Тошнота и рвота при беременности — это распространенное состояние, которое влияет как на здоровье беременной женщины, так и на здоровье плода. Это может снизить качество жизни беременных женщин и значительно увеличить расходы на здравоохранение. Поскольку «утренняя тошнота при беременности» распространена на ранних сроках беременности, тошнота и рвота при беременности сильно недооценивается медицинскими работниками и беременными женщинами (1) и не имеет лечения. Один из исследователей обнаружил, что менее 50% беременных женщин, которые впоследствии прервали беременность из-за сильной тошноты и рвоты без какого-либо противорвотного лечения, позвонили по телефону доверия по поводу тошноты и рвоты при беременности (2,3). Также маловероятно, что схема, предложенная 90 процентам беременных женщин, получивших лечение, была эффективной. Кроме того, некоторые беременные женщины не обращаются за медицинской помощью, опасаясь за свою безопасность (4). Однако, когда тошнота и рвота при беременности прогрессирует, лечение становится более сложным, поэтому раннее лечение может предотвратить более серьезные осложнения, включая госпитализацию (5). Легкие случаи тошноты и рвоты при беременности могут быть облегчены изменением образа жизни и рациона питания, а в более тяжелых случаях возможно безопасное и эффективное лечение. Осознание беременной женщиной тяжести своих симптомов играет решающую роль в определении того, нужно ли, когда и как лечить тошноту и рвоту при беременности. Что еще более важно, тошноту и рвоту при беременности следует дифференцировать от других причин тошноты и рвоты. Целью данной статьи является обзор лучших доказательств в диагностике и лечении тошноты и рвоты при беременности.
Определение и распространенность
Это распространенный симптом, затрагивающий 70-85% беременных женщин (6). Среди беременных женщин 50% испытывают и тошноту, и рвоту, 25% — только тошноту, а 25% не испытывают таких неприятных ощущений, как тошнота и рвота (7,8). В одном из исследований тяжесть тошноты и рвоты при беременности классифицировалась на основании оценки продолжительности тошноты и рвоты в день (менее 1 часа — легкая, более 6 часов — тяжелая) и количества эпизодов рвоты и сухого отхаркивания (до 2 — легкая и умеренная, более 5 — тяжелая) (1). Хотя эти классификации подтверждают наличие континуума в классификации тошноты и рвоты при беременности, такие классификации могут быть бесполезны для клинического ведения. Восприятие пациентами тяжести своих симптомов и их готовность к лечению могут быть более влиятельными при принятии клинических решений о лечении.
С эпидемиологической точки зрения, тяжелая рвота при беременности, по-видимому, представляет собой критический уровень в ряду симптомов тошноты и рвоты при беременности (9). Частота возникновения гиперемезиса гравидарум составляет приблизительно 0,5-2%. Зарегистрированная заболеваемость варьируется в зависимости от диагностических критериев и этнической принадлежности исследуемой популяции. Не существует простого общепринятого определения гиперемезиса гравидарум; это исключающий клинический диагноз, основанный на типичной клинической картине, которая не может быть объяснена другими состояниями (10). Наиболее часто упоминаемые диагностические критерии: постоянная рвота, не связанная с другими причинами, измеримый острый голод (обычно с большим количеством кетоновых тел в моче) и периодическая потеря веса, обычно не менее 5% от веса до беременности (11). Он также может сопровождаться нарушениями в электролитах, работе щитовидной железы и печени. Гиперемезис гравидарум является наиболее распространенным заболеванием, приводящим к госпитализации на ранних сроках беременности, и второй по частоте причиной госпитализации во время беременности после преждевременных родов (12,13).
Дифференциальная диагностика
Время появления тошноты и рвоты имеет большое значение: почти у всех женщин, страдающих этим заболеванием, тошнота и рвота появляются до 9-й недели беременности. Когда у пациента впервые появляются тошнота и рвота после 9 недель беременности, необходимо тщательно продумать, как отличить их от следующих состояний (см. таблицу ниже) Ищите в анамнезе хронические медицинские состояния, связанные с тошнотой и рвотой до беременности (например, желчнокаменная болезнь, вегетативная дисфункция у диабетиков). Редкие случаи тяжелой рвоты при беременности, связанные с менделевскими заболеваниями гормон-рецепторных взаимодействий (14) и митохондриальными заболеваниями (15), позволяют предположить, что по крайней мере часть тяжелой рвоты обусловлена воздействием или обострением отдельных заболеваний во время беременности …….
Дифференциальная диагностика тошноты и рвоты при беременности
Желудочно-кишечные расстройства
Гастроэнтерит
Гастропарез
дискинезия поджелудочной железы
Заболевания желчевыводящих путей
Гепатит
Кишечная непроходимость
Пептическая язва
Панкреатит
Аппендицит
Заболевания мочеполового тракта
Пиелонефрит
Уремический синдром
Перекрут яичника
Камни в почках
Дегенерация гладкомышечной опухоли матки
Метаболические нарушения
Диабетический кетоацидоз
Порфирия
Болезнь Аддисона
Гипертиреоз
Неврологические заболевания
Псевдотумор церебри
Вестибулярные поражения
Мигрень
Опухоли центральной нервной системы
Другое
Токсичность лекарств или аллергические реакции
Психогенный
Расстройства, связанные с беременностью
Острая жировая дистрофия печени во время беременности
Преэклампсия
Некоторые результаты лабораторных исследований могут выявить тошноту и рвоту при беременности, вызванные другими заболеваниями. Боль в животе не является основным признаком тошноты и рвоты при беременности; она не сопровождается болью или давлением в животе, за исключением легкого дискомфорта в верхней части живота после сухого потоотделения. Это симптом многих других заболеваний, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Головная боль не является характерной чертой тошноты и рвоты при беременности. Аномальное неврологическое обследование позволяет предположить, что причиной тошноты и рвоты является первичное неврологическое расстройство, хотя в редких случаях это может быть следствием тяжелой тошноты и рвоты при беременности (например, тиаминодефицитная энцефалопатия или центральный понтинный миелинолиз). Хотя тяжелая рвота при беременности может сопровождаться биохимическими показателями, указывающими на гипертиреоз, зоб при тошноте и рвоте при беременности никогда не обнаруживался. При наличии зоба следует заподозрить первичное заболевание щитовидной железы.
Этиология и факторы риска
Этиология тошноты и рвоты при беременности неизвестна. Были предложены различные теории, включая психологическую предрасположенность (16), эволюционную адаптацию (17) и гормональную стимуляцию. Вопрос о том, предрасполагают ли определенные типы личности или конкретные психологические расстройства людей к тошноте и рвоте во время беременности, упоминается в литературе уже много лет. Две наиболее распространенные гипотезы предполагают, что тошнота и рвота при беременности является невропатологическим проявлением: 1) психоаналитическая теория, согласно которой рвота при беременности является конверсионным или соматизированным расстройством, и 2) что женщины не в состоянии справиться с чрезмерным жизненным стрессом. Контролируемых исследований, подтверждающих эти гипотезы, не существует.
Недавний обзор психологических теорий, объясняющих этиологию тошноты и рвоты при беременности, пришел к выводу, что доказательства того, что тошнота и рвота при беременности вызваны конверсионным расстройством или аномальной реакцией на стресс, «сомнительны» (18). Представление о том, что тошнота и рвота при беременности — это психологическое расстройство, вероятно, препятствовало дальнейшему пониманию истинной этиологии этого заболевания (19).
Существует также гипотеза, что тошнота и рвота при беременности вызваны эволюционной адаптацией для защиты беременной женщины и ее плода от потенциально опасных продуктов (20). Эта теория может объяснить кратковременное ощущение отвращения к вкусу и запаху у беременных женщин. Сторонники адаптационной теории считают тошноту и рвоту при беременности защитной реакцией, полезной для здоровья беременной. Однако клиническое применение этой теории может привести к неадекватному лечению женщин, качество жизни которых снижается из-за тошноты и рвоты при беременности.
Гормоны
Хорионический гонадотропин человека
Из-за тесной временной связи между пиковой концентрацией хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и пиковым временем начала тошноты при беременности, ХГЧ был признан стимулятором эмезиса, вырабатываемым плацентой. Тот факт, что почти все исследования гормонов щитовидной железы во время беременности показали, что преходящий гипертиреоз связан с тошнотой и рвотой при беременности, предполагает еще одну роль ХГЧ. Было показано, что ХГЧ является стимулятором щитовидной железы во время беременности (21); поскольку гипертиреоз сам по себе редко вызывает рвоту, этот вывод возвращает внимание к ХГЧ и его связи с тошнотой и рвотой при беременности. Во многих исследованиях, сравнивающих нетиреоидные гормоны у женщин с рвотой и без нее, только ХГЧ и эстрадиол были признаны связанными. Неудача некоторых исследований, демонстрирующих связь тошноты и рвоты при беременности с ХГЧ, может быть связана с соответствующей биологической активностью различных подтипов ХГЧ и различной чувствительностью женщин к эметогенным стимулам. Стимуляция ХГЧ может меняться в зависимости от состояния плаценты (например, многоплодная беременность, gravida), повышающей его концентрацию, и от влияния рецепторов гормона, влияющих на гормональный эффект.
Эстроген
Еще один гормон, который, как известно, влияет на тошноту и рвоту при беременности, — это эстроген. Тошнота и рвота при беременности часто встречаются при повышенных уровнях эстрадиола и реже при пониженных уровнях эстрадиола (22,23). Курение связано с более низким уровнем ХГЧ и эстрадиола (24), и многие исследования показали, что курильщики реже испытывают тошноту и рвоту во время беременности. Было показано, что эстроген, содержащийся в комбинированных противозачаточных таблетках, вызывает тошноту и рвоту в зависимости от дозы (25). Женщины, испытывающие тошноту и рвоту после воздействия эстрогена, чаще испытывают тошноту и рвоту при беременности, чем те, кто не обладает такой чувствительностью к эстрогену (26). Женщины, чувствительные к терапии эстрогенами, чаще испытывают тошноту и рвоту после беременности, чем женщины, не чувствительные к терапии эстрогенами.
Факторы высокого риска
Женщины с увеличенной плацентарной массой (например, поздние гравиды, многоплодная беременность) подвержены риску развития тяжелой тошноты при беременности. Другие факторы риска включают семейную историю (генетика) или историю сильной рвоты во время предыдущих беременностей. Одно исследование показало, что около 2/3 женщин, описавших сильную рвоту во время предыдущей беременности, имели подобные симптомы во время следующей беременности; половина женщин описали легкие симптомы во время предыдущей беременности, которые ухудшились во время следующей беременности (7). У дочерей или сестер женщин с сильной рвотой вероятность возникновения такой же проблемы выше, чем у женщин, вынашивающих плод женского пола (27). Дополнительные факторы риска включают в себя историю укачивания или мигрени (26).
Последствия тошноты и рвоты при беременности для матери
Еще 60 лет назад тошнота и рвота при беременности были значительной причиной материнской смертности, а в 1930-х годах в США сообщалось о смерти семи из 85 женщин с сильной рвотой (28). Несмотря на то, что в настоящее время случаи смерти от тошноты и рвоты при беременности регистрируются редко, в последние годы сообщалось о таких серьезных осложнениях, как энцефалопатия, разрыв селезенки, разрыв пищевода, пневмоторакс и острый тубулярный некроз (29-36). За последние 20 лет было зарегистрировано 33 случая энцефалопатии Вернике (вызванной дефицитом витамина B1), связанной с сильной тошнотой при беременности. Он часто сопровождается материнской смертью или постоянным неврологическим дефицитом (29-31). Помимо увеличения количества госпитализаций (37,38), некоторые женщины испытывают серьезные психосоциальные расстройства, вызванные тошнотой и рвотой при беременности, и в конечном итоге прерывают беременность.
Описан ряд подострых расстройств, которые могут вызывать тошноту и рвоту при беременности, симптомы которых обратимы, включая депрессию, соматизацию и ипохондрию (16). Из женщин, позвонивших в службу доверия по вопросам тошноты и рвоты при беременности, 85% сообщили об отсутствии поддержки со стороны супруга (3).
Влияние тошноты и рвоты при беременности на плод
Влияние материнской рвоты на эмбрион и плод зависит от тяжести заболевания. Легкая или умеренная рвота практически не оказывает существенного влияния на исход беременности. Наиболее часто выявляемым исходом является низкая масса тела ребенка при рождении. 7 исследований показали, что тошнота и рвота при беременности не увеличивают частоту рождения детей с низкой массой тела (9,10,39-43). Однако в трех исследованиях была обнаружена более высокая частота низкой массы тела при рождении у женщин без тошноты и рвоты (41-43). В любом случае, сообщалось о более высокой частоте рождения детей с низкой массой тела у женщин с сильной рвотой (44-49).
Ряд исследований продемонстрировал более низкую частоту выкидышей у женщин с тошнотой и рвотой при беременности и гиперемезисом гравидарум по сравнению с контрольной группой. Считается, что этот результат связан с формированием прочной плаценты при здоровой беременности, а не с защитным эффектом рвоты. Обильная рвота во время беременности не обязательно связана со значительно повышенным риском пороков развития у потомства (50). Имеется мало сообщений о долгосрочном состоянии здоровья детей и женщин после беременности, осложненной гиперемезисом гравидарум. Хотя сообщалось о некоторых случаях смерти плода, они редки и обычно ограничиваются единичными случаями гиперемезиса гравидарум. Поэтому для беременной женщины является большим утешением тот факт, что тошнота и рвота при беременности и даже гиперемезис чаще всего свидетельствуют о благополучном исходе беременности.
Клинические соображения и рекомендации
Во многих исследованиях пациентки с тяжелой рвотой при беременности путают тошноту и рвоту при беременности с другими различными степенями тошноты и рвоты при беременности. Поскольку рвота может быть частью континуума тошноты и рвоты при беременности, а также потому, что данные свидетельствуют о том, что отсутствие лечения ранней тошноты и рвоты при беременности увеличивает вероятность госпитализации по поводу рвоты при беременности (37,38), следующее обсуждение посвящено лечению тошноты и рвоты на всех этапах беременности.
Эффективно ли нефармакологическое лечение тошноты и рвоты при беременности?
Лечение тошноты и рвоты при беременности начинается с профилактики. Два исследования показали, что женщины, принимающие поливитаминные таблетки во время зачатия, реже нуждались в медицинской помощи в связи с рвотой (51,52). Поэтому целесообразно рекомендовать женщинам с историей тошноты и рвоты во время предыдущей беременности или тяжелой рвотой во время беременности принимать поливитамины во время следующего зачатия.
Восприятие женщиной тяжести своих симптомов и ее готовность их лечить могут повлиять на клинические решения. Для облегчения первых признаков тошноты и рвоты при беременности часто рекомендуется отдых и избегание вызывающих симптомы сенсорных стимулов. Часто рекомендуются небольшие, частые приемы пищи. Акушеры-гинекологи часто рекомендуют избегать острой и высококалорийной пищи, запретить прием железосодержащих таблеток и употреблять легкие или сухие продукты, высокобелковые закуски и печенье перед утренним пробуждением (53).
Однако существует мало опубликованных доказательств того, что диетические изменения эффективны для предотвращения или лечения тошноты и рвоты при беременности. Одно небольшое исследование показало, что белковые диеты чаще уменьшают тошноту и рвоту при беременности, чем углеводные и высокожировые диеты (54).
Сравнительное исследование капсул с порошком имбиря 250 мг и плацебо у 27 женщин с сильной рвотой при беременности показало, что имбирь уменьшил количество эпизодов рвоты (55). Другое исследование 70 женщин, страдающих тошнотой и рвотой разной степени тяжести во время беременности, в котором использовался аналогичный имбирный режим, показало значительное улучшение тошноты и рвоты (56).
Нажатие или электрическая стимуляция точки P6 (или Негуана) на запястье использовались в исследованиях тошноты и рвоты при беременности, но результаты были противоречивыми. Подавляющее большинство литературных данных говорит о пользе, но многие исследования имеют очевидные методологические недостатки, а два самых крупных и хорошо спланированных исследования не показали пользы от мнимой стимуляции (57). Интересно, что результаты этих двух исследований согласуются с существенным эффектом плацебо. Рандомизированное контролируемое исследование акупунктуры и коммерческого транскутанного электростимулятора для лечения различной степени выраженности симптомов тошноты и рвоты при беременности показало, что акупунктура улучшает симптомы тошноты и рвоты на ранних сроках беременности (58).
Эффективны ли лекарства для лечения тошноты и рвоты при беременности?
Эффективное фармакологическое лечение доступно, но в последние годы изменилась последовательность проведения своевременного противорвотного лечения. В двух рандомизированных контролируемых исследованиях оценивался пиридоксин (т.е. витамин B6) для лечения тошноты и рвоты при беременности различной степени тяжести. При приеме 25 мг каждые 8 часов по сравнению с плацебо было выявлено значительное снижение тяжелой рвоты, но минимальное влияние на легкую рвоту (59). Исследование большой выборки (n=342), в котором пиридоксин (10 мг каждые 8 часов) сравнивался с плацебо, показало, что пиридоксин уменьшает как тошноту, так и рвоту (60). С 1958 по 1983 год, когда в США был доступен комплекс из 10 мг витамина В6 и 10 мг антимускариновых препаратов, было подсчитано, что 25-30% беременных женщин использовали этот препарат. Анализ госпитализаций за этот период свидетельствует о том, что использование витамина B6 и антиминеральных препаратов от тошноты и рвоты при беременности, когда они были доступны, было связано с меньшим количеством госпитализаций по поводу тяжелой рвоты, связанной с беременностью (38). С тех пор как это соединение было изъято из продажи в США в 1983 году, использование противорвотных препаратов для лечения тошноты и рвоты при беременности относительно снизилось, в то время как количество госпитализаций по поводу тошноты и рвоты при беременности увеличилось (38).
На рисунке 1 показаны терапевтические вмешательства, которые уравновешивают иерархию безопасности и эффективности. Несмотря на то, что комбинация антиминерала и витамина В6 больше не доступна на рынке США, она находится в первой линии лечения. Многие общественные аптеки индивидуального отпуска по запросу изготовят комбинацию из 10 мг противомикробного препарата и 10 мг пиридоксина. Единственное рандомизированное контролируемое исследование с применением плацебо показало 70-процентное снижение тошноты и рвоты при беременности (61-63). Несколько исследований методом случай-контроль и когортных исследований с участием более 170 000 человек не выявили никакого влияния комплекса на здоровье плода (64).
В литературе упоминается множество других традиционных противорвотных средств для лечения тошноты и рвоты при беременности (табл. 1). Некоторые из этих классов препаратов имеют данные, подтверждающие их безопасность и эффективность. Безопасность антигистаминных антагонистов H1-рецепторов (например, антиминерала) была подтверждена ретроспективным анализом более 200 000 случаев, принятых во время ранней беременности (65). В одном исследовании фенотиазины рассматривались как возможная причина тератогенности (66), но в целом исследования доказали их безопасность (67). Три исследования продемонстрировали безопасность триметоприма (68-70).
Ряд препаратов, включая антихолинергические средства и гастродиазепины, достаточно безопасны, но убедительных доказательств их эффективности нет. Кроме того, существует ограниченное количество доказательств безопасности и эффективности антагонистов 5-гидрокситриптамина 3 в лечении тошноты и рвоты при беременности, однако наблюдается тенденция к увеличению их применения в связи с их эффективной ролью в снижении рвоты, вызванной химиотерапией. Хотя доказательств недостаточно, дозы галоперидола более 25 мг были связаны с удлинением интервала Q-T, что в некоторых случаях приводило к потенциально летальным желудочковым аритмиям. Этот препарат следует применять с осторожностью ……
Этот подход предполагает, что другие причины тошноты и рвоты были исключены. На любом этапе, если отмечается обезвоживание или постоянная потеря веса, следует рассмотреть вопрос о парентеральном питании. Альтернативные методы лечения могут быть добавлены в любой последующий период, в зависимости от согласия пациента и знакомства с ними врача; это компрессы или уколы булавками на запястье P6 или капсулы имбиря по 250 мг четыре раза в день.
В США антиминерал используется в качестве активного ингредиента в некоторых безрецептурных снотворных препаратах. Половина таблетки 25 мг обеспечивает 12,5 мг противоаллергического препарата B.
Внутривенный прием витамина В в дозе 100 мг ежедневно в течение 2-3 дней (с последующим внутривенным приемом поливитаминов) рекомендуется каждой женщине, нуждающейся во внутривенной регидратации и страдающей рвотой более 3 недель. Сравнительные исследования различных жидкостей для лечения тошноты и рвоты при беременности отсутствуют.
В первые 10 недель беременности кортикостероиды повышают риск возникновения расщелины губы и неба.
Безопасность не установлена, особенно в первом триместре беременности; влияние на тошноту еще меньше.
Рисунок 1: Фармакологическое лечение тошноты и рвоты при беременности. (
)
Таблица 1: Краткое описание лекарств, используемых для лечения тошноты и рвоты при беременности
Фармакологические средства
Рандомизированные контролируемые исследования
Оценка эффективности
Оценка безопасности
Антагонист
Антимикробный
Дифенгидрамин хлорофиллин
Цетиризин
Хлорфенирамин
Буклизин
Гидроксизин
Дифенгидрамин
Антихолинергические препараты
Скополамин
Антагонисты дофаминовых рецепторов
Бензамид
Триамцинолон ацетонид
Гастрофлюкан
Бутирилбензол
Галоперидол
Галоперидол
Фенотиазины
Изопропазин
Прохлоразин
Хлорпромазин
Гидроперазин
Бензодиазепины
Валиум
Агонисты рецепторов серотонина 3
Эндансерон
Стероиды
Адренокортикотропные гормоны
Кортикостероиды
Эффективен для уменьшения тошноты и рвоты при беременности
Нет исследований эффективности при тошноте и рвоте во время беременности
Эффективен для уменьшения тошноты и рвоты при беременности
Нет исследований эффективности
Эффективен для уменьшения тошноты и рвоты при беременности
В одном из исследований было установлено, что по эффективности он не уступает прометазину
Объединенные результаты не показали положительного эффекта в снижении тошноты и рвоты при беременности
Отсутствие повышения тератогенного риска
Отсутствие повышенного тератогенного риска
Неизвестные пороки развития
Неизвестные пороки развития
Одно исследование с ограниченной мощностью подтвердило отсутствие известных пороков развития
Риск удлинения интервала Q-T у беременных женщин
Существенные доказательства отсутствия тератогенности (сообщения о случаях игнорируются в мета-анализе)
Пороки развития не зарегистрированы
Незначительно повышенный риск расщелины губы и нёба
Препарат был оценен по крайней мере в одном рандомизированном контролируемом исследовании.
Несколько серий случаев за последнее десятилетие продемонстрировали преимущества гормонального лечения гиперемезиса гравидарум. Исследование, в котором сравнивались пероральный метолон (16 мг 3 раза в день в течение 3 дней, затем 2 недели уменьшения дозы) и прометазин у госпитализированных пациентов в случайном порядке, показало одинаковый уровень улучшения.
Однако у тех, кто принимал гормоны, была значительно ниже частота повторных госпитализаций в течение 2 недель после выписки из больницы (71). В отличие от этого, в последующем рандомизированном контролируемом исследовании женщин, госпитализированных с тяжелой рвотой при беременности с применением внутривенного метилпреднизолона с последующим снижением дозы перорального преднизона, применение глюкокортикоидов не снизило необходимость повторной госпитализации (72).
Три недавних исследования подтвердили связь расщелины губы и неба с применением метилпреднизолона на ранних сроках беременности (73-75). Тератогенный эффект слабый, вероятно, составляет менее 1-2 случаев на 1000 пролеченных беременностей (76). Тем не менее, из-за этой возможной связи кортикостероиды следует использовать с осторожностью при тяжелой рвоте у беременных и избегать их применения на 10-й неделе беременности.
Для тех пациентов, которым требуется энтеральное или парентеральное питание из-за потери веса, кортикостероиды могут рассматриваться как последнее средство. Наиболее часто описываемая схема — метилпреднизолон, 48 мг/день в течение 3 трех дней, вводимый перорально или внутривенно. Пациенты, не наблюдающие эффекта в течение 3 дней, вряд ли имеют эффект, и лечение следует прекратить. Для тех, у кого есть эффект, доза может быть уменьшена в течение более чем двух недель. При повторной рвоте снижение дозы следует прекратить и поддерживать пациента на эффективной дозе до 6 недель. Чтобы ограничить серьезные побочные эффекты у беременных женщин, продолжительность лечения кортикостероидами при сильной рвоте во время беременности не должна превышать этого срока (77).
Полезны ли лабораторные или визуализационные исследования для диагностики рвоты при беременности?
В большинстве случаев тошнота и рвота при беременности не требуют лабораторного обследования, но при тяжелой, продолжительной или прогрессирующей тошноте и рвоте при беременности лабораторное обследование может быть полезным для дифференциальной диагностики гиперемезиса гравидарум и оценки тяжести заболевания. Общие лабораторные отклонения при рвоте у беременных включают печеночные ферменты (обычно <300 Ед/л), билирубин сыворотки (<4 мг/дл) и концентрацию амилазы или липазы сыворотки (которая может быть в 5 раз выше нормы). Первичный гепатит является причиной тошноты и рвоты при беременности, что приводит к повышению уровня печеночных ферментов, часто в тысячи раз; одновременно часто значительно повышается уровень билирубина. Острый панкреатит может вызывать рвоту и повышение концентрации амилазы, но концентрация амилазы в сыворотке крови часто в 5-10 раз выше, чем та, которая повышается при тошноте и рвоте при беременности.
Гипохлоремический метаболический алкалоз может наблюдаться при сильной рвоте, вызванной любой причиной. Концентрация ХГЧ в сыворотке крови не помогает определить, вызвана ли рвота тяжелой беременностью. Анализ мочи может показать повышенный удельный вес мочи или кетоновые тела, или и то, и другое. У пациенток с постоянной гиперемезис гравидарум, не отвечающих на стандартное лечение, могут возникать язвы; лечение противомикробными препаратами и антагонистами H2-рецепторов безопасно (78, 79) и, как сообщается, приносит пользу (80).
Почти у 70% пациенток с гиперемезисом гравидарум наблюдается подавленный уровень тиреотропина или повышенная концентрация свободного тиреотропного гормона (81). У пациенток без гипертиреоза в анамнезе до беременности и без зоба можно ожидать, что гипертиреоз, вызванный гиперемезисом, связанным с беременностью, спонтанно пройдет в течение 20 недель беременности без специфической антитиреоидной терапии. Сильная рвота редко бывает при гипертиреозе (82), но у пациентов без зоба рутинные тесты функции щитовидной железы для уточнения дифференциального диагноза не требуются. Для подтверждения диагноза гипертиреоза при тошноте и рвоте во время беременности необходимо измерить концентрацию свободного тиреотропного гормона и свободного Т3.
Ультразвуковое исследование может быть полезно при оценке тяжелых случаев тошноты и рвоты при беременности. Он может выявить предрасполагающие факторы, такие как многоплодная беременность или стафилококк.
Когда рекомендуется энтеральное или парентеральное питание?
Основным критерием для использования дополнительных стратегий питания является устойчивая потеря веса. У женщин, которые не могут поддерживать свой вес даже с помощью противорвотного лечения, тяжелые осложнения гиперемезиса гравидарум могут возникнуть как у женщины, так и у плода. Внутривенная регидратация должна применяться у пациентов, которые не переносят длительную пероральную регидратацию или у которых имеются клинические признаки обезвоживания. Внимание должно быть направлено на коррекцию кетоза и дефицита витаминов. Глюкоза и витамины, особенно витамин B1, должны быть включены в лечение пациентов с продолжительной рвотой.
Рандомизированных исследований, сравнивающих энтеральное и парентеральное питание у женщин с тошнотой и рвотой при беременности, которые прошли курс противорвотной терапии, но у которых сохраняется потеря веса, не проводилось. Несколько сообщений о случаях и небольшая серия исследований (83) показали, что использование энтерального питания через трубку во время беременности хорошо переносится. Поскольку при парентеральном питании отмечались опасные для жизни осложнения (35,36,84), целесообразно сначала попробовать энтеральное питание через трубку. Используйте высокожировую смесь для вторичного парентерального питания для пациентов со скромными потребностями в калориях, лечение которых, как ожидается, продлится не более нескольких дней. Сообщения о случаях тяжелой рвоты, связанной с беременностью, и две небольшие серии исследований предлагают использовать полное парентеральное питание для тех пациентов, которые нуждаются в длительной поддержке и не переносят энтеральное питание через зонд (35,85). Использование периферической центральной венозной канюляции позволяет избежать некоторых осложнений центральных катетеров (86), но все же связано со значительной заболеваемостью (87).
Когда показана госпитализация?
Контролируемых исследований, сравнивающих стационарное и амбулаторное лечение тяжелой рвоты при беременности, не существует. Стационарная оценка и лечение рекомендуются, если пациент не может переносить жидкости без рвоты и не реагирует на амбулаторное лечение. После однократной госпитализации пациентки и выяснения причины сильной рвоты пересмотр внутривенной регидратации, нутритивной поддержки и противорвотного лечения часто может быть проведен на дому. Однако пациентов с изменениями жизненных показателей или настроения, а также со стойкой потерей веса все же следует рассматривать для наблюдения и дальнейшей оценки в больнице.
Эффективна ли психотерапия?
Существует мало доказательств эффективности традиционного психологического лечения тяжелой рвоты при беременности. Контролируемые исследования не оценивали поведенческие методы лечения тошноты и рвоты при беременности, но есть данные, свидетельствующие о том, что отсроченная или ожидаемая тошнота и рвота после химиотерапии уменьшается при систематической десенсибилизации (88) и релаксационной терапии (89).
По крайней мере, одно контролируемое исследование подтверждает гипотезу (90) о том, что загипнотизированные женщины с сильной тошнотой и рвотой при беременности более восприимчивы к воздействию внушения, чем контрольная группа. Немногочисленные неконтролируемые исследования показали (91,92), что гипноз уменьшает количество рвот у пациентов, проходящих химиотерапию, и у пациентов с тяжелой рвотой при беременности (93,94).
Краткие рекомендации
Следующие рекомендации основаны на хороших и последовательных научных данных (A).
Мультивитаминные препараты, принимаемые во время зачатия, могут уменьшить выраженность тошноты и рвоты при беременности.
Применение витамина B6 или комбинации витамина B6 с доксиламином безопасно и эффективно при лечении тошноты и рвоты при беременности и должно рассматриваться как средство первой линии.
Пациенты с тяжелой рвотой при беременности в сочетании с подавленным уровнем тиреотропина, без признаков заболевания щитовидной железы как такового (например, зоб и/или аутоантитела к щитовидной железе), не должны лечиться от гипертиреоза.
Следующие рекомендации основаны на ограниченных или противоречивых научных данных (B).
Лечение тошноты и рвоты при беременности с помощью имбиря показало положительный эффект и может рассматриваться как вариант нефармакологического лечения.
В рефрактерных случаях тошноты и рвоты при беременности безопасными и эффективными во время беременности считаются следующие препараты: антигистаминные антагонисты H1-рецепторов, фенотиазины и бензамиды.
Рекомендуется раннее лечение тошноты и рвоты при беременности для предотвращения развития гиперемезиса гравидарум.
Лечение рефрактерных случаев тяжелой тошноты и рвоты при беременности или гиперемезиса гравидарум метилпреднизолоном может быть эффективным, однако профиль риска метилпреднизолона предполагает, что это должно быть лечение последнего средства.
Следующие рекомендации основаны на предварительном консенсусе и мнении экспертов (С).
Внутривенная регидратация должна применяться у пациентов, которые не переносят пероральную регидратацию в течение длительного периода времени или у которых имеются клинические признаки обезвоживания. Внимание должно быть направлено на коррекцию кетоза и дефицита витаминов. Глюкоза и витамины, особенно витамин B1, должны быть включены в лечение пациентов с продолжительной рвотой.
Энтеральное или парентеральное питание должно использоваться у любого пациента, который не может поддерживать вес из-за рвоты.