, интервала P-δ) до менее 0,12 секунды, чаще всего 0,10 секунды; (2) удлинение временного интервала QRS до 0,11 секунды или более; (3) притупление начала группы волн QRS, которая образует заикание с остальной группой, известное как предвозбуждение; (4) вторичные изменения волны ST-T. Вышеуказанные изменения ЭКГ также классифицируются как тип А и тип В. При типе А и волна предвозбуждения, и группа волн QRS направлены вверх в отведении V1, тогда как при типе В и волна предвозбуждения, и основная волна группы волн QRS направлены вниз в отведении V1; первое свидетельствует о предвозбуждении миокарда заднего основания левого или правого желудочка, тогда как второе — о предвозбуждении миокарда передней стенки правого желудочка. Эта классификация ограничена тем, что предвозбуждение представляет собой вариабельную группу волн QRS из-за различных участков шунтирования, но она помогает различать левый или правый, передний или задний желудочковый конец шунта и поэтому используется по сей день. 2. атриовентрикулярный узел, атриовентрикулярный обходной PR-интервал менее 0,12 секунды, в основном 0,10 секунды; группы волн QRS нормальные, нет волн предвозбуждения. Такое представление ЭКГ также известно как синдром короткого PR, нормального QRS или синдром L, G, L (Lown-Ganong-Levine). 3. Соединительные и пучковые желудочковые связи Нормальные интервалы PR, расширенные группы волн QRS и волны предвозбуждения. При синдроме предвозбуждения суправентрикулярная тахикардия в основном отсутствует, а на ЭКГ отмечается суправентрикулярная тахикардия с нормальным рисунком группы волн QRS. При наличии трепетания предсердий или фибрилляции предсердий нередко QRS остается предвозбужденным, и на ЭКГ можно увидеть трепетание предсердий или фибрилляцию предсердий с аномально широкой группой волн QRS; частота желудочковых сокращений в основном превышает 200 уд/мин и может достигать 300 уд/мин. При трепетании предсердий может наблюдаться атриовентрикулярная проводимость 1:1, и можно выявить волны трепетания предсердий. При фибрилляции предсердий желудочковый ритм нерегулярен, и после длительных интервалов могут быть видны отдельные группы волн QRS с нормальным рисунком (вероятно, из-за удлиненных интервалов шунтирования и потери криптической проводимости в АВ-узле, когда все или большинство импульсов проводятся через АВ-узел), и могут быть идентифицированы волны фибрилляции предсердий. Очень быстрая частота желудочков может быть также связана с частотно-зависимыми изменениями внутрижелудочковой проводимости. Диагностика 1. Типичный синдром предвозбуждения (1) интервал P-R <0,12 секунды, с нормальными Р-волнами; (2) время QRS >0,11 секунды; (3) притупление начала группы волн QRS, называемой волной предвозбуждения или дельта-волной; (4) вторичные изменения ST-TT. (4) Вторичные изменения ST-TT. Клинически различают два типа предвозбуждения: предвозбуждение типа А: группы волн предвозбуждения и QRS повышены в отведении V1, а их коллатеральные каналы расположены вокруг левого атриовентрикулярного кольца. Предвозбуждение типа В: группы волн предвозбуждения и QRS понижены в отведении V1 и повышены в отведении V5 в левом грудном отведении, а их коллатеральные каналы расположены вокруг правого атриовентрикулярного кольца. 2. Переменное предвозбуждение (1) Синдром типа LGL Интервал P-R ≤ 0,11 с; нормальное время прохождения группы волн QRS; отсутствие δ-волн. (2) Предвозбуждение типа Махайма Интервал P-R ≥ 0,12 с; интегральная волна начала QRS с δ-волнами, но небольшими δ-волнами; время QRS ≥ 0,12 с, но незначительное расширение. В дополнение к вышеперечисленным признакам ЭКГ в качестве диагностической основы может использоваться векторограмма ЭКГ, которая характеризуется началом петли QRS, медленно идущей по прямой линии по всем поверхностям в течение до 0,08 с, затем внезапно поворачивающей и продолжающей идти с нормальной скоростью. петля QRS может идти более 0,12 с. Электрограммы пучка Гиршпрунга и отметки поверхности тела или эндокарда полезны для идентификации парастернальных стимулов и локализации обходного пути и играют важную роль в определении того, вовлечен ли обходной путь в петлю складывания тахикардии. V. Лечение При преэксцитации как таковой специфического лечения не требуется. При наличии наджелудочковой тахикардии лечение такое же, как и при общей наджелудочковой тахикардии. В случаях мерцательной аритмии или трепетания предсердий, если частота желудочков высокая и кровообращение нарушено, рекомендуется как можно скорее провести синхронную реанимацию постоянным током. Лидокаин, прокаинамид, пропафенон и амиодарон замедляют проводимость шунта, замедляя частоту желудочковых сокращений или переводя фибрилляцию и трепетание предсердий в синусовый ритм. Дигиталис ускоряет шунтирующую проводимость, а верапамил и пропранолол замедляют проводимость в АВ-узле, все они могут значительно увеличить частоту желудочков и даже привести к фибрилляции желудочков, поэтому их не следует использовать. Если эпизоды наджелудочковой тахикардии или фибрилляции предсердий или трепетания предсердий происходят часто, рекомендуется использовать вышеупомянутые антиаритмические препараты для длительной пероральной профилактики приступов. В последние годы, благодаря быстрому развитию технологии чрескожной катетерной радиочастотной абляции, синдром предвозбуждения может быть впервые рассмотрен для этого минимально инвазивного лечения, и большинство пациентов могут быть вылечены с хорошими результатами.