Смертность от инсульта занимает второе место в мире, составляя примерно 9,5% от всех смертей, а 5 100 000 из 167 000 пациентов с сердечно-сосудистыми и цереброваскулярными заболеваниями ежегодно умирают от инсульта. В Китае и *** самые высокие показатели смертности от инсульта в мире. Ежегодное число смертей от инсульта только в Китае почти такое же, как число смертей от инсульта во всех развитых странах. В целом, две трети или более смертей от инсульта происходят в развивающихся странах. Начальная заболеваемость инсультом составляет 141-219 случаев на 100 000; от одной трети до половины всех смертей происходит в год начала заболевания, и приблизительно 80% инсультов являются ишемическими. Ишемические инсульты включают ТИА, лакунарный инфаркт и церебральный инфаркт. После того, как человек перенес инсульт, фактор риска повторного инсульта составляет 8-12% в год, а риск сердечного приступа в 2-3 раза выше.
Действительно, через 30 дней после инсульта пациенты, которых удалось спасти от инсульта, чаще умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, чем от цереброваскулярного события. Поэтому необходимо обсудить такой распространенный фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, как гипертония.
I. Патофизиология.
Мозг весит около 2% от веса тела и потребляет 10% кислорода, потребляемого всем телом. Нормальное значение мозгового кровотока (CBF) составляет около 50 мл-55 мл/100 г/мл, при этом 65-75 мл/100 г/мин для серого вещества и 35-40 мл/100 г/мин для белого вещества.
Общая производительность сердца составляет 5 000 мл/мин. Объем крови, необходимый для нормального CBF тканей мозга, составляет 10% от сердечного выброса, с потоком 300-400 мл/мин через внутреннюю сонную артерию и 200 мл/мин через позвоночную артерию.
Когда мозговой кровоток постепенно снижается из-за прогрессирующего сужения и окклюзии церебральных сосудов или снижения местного артериального давления, как только он опускается ниже области перфузии, могут возникнуть нарушения функции и структуры мозга. Когда rCBF составляет 20 мл/100 г/мин, ткань становится гипоксичной и гликоген расщепляется анаэробно; когда rCBF составляет 19 мл/100 г/мин, активность ЭЭГ подавляется; когда rCBF составляет 15 мл/100 г/мин, корковые вызванные потенциалы исчезают; когда rCBF составляет 8 мл/100 г/мин, в клетках мозга высвобождается большое количество ионов калия. Если перфузия будет восстановлена вовремя, отмирающие клетки мозга еще можно спасти; если мозговой кровоток не будет восстановлен быстро, это приведет к необратимому повреждению тканей мозга.
Морфологические наблюдения показывают, что набухание митохондрий и отек ножек астроцитов возникают через 3 ч после ишемии; через 6 ч изменения в ткани мозга не очевидны и все еще обратимы; между 6 и 12 ч происходит разрушение клеточных структур; через 2 дня — локальный отек; через 3 дня — точечные кровоизлияния в очагах инфаркта. Тромб является аутолитическим и чаще всего начинает аутолизироваться через 18 часов. Центральный некроз происходит в ишемических очагах на 1 неделе; центральное разжижение происходит в инфарктных очагах на 3 неделе, которые поглощаются и удаляются; на 6 неделе маленькие очаги образуют желатинозный рубец, а большие — капсулу инсульта; этот период также известен как период восстановления, который может длиться от нескольких месяцев до 1 или 2 лет.
Снижение артериального давления на 1,3 Кпа (10 мм рт. ст.) у нормальных людей связано с уменьшением CBF на 2-7%.
После фокальной церебральной ишемии необратимый некроз клеток мозга в центральной ишемизированной области происходит в течение 5-8 минут. В этот момент в периферической зоне полушарий еще остается большое количество спящих нейронов. Хотя эти нейроны потеряли функцию, их повреждение обратимо, и большинство из них могут быть восстановлены, если реперфузия может быть получена в течение 3-6 часов. После 6 часов периферические ткани и коллатеральное кровообращение все еще требуют достаточного артериального давления для поддержания перфузии, чтобы площадь инфаркта была минимальной.
После 6 часов ишемии периферические ткани и коллатеральное кровообращение по-прежнему требуют адекватного артериального давления для поддержания перфузии, чтобы размер инфаркта был минимальным. В период от 6 до 24 часов от начала заболевания тромболизис на этом этапе не является вариантом, поскольку разрушение тканей достигло клеточного уровня, реваскуляризация может вызвать реперфузионное кровотечение, а тромб в основном начинает аутолизироваться через 18 часов. В более чем девяти международных исследованиях клинических испытаний случаи кровотечения, леченные с помощью антикоагуляции гепарином или низкомолекулярным гепарином, были сконцентрированы у пациентов в течение 20 часов.
При церебральных инфарктах умеренного или большего объема рекомендуется агрессивная дегидратация в дозе 1 г/кг в сутки, 2-4 раза в день в зависимости от состояния, обычно в течение 7 дней, при этом могут применяться нейропротекторные средства. Антагонисты кальция могут снимать вазоспазм, уменьшать локальное повреждение тканей мозга и оказывать нейропротекторное и уменьшающее повреждение тканей действие. Церебральный отек является основным конфликтом в течение 24-72 часов заболевания, поэтому следует усилить дегидратацию. Маннитол и глицерин-фруктоза могут использоваться взаимозаменяемо. Если пациентка пришла к врачу на этой стадии, рекомендуется временно воздержаться от использования сильных средств, увеличивающих объем (маковая основа и т.д.), чтобы предотвратить кровотечение.
Условия для реперфузии мозга.
1. тромб не полностью перекрыл сосуд и может по-прежнему пропускать небольшое количество крови;
2, Давление в проксимальной артерии до тромба;
3. достаточный кровоток в самой проксимальной артерии.
Условия для открытия сопутствующего обращения.
1. достаточное давление в проксимальной артерии;
2. достаточный кровоток в проксимальной артерии;
3. хорошее состояние коллатеральных сосудов.
II. Инсультное отделение и тромболизис.
На основании анализа данных доказательной медицины наиболее эффективным методом лечения острого ишемического инсульта является, во-первых, отделение инсульта, а во-вторых, тромболизис. В состав персонала инсультного отделения входят врачи, медсестры-специалисты, физиотерапевты, трудотерапевты, инструкторы по речи и языку и социальные работники.
Временное окно для тромболитической терапии в США и Европе составляет менее 3 часов, а препаратом является r-tPA, 0,9 мг/кг; в то время как в Китае временное окно составляет менее 6 часов; препаратом является UK, 1-1,5 млн единиц или r-tPA, 0,9 мг/кг.
III. Регуляция артериального давления при остром ишемическом инсульте.
При остром инсульте у большинства людей происходит рефлекторное повышение артериального давления, и вопрос о том, какой уровень артериального давления целесообразно поддерживать в это время, мы и предлагаем обсудить. В настоящее время считается, что быстрое и агрессивное снижение артериального давления до обычного идеального уровня в острой фазе ишемического инсульта не рекомендуется, а скорее его следует поддерживать на относительно высоком уровне в течение одной недели.
(i) Презентация испанского исследования.
Недавнее испанское клиническое исследование, в котором анализировались колебания артериального давления, ССС, объемы КТ и смертность у 250 пациентов с полушарным ишемическим инсультом в течение 24 часов после начала заболевания и сравнивались результаты с данными через три месяца, показало, что пациенты в группах с самым низким и самым высоким систолическим и самым низким и самым высоким диастолическим давлением в день начала заболевания имели наибольшую потерю неврологической функции и самые большие объемы инфаркта на КТ через три месяца после начала заболевания. Исследование также показало, что пациенты в группах с самым низким систолическим и самым низким диастолическим показателем имели самые тяжелые неврологические потери и самую высокую смертность на ранней стадии заболевания (7-8 часов).
В исследовании отмечается, что у тех, кто быстро снижал артериальное давление в течение 24 часов после госпитализации, если они снижали систолическое артериальное давление более чем на 30 мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление более чем на 20 мм рт.ст., также наблюдались тяжелые неврологические потери в ранние сроки, большой размер инфаркта и высокий балл CSS в 3 месяца. Исследование также предполагает, что ишемическое повреждение полушария может быть усугублено слишком высоким или слишком низким кровяным давлением, а также быстрым снижением кровяного давления.
(ii) Исследование в США.
Американский ученый Каплан в книге Caplan’s Stroke 2000 утверждает, что при остром инсульте быстрое и резкое снижение артериального давления не приводит к обратному развитию острого инсульта из-за влияния многолетней гипертонии на стенку сосуда. На самом деле, агрессивное снижение артериального давления может уменьшить церебральную перфузию, а низкая перфузия приведет к усилению неврологического повреждения. У некоторых людей с инсультом, зависящим от потока крови, необходимость в нагнетании крови часто является более срочной, и адекватная перфузия должна поддерживаться в течение недели после начала инсульта, пока не установится коллатеральное кровообращение.
(iii) Регуляция артериального давления при инсульте с помощью ACEI.
Профессор из Оксфордского университета, Великобритания, сообщил о результатах исследования HOPE (The Heart Outcome Prevention Evaluation). Контролируемое исследование сердечно-сосудистых пациентов, принимавших перорально рамиприл 10 мг/день или плацебо, с последующим наблюдением в течение 4,5 лет. Результаты показали снижение общего уровня сердечно-сосудистой смертности, несмертельного инсульта и инфаркта миокарда на 22%, а также снижение частоты инсульта на 32%. Это исследование было результатом приема одного ингибитора АПФ, в отличие от исследования с комбинацией снижения артериального давления, снижения уровня липидов и аспирина. Группы были основаны на поле, возрасте, группе диабета и группах других сопутствующих заболеваний.
Ингибитор АПФ оказал незначительное влияние на артериальное давление: среднее снижение SBP составило 3,3 мм рт.ст. и снижение DBP — 1,4 мм рт.ст.
Почему не было обнаружено никакого эффекта на кровяное давление, но был отмечен желательный эффект на профилактику сосудистых заболеваний? Возможное объяснение заключается в том, что ингибиторы АПФ противодействуют повреждающему действию ангиотензина II на стенки сосудов, сердце, атеросклеротические бляшки и эндотелий.
Исследование HOPE отличалось от предыдущих общинных популяционных опросов и крупных клинических исследований тем, что нормотензивным кардиологическим пациентам >= 55 лет назначали препарат и наблюдали за ними в течение 4,5 лет. sBP хорошо контролировалось и имело хороший профилактический эффект, p<=0,009. В подгруппе недиабетической группы были исключены пациенты с неконтролируемым артериальным давлением, группа исключенных пациентов, большинство из которых имели гипертонию. Для участия в исследовании требовалось, чтобы уровень артериального давления составлял 138/80 мм рт. ст. или менее. В основном низкое кровяное давление в этой группе было обусловлено заболеванием коронарных артерий и применением бета-блокаторов. В целом, результаты по подгруппам были значительными, независимо от того, было ли артериальное давление высоким или низким. Таким образом, это исследование позволяет предположить, что часть функции ACEI заключается в снижении артериального давления, но также существуют и другие неизученные функции. Антагонисты рецепторов ангиотензина обладают селективной блокадой рецепторов АТ-1 и ингибированием воспалительных реакций, а также оказывают желательный гипотензивный эффект. (iv) Возраст и кровяное давление. Не всем пациентам с инсультом во всех возрастных группах следует снижать артериальное давление. Есть данные, что пациенты с инсультом в возрасте до 55 лет склонны к повышению артериального давления в начале инсульта и нуждаются в препаратах, снижающих артериальное давление; эта группа пациентов с гипертонией должна лечиться антигипертензивными препаратами в течение многих лет и добиваться снижения артериального давления до 120-139/80 мм рт. ст. или менее. Результаты исследования показывают, что пациенты с гипертонией в возрасте 55-64 лет также должны длительно лечиться антигипертензивными препаратами, при этом артериальное давление должно быть ниже 140-160/89 мм рт.ст. в зависимости от индивидуальных условий. 65-81-летних пациентов с артериальным давлением ниже 160/90 мм рт.ст. лучше лечить без антигипертензивной терапии, так как 70% пациентов этой возрастной группы имеют заболевания органов, и низкое артериальное давление является у них фактором риска инсульта. (v) Тромболитическая терапия и артериальное давление. Большая выборка тромболизиса rt-PA при остром ишемическом инсульте в течение 3 часов в США NINDS требует, чтобы артериальное давление выше 185/110 мм рт. ст. рассматривалось для антигипертензивной терапии. Наш Девятый пятилетний план профессора Чэнь Цинтанга по проведению в Великобритании тромболизиса при остром ишемическом инсульте в течение 6 часов требует, чтобы артериальное давление рассматривалось для проведения лечения, снижающего артериальное давление, когда оно составляет 180/100 мм рт. ст. Стандартизированное лечение цереброваскулярных заболеваний профессора Хуанг Йинин в 10-м пятилетнем плане Китая требует, чтобы артериальное давление 185/100 мм рт. ст. рассматривалось для антигипертензивной терапии при лечении острого ишемического инсульта в течение 6 часов после тромболизиса в Великобритании. IV. Заключение. В целом, мы пришли к выводу, что для регулирования артериального давления управление должно основываться на возрасте, факторах риска инсульта и типе инсульта. Также нецелесообразно проводить агрессивную антигипертензивную терапию у всех пациентов с острым ишемическим инсультом. Пациенты с предшествующей гипертензией должны поддерживать уровень артериального давления 160-180/100-105 мм рт. ст.; у пациентов без предшествующей гипертензии артериальное давление должно поддерживаться на уровне 160-180/90-100 мм рт. ст.; когда артериальное давление превышает 200 /105 мм рт. ст., может быть рассмотрена осторожная антигипертензивная терапия.