До сих пор не существует единых критериев диагностики персистирующей внематочной беременности. Объединяя различные отчеты о ПЭП, большинство исследований сходятся во мнении, что повышение или аномально медленное снижение уровня β-ХГЧ после операции является показателем наличия трофобластической гиперплазии. Этиология стойкой внематочной беременности: возникновение стойкой внематочной беременности тесно связано с используемой техникой, а также со сроками наступления менопаузы. При трубной беременности большинство трофобластов ограничено поверхностным слоем миометрия люминальной поверхности маточной трубы, в то время как некоторые из них могут инвазировать глубокий слой миометрия стенки, плазматический слой или даже выходить за пределы трубы или в кровеносные сосуды. В последнем случае даже самые деликатные консервативные процедуры могут оставить трофобласты. Наше многофакторное исследование клинического профиля пациентки, включая размер массы внематочной беременности, расположение и уровень бета-ХГЧ, показало, что диаметр массы и наличие или отсутствие ворсин в патологии высоко коррелировали с возникновением этого осложнения и, согласно данным литературы, со сроками менопаузы, чем моложе срок беременности и чем меньше масса, тем выше вероятность этого осложнения. Существует гипотеза, что при более ранней внематочной беременности, когда между трофобластом и стенкой трубы мало сгустков крови и кровотечения, поверхность для удаления еще не сформировалась, что затрудняет удаление ткани беременности с поверхности имплантации. Имеются также сообщения о случаях возникновения этого состояния, когда клетки трофобласта, свободные в брюшной полости, могут продолжать эктопический рост, несмотря на удаление фаллопиевой трубы. Факторы риска стойкой внематочной беременности: ранняя внематочная беременность с менопаузой <42 дней и массой <2 см в диаметре; отсутствие четкой демаркационной границы между эрозированным трофобластом и местом трубной имплантации при ранней внематочной беременности, что затрудняет удаление эмбрионального мешка и снижает вероятность полного удаления; предоперационный ХГЧ в сыворотке крови >3000 МЕ/л или увеличение >100 МЕ/л в день и прогестерон >35,2 нмоль/л; предшествующая внематочная беременность в анамнезе; наличие спаек в малом тазу. Диагностика персистирующей внематочной беременности: персистирующая внематочная беременность проявляется повторяющимися болями в животе после внематочной беременности, продолжающимся внутрибрюшным кровотечением, образованиями в области таза и продолжающимся повышением или застоем бета-ХГЧ в крови после операции. Диагностическими критериями являются: продолжающееся повышение β-ХГЧ в крови после операции или β-ХГЧ в крови все еще более 25 Ед/л через 2 недели после операции или повторные боли в животе в течение 2 недель после операции, аспирация несвернувшейся крови из заднего прохода и повторная операция, а также послеоперационная патология, подтверждающая наличие трофобласта или метапластической ткани в маточной трубе. Это может произойти относительно рано или поздно в послеоперационный период, обычно это происходит через 1-4 недели после операции. Послеоперационный мониторинг β-ХГЧ в крови может помочь в ранней диагностике. Критерии диагностики β-ХГЧ в крови не стандартизированы. Некоторые авторы считают, что снижение β-ХГЧ в крови на <20% каждые 72 ч достаточно для установления диагноза; некоторые авторы считают, что β-ХГЧ в крови должен снизиться до отрицательного значения через 12 дней после операции, а если он снижается на <10%, то следует проявлять высокую бдительность в отношении возникновения этого состояния; некоторые авторы считают, что предоперационный β-ХГЧ в крови >3000 мМЕ/мл или послеоперационный день 2, день 7 > Некоторые авторы считают предоперационный β-ХГЧ >3000mIU/ml или послеоперационный β-ХГЧ >1000mIU/ml на 2 и 7 день и прогестерон >15ng/ml на 9 день факторами высокого риска развития этого заболевания. Мы считаем, что большая часть хориальной ткани удаляется во время операции и что уровень β-ХГЧ в крови изначально снижается после операции, и что конкретное значение не будет достаточным для выявления всех пациентов, и что необходимо проводить последующий мониторинг β-ХГЧ в крови до нормальных значений. Профилактические меры 1. Дооперационные хирургические показания для консервативного хирургического лечения должны быть строго усвоены, необходимо собрать подробный анамнез и завершить все исследования, учесть факторы риска, взвесить целесообразность, преимущества и недостатки консервативного хирургического лечения ранней внематочной беременности. Хирургический подход должен определяться предоперационными пожеланиями пациентки, состоянием контралатеральной маточной трубы и хирургической квалификацией оператора. Лапароскопическая консервативная операция при внематочной беременности в настоящее время считается лучшим методом лечения внематочной беременности, однако частота персистирующей внематочной беременности выше, чем у тех, кто подвергается лапаротомии, а частота неудач аналогична частоте неудач MTX при внематочной беременности. Тубэктомия с большей вероятностью приведет к полному удалению эмбриональной ткани, чем кистозная экструзия, поэтому по возможности следует избегать экструзии эмбрионального мешка из пупочного конца трубы. Важно полностью удалить материал беременности во время операции, но также избежать повторных зажимов, которые слишком глубоки и вызывают кровотечение, и чрезмерной электрокоагуляции, которая может серьезно повредить фаллопиевы трубы. Важно отметить, что иногда истинное место имплантации беременности находится в ближнем к матке конце расширенной части фаллопиевой трубы. При удалении содержимого этой области необходимо исследовать ближний к матке конец, а при наличии кровотечения следует исследовать его более тщательно, чтобы не пропустить место имплантации. 5. перед рассечением маточной трубы в трубный тракт около пупка и рога матки вводят 5-10 единиц разведенного гормона задней доли гипофиза. Это снижает частоту возникновения ПЭП и уменьшает вероятность удаления маточной трубы из-за трудностей с остановкой кровотечения. Послеоперационное профилактическое лечение MTX снижает частоту возникновения стойкой внематочной беременности. Чтобы уменьшить рост остаточных клеток трофобласта и их имплантацию в другом месте, следует проводить осторожные интраоперационные манипуляции и тщательное орошение. Некоторые авторы рекомендуют профилактическое введение однократной дозы MTX (1 мг/кг) в течение 24 ч после консервативной операции по поводу внематочной беременности, что может значительно снизить частоту этого осложнения и сократить период наблюдения. Некоторые авторы также считают, что пациентки с относительно высоким уровнем β-ХГЧ в крови до операции и интактной контралатеральной маточной трубой могут быть рассмотрены для проведения тубэктомии на пораженной стороне. Пациенты с низким и стабильно снижающимся уровнем β-ХГЧ в крови могут лечиться с помощью ожидающей терапии; пациенты с повышенным уровнем β-ХГЧ в крови или застойным снижением без симптомов должны искать лечение с помощью таких препаратов, как MTX, и большинство пациентов в этой группе успешно лечились с помощью лекарств; если развиваются симптомы, они должны быть оперативно пролечены хирургическим путем. В зависимости от сложившихся условий может быть выбрана лапароскопическая или открытая операция. Консервативная операция, такая как остомия трубы, все еще возможна, но фаллопиевы трубы на этом этапе часто сильно повреждены, и требуется тубэктомия. Мониторинг Послеоперационный мониторинг бета-ХГЧ в крови необходим, по крайней мере, один или два раза в неделю. Пациентки с эктопическими образованиями ≤2 см в диаметре или после консервативной операции в течение <42 дней менопаузы должны быть настороже. Наличие ворсин в послеоперационной патологии не исключает возможности этого состояния, а к отсутствию ворсин в послеоперационной патологии следует относиться более серьезно. Регулярные измерения ХГЧ являются основой мониторинга и требуют еженедельного определения уровня бета-ХГЧ в крови. Скорость снижения уровня β-ХГЧ в крови после успешной консервативной операции существенно не отличается от таковой при тубэктомии. При большинстве внематочных беременностей уровень бета-ХГЧ в крови после консервативной операции снижается на 50% по сравнению с дооперационным периодом, а к 12 дню после операции он снижается до нормы. У пациенток также отмечали внезапное появление болей внизу живота, анальных спазмов или вагинальных кровотечений. Сообщалось, что стойкая внематочная беременность часто сопровождается такими симптомами, как разрыв трубы или внутреннее кровотечение в течение 1 недели после операции. Мы считаем консервативную операцию успешной, если через 1 месяц после операции у пациентки появляется менструальный поток.