1. Каковы распространенные нарушения анального кровотечения? Как дифференцировать?
Нижнежелудочные кровотечения клинически делятся на шесть основных категорий, а именно: воспалительные, механические, сосудистые, неопластические и системные. Большинство кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта происходит из толстой и прямой кишки, несколько — из тонкой кишки. Характеристики их общих расстройств кратко описаны ниже.
(1) Полипы толстой и прямой кишки или полипоз толстой кишки: полипы кишечника в основном возникают в прямой и сигмовидной кишке, в основном единично и редко в нескольких случаях. Их основным симптомом является кровь в стуле. Кровь в стуле характеризуется прерывистым ярко-красным цветом, обычно в небольшом количестве, и не смешивается с фекалиями. Если у детей в стуле присутствует кровь, но частота и характер стула в целом нормальные, то, скорее всего, у них полипы прямой кишки. Полипы толстой кишки в основном встречаются у молодых взрослых и клинически характеризуются диареей, свежей кровью и слизью в фекалиях, а также могут вызывать анемию из-за повторяющихся кровотечений.
(2) Гемангиома толстой кишки: основным симптомом является кишечное кровотечение или кишечная непроходимость. Она может проявляться в виде острого кровотечения, при этом часто наблюдается анемия, вызванная потерей небольшого количества крови в течение длительного периода времени. Гемангиома может быть капиллярной или кавернозной, или и той, и другой. Колоноскопия выявляет крупные расширенные вены под слизистой оболочкой.
(3) Амебный колит: у пациентов основным симптомом является кровь в стуле, стул слизисто-красный, слизистый, с неприятным запахом, часто присутствует давящая боль в правой нижней части живота.
(4) Рак прямой и ободочной кишки: кровь в стуле при раке прямой кишки, ярко-красная или темно-красная на ранней стадии, немного, прерывистая, часто с чередованием запоров и диареи; на поздней стадии стул часто смешан с дурно пахнущей слизью одновременно. Рак левой половины толстой кишки похож на рак прямой кишки, но склонен к кишечной непроходимости. Рак правой половины толстой кишки характеризуется в основном дегтеобразным стулом, а анализ кала на скрытую кровь часто бывает положительным, сопровождается несварением желудка, анемией, образованиями в правой нижней части живота и другими признаками.
(5) Дивертикулит толстой кишки: чаще всего локализуется в сигмовидной кишке, сопровождается привычными запорами. Неосложненные дивертикулы протекают бессимптомно; если дивертикулы воспалены, могут наблюдаться такие симптомы, как слизь и кровь в стуле, боль в животе и повышение температуры.
(6) Язвенный колит или другие воспалительные заболевания: массивная кровь в стуле встречается редко, чаще слизь и кровь в стуле, в анамнезе диарея и боли в животе, в основном сопровождающиеся болью в нижней части живота, точный диагноз может быть поставлен с помощью колоноскопии и ангиографии с бариевой клизмой.
(7) Внутренний геморрой: Внутренний геморрой первой и второй стадии, как правило, преимущественно геморроидальный, с кровью в стуле, обычно возникающей во время дефекации, иногда капающей, стреляющей или просто с кровью на бумаге для рук, кровь не смешивается с фекалиями и имеет ярко-красный цвет. Внутренний геморрой III стадии часто связан с выпавшими геморроидальными узлами. Кровотечение небольшое, обычно без срочности или боли, и часто с симптомами запора.
(8) Закупорка кишечника: часто слизистый, кровавый, похожий на варенье стул, чаще встречается у детей, сопровождается болью в животе, в брюшной полости ощущается масса закупорки, легко вызывает кишечную непроходимость.
(9) Дивертикул Меньера: также известный как терминальный подвздошный дивертикул, это врожденное состояние, характеризующееся внезапным появлением крови в стуле, без боли в животе или других симптомов, которое может быть облегчено поддерживающей терапией, но вскоре может снова начаться кровотечение. Кровавый стул часто бывает темно-красного цвета со сгустками крови и при обильном кровотечении вызывает шок и анемию. Об этом заболевании следует задуматься детям с необъяснимыми кровотечениями из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. ÷
(10) Опухоли тонкого кишечника: доброкачественные опухоли встречаются редко, обычно без системных симптомов и с меньшей вероятностью кровотечения. Если опухоль увеличена, она может вызвать симптомы черной или красной крови в стуле, часто сопровождаемые растяжением живота, болью в животе, потерей аппетита и образованиями в животе.
(11) Анальная трещина: кровотечение во время дефекации, сопровождается болью в анальном отверстии, кровотечение небольшое, ярко-красного цвета, в анамнезе запор, чаще встречается у молодых людей, при местном осмотре обнаруживаются трещины в анальном канале, в основном в задней срединной или передней срединной части.
(12) Лучевой проктит: кровь в стуле, срочность, смешанная кровь и слизь, более частые опорожнения кишечника, опыт радиотерапии.
2. Каковы причины анального пролапса? Как их можно дифференцировать?
Анальный пролапс обычно делится на 2 типа: один — частый, например, внутренний геморрой 3 стадии, полное выпадение прямой кишки, экстрофия анального канала, тромбированный геморрой и наружные геморроидальные кожные метки. Другой тип — выпадение во время дефекации, которое может втягиваться в анус после дефекации, например, внутренний геморрой II стадии, полипы нижней части прямой кишки, гипертрофия анальных сосочков, выпадение слизистой оболочки прямой кишки и т.д.
Клинически их нетрудно различить в зависимости от связи между пролапсом и дефекацией, формы и цвета выпавшего материала и других клинических симптомов.
Внутренние геморроидальные узлы II и III степени выпадают во время дефекации, некоторые из них могут втягиваться самостоятельно, иногда они не могут втянуться самостоятельно и их необходимо вправлять вручную, что часто сопровождается появлением крови в кале. Форма — клубничная.
Анальная трещина: болезненность, кровотечение во время дефекации, выпавший материал в заднем проходе, который невозможно втянуть в задний проход, или кожная масса, растущая у основания трещины.
Ректальный пролапс: выпадает во время дефекации, сокращается после дефекации и самостоятельно втягивается. Поверхность пролапса также слизистая, но пролапс больше, чем геморрой, и имеет круглую слизистую борозду, тогда как геморрой имеет лучистую слизистую борозду.
Эктропион анального канала: возникает во время дефекации и покрывается кожной тканью, часто сопровождается геморроем и выпадением прямой кишки.
Анальная папилломегалия: возникает во время дефекации, частично втягивается самостоятельно, частично требует ручного нажатия для возвращения в исходное положение. Поверхность пролапса представляет собой неоднородный эпителий анального канала с верхушкой, белого цвета, редко кровоточащий, но с анальным дискомфортом и отсутствием боли при надавливании. Это может быть один или несколько.
Ректальные полипы: выпадающие во время дефекации, самостоятельно втягивающиеся, с поверхностью слизистой оболочки, клубничной формы при воспалении слизистой оболочки, некоторые с верхушкой и некоторые без верхушки, часто с симптомами кровотечения.
Тромбированный наружный геморрой: внезапная припухлость, расположенная в анальном канале, сопровождающаяся значительной болью. Если надавить на наружный геморрой, под кожей появляется твердый узелок пурпурного цвета.
3. Является ли что-то, выходящее из ануса во время дефекации, геморроем?
Распространенным симптомом анального заболевания является то, что при дефекации что-то выходит из заднего прохода; это может наблюдаться при различных анальных заболеваниях, включая папилломы, полипы прямой кишки и выпадение прямой кишки. При выпадении внутреннего геморроидального узла видно ядро с гладкой, бледно-розовой поверхностью и видимыми пучками варикозно расширенных кровеносных сосудов, расположенных вблизи ануса, которые в большинстве случаев могут самостоятельно вправляться. Анальные папилломы образуются, когда анальные сосочки неоднократно стимулируются хроническим воспалением, и фиброзная ткань разрастается. Пролапс чаще всего имеет неправильную форму, кожистую, сероватую поверхность и тонкий кончик, а в некоторых случаях его нет.
Ректальные полипы — это новые организмы, возникающие на слизистой оболочке прямой кишки. Полипы, ткани которых расположены ближе к анусу, или более крупные полипы могут выпадать во время дефекации, поверхность выпавшего участка наливается кровью, а некоторые можно увидеть как ворсинчатые выступы, которые кровоточат при легком прикосновении и могут самостоятельно возвращаться после дефекации. Ректальный пролапс включает слизистый пролапс прямой кишки и полный пролапс, слизистый пролапс вызван расслаблением слизистой оболочки, а полный пролапс вызван расслаблением тканей, поддерживающих и фиксирующих прямую кишку, и не может зафиксировать прямую кишку. Он прочный и эластичный на ощупь.
Выпадения при вышеперечисленных заболеваниях четко отличимы от выпавших геморроидальных узлов и могут быть легко распознаны.