Улучшение понимания и лечения пациентов с вегетативным состоянием Нейрохирургическое отделение Шаньдунской больницы Цяньфошань Вэй Линь Концепция «стойкого вегетативного состояния» (ПВС) впервые была предложена Дженнеттом и Пламом в 1972 г., что в Китае было переведено как «вегетативный человек». «Причины ПВС можно разделить на три категории: острая черепно-мозговая травма, дегенеративные и метаболические заболевания, пороки развития. Наиболее распространенными являются травматические повреждения мозга и ишемически-гипоксическая энцефалопатия, дегенеративные заболевания, такие как болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, также могут возникать в конечной стадии или проявляться при анэнцефалии и других пороках развития. В США ПВС встречается примерно у 1-25 тыс. взрослых и 0,4-10 тыс. детей, а в нашей стране по приблизительным оценкам может составлять от 50 до 70 тыс. человек». Вэй Линь, отделение нейрохирургии, Больница горы Тысячи Будд, провинция Шаньдун, Китай Новая концепция «вегетативного состояния» (ВС), выдвинутая американской междисциплинарной группой исследователей ПВС в 1994 г., звучит так: «Пациент полностью утрачивает познание себя и окружающего мира, имеет цикл сон-бодрствование, а нижний таламус и ствол мозга имеют цикл сон-бодрствование». ВС — это состояние «полной потери осознания себя и окружающей обстановки, с циклом сон-бодрствование, с полным или частичным сохранением вегетативных функций в подталамусе и стволе мозга». Это состояние может быть преходящим, являться этапом восстановительного процесса после острой или хронической тяжелой черепно-мозговой травмы, или постоянным. ПВС также может быть результатом прогрессирования некоторых дегенеративных или метаболических заболеваний нервной системы или врожденных пороков развития. Диагноз ПВС может быть поставлен через 1 месяц после острой травматической или нетравматической черепно-мозговой травмы, тогда как вегетативное состояние, обусловленное дегенеративными или метаболическими заболеваниями или пороками развития, должно длиться более 1 месяца, чтобы быть диагностированным как ПВС. Однако большинство японских ученых выступают за отсечение 3 месяцев. Большинство ученых считают, что диагноз ПВС основывается главным образом на клинических проявлениях, а объективные тесты, такие как ЭЭГ, СЭП, БАЭП, КТ, МРТ и ОФЭКТ, могут использоваться только как вспомогательные. На Нанкинской конференции по ПВС в 1996 и 2001 гг. были уточнены диагностические критерии в Китае: (1) Потеря когнитивных функций, бессознательная активность и неспособность воспринимать инструкции; (2) Поддержание волевого дыхания и артериального давления; (3) Цикл сон-бодрствование; (4) Неспособность воспринимать инструкции. -(4) Неспособность понимать и выражать мысли; (5) Способность открывать глаза автоматически или при стимуляции; (6) Могут наблюдаться бесцельные движения глаз; (7) Функция нижней части таламуса и ствола мозга в основном сохранена. Если указанное состояние продолжается более одного месяца, то это ПВС. Необходима дифференциальная диагностика (1) комы: кома не сопровождается ни возбуждением, ни познанием, и большинство пациентов, включая пациентов с длительной комой, не могут открыть глаза; ВС — это возбуждение без познания, и они способны открыть глаза. (2) Смерть мозга: необратимая утрата функции мозга, включая функцию ствола мозга, и неспособность поддерживать спонтанное дыхание и артериальное давление, которые необходимо поддерживать с помощью респиратора и лекарств. С другой стороны, в вегетативном состоянии функция ствола мозга в основном сохраняется, и автономное дыхание и артериальное давление могут поддерживаться. (3) Синдром атрезии: в результате травмы основания понтинного мозга у пациента повреждаются обе стороны пирамидного пучка, расположенного под ним, за исключением глаз, которые могут двигаться, утрачиваются произвольные движения, но он полностью в сознании, способен использовать вертикальные движения глаз или открывать и закрывать глаза для указания. (4) Минимальное сознание: сильно измененное состояние сознания с минимальными, но четкими поведенческими признаками возбуждения себя и окружающей среды. Путаница и разногласия в лечении Следует сказать, что возбуждение и реанимация функций мозга у вегетативных пациентов затруднены. Мозговая ткань и нервные клетки наиболее чувствительны к ишемии во всем организме, и повреждение мозга наступает через 4-5 минут после полной ишемии. Наименее устойчива к ишемии и гипоксии кора головного мозга, причем раньше всего и сильнее всего поражается лобная доля, затем теменная, затылочная и височная доли; мозжечок, продолговатый и спинной мозг становятся более устойчивыми к ишемии и гипоксии в таком порядке. В прошлом считалось, что нервные клетки после развития и созревания не могут размножаться и восстанавливаться. Однако в действительности в последние годы были сделаны новые открытия: ткани мозга могут ① регенерировать за счет восстановления ДНК. ② Инактивация ингибиторов роста нейронных аксонов. ③ Другими способами не исключается возможность восстановления в той или иной степени. Большое количество клинических наблюдений доказало, что значительная часть пациентов с ПВС приходит в сознание в течение 1-2 лет; мы полагаем, что во многих случаях комы и вегетативного выживания пациента ткани мозга и нервные клетки в условиях ишемии и гипоксии подвергаются удару, некоторые нервные клетки апоптозу, то есть смерти, что является частью жизни, как мы видели мертвые деревья, как бы усердно мы ни ухаживали, лечили, поливали, удобряли, не помогает; и таких пациентов с ПВС больше, чем несколько. Нервных клеток и тканей мозга, дисфункциональных в условиях ишемии и гипоксии, становится все больше, и здесь, как и в жизни, мы видим деревья, которые засохли, но еще не умерли, как сделать так, чтобы они как можно быстрее восстановили свои функции с помощью разумного лечения, т.е. еще есть возможность восстановиться и развернуться благодаря нашему уходу, лечению, поливу и удобрениям, и это ускорит их гибель, если с ними не обращаться правильно. В больнице Университета Осаки в Японии после травмы через месяц пребывания в «овощном» состоянии статистика лечения пациентов показала, что вначале медицинский персонал считал, что только 20% «овощей» могут быть возвращены к сознанию, но по результатам семилетнего наблюдения эта доля достигает 60%, что свидетельствует о том, что большинство пациентов в коматозном состоянии. 60%, что свидетельствует о том, что большинство пациентов, находящихся в коматозном состоянии, имеют надежду на пробуждение. США не проявляют особой активности в лечении таких пациентов, максимум — это принятие некоторых мер по поддержанию жизни и частые вызовы родственников к постели больного. Япония проявляет относительно большую активность, детально разрабатывая ежедневный и ежечасный уход и применяя различные методы, такие как глубокая стимуляция мозга. В Китае применяются различные методы, такие как электростимуляция теменного ядра мозжечка, электростимуляция верхнего шейного отдела мозжечка, электростимуляция периферических нервов; акустическая, оптическая, электрическая и магнитная стимуляция; гипербарический кислород, китайские и западные лекарства, акупунктура, массаж и т.д. Однако каждый метод имеет свои показания, в зависимости от доступности для пациента, т.е. либо общее лечение и уход в домашних условиях, либо в стационаре для восстановления и реабилитации высокого уровня. В настоящее время в Китае еще недостаточно знаний и инвестиций в лечение пробуждения и реабилитацию пациентов, находящихся в длительной коме или вегетативном состоянии, а методы, активно используемые в лечении стойкого вегетативного состояния в Китае, включают применение препаратов, оказывающих питательное воздействие на нервы головного мозга, акупунктуру и арома-вентиляцию в традиционной китайской медицине, электростимуляцию, гипербарическую оксигенацию, музыкотерапию и др. Основное обоснование заключается в том, что мозг обладает ранее не распознанной способностью к восстановлению. Для пациентов, находящихся в коматозном состоянии, пропагандируется высокоинтенсивная мультисенсорная стимуляция, которая, как считается, стимулирует ретикулярную активирующую систему мозга. Ретикулярная активирующая система в первую очередь связана с возбуждением и бодрствованием и обычно реагирует на все сенсорные стимулы, включая боль, давление, прикосновение, температуру, проприоцепцию, зрение и слух. Предполагается, что такая сильная стимуляция поможет пациенту пробудиться, а повторяющаяся стимуляция поможет тренировать части мозга, которые ранее были «спящими». Загадкой в лечении вегетативных пациентов является возможность относительно точной оценки прогноза развития комы и вегетативного выживания, что крайне важно для пациента, его семьи и общества. Обычно мы оцениваем прогноз по реакции пациента на лечение, которая может быть определена путем непосредственного наблюдения за пациентом и объективной оценки. Наши терапевтические идеи и методы В последнее время, основываясь на многолетнем опыте лечения коматозных и вегетативных пациентов и на базе оригинального отечественного лечения, мы предложили «всеми силами стараться сохранить утратившие нормальные функции, но еще не апоптотические (мертвые) ткани мозга и нервные клетки, обеспечить им физиологическую поддержку». и нервных клеток и создать благоприятную среду и условия для их физиологической репарации и функционального восстановления». В соответствии с этой идеей мы тщательно анализируем причины, по которым вегетативный человек не просыпается у каждого пациента, и постепенно находим и считаем, что: у кого гидроцефалия сочетается с отеком головного мозга; у кого повышено внутричерепное давление; у кого нарушена циркуляция спинномозговой жидкости; у кого атрофия головного мозга и снижение соответствия расширения желудочков; у кого атрофия коры головного мозга; у кого эпилепсия сочетается с персистирующим состоянием; у кого большой спектр травм головного мозга; у кого высокое напряжение мышц конечностей или даже спастичность; у кого лечение гипербарической кислородной камерой применялось в ранней стадии во время комы и кто не знал способа применения лечения гипербарической кислородной камерой. Использование лечения в гипербарической кислородной камере, не понимают показаний к лечению в гипербарической кислородной камере; в сочетании с контузией ствола мозга, центральной гипертермией и т.д., это препятствия, влияющие на восстановление функции мозговой ткани пациента, его бодрствование, мы должны принять различные программы и меры лечения для разных пациентов, которые также включают эффективные хирургические меры лечения. Общая идея лечения заключается в том, чтобы с помощью сочетания центральных и периферических, внутренних и хирургических методов увеличить кровоснабжение и кислородное питание внутричерепных тканей мозга, улучшить микросреду коры головного мозга, способствовать восстановлению и функциональному восстановлению нервных клеток, снять напряжение мышц конечностей, устранить отек мозга и гидроцефалию, отрегулировать внутримозговое давление, предупредить и контролировать эпилепсию и возникновение осложнений, создать хорошие условия для трезвости пациента. Одновременно, сочетая с другими средствами лечения, широко применяемыми в Китае, мы формулируем общий комплексный план лечения, позволяющий постепенно завершить восстановление сознания, языка, глотания, сознания, ходьбы и памяти и других функций вегетативных больных. Такая идея лечения принципиально отличается от традиционной, и эффективность и процент излечения явно повышаются. Выяснилось, что ключ к лечению лежит в том, можно ли создать хорошую внутреннюю микросреду для восстановления тканей мозга и нервных клеток, можно ли улучшить метаболические функции тканей мозга и нервных клеток за счет увеличения кровоснабжения и оксигенации мозга, обеспечения тканей мозга питательными веществами и выведения отходов метаболизма. Как видно, опора только на один или два метода лечения не поможет в лечении вегетативных пациентов. В первую очередь вегетативных пациентов можно классифицировать по характеру повреждения мозга: травматическое повреждение мозга, цереброваскулярная патология, ишемическая и гипоксическая энцефалопатия, отравление, повреждение коры головного мозга, повреждение ствола мозга, обширное аксональное повреждение. Затем проводится базовое лечение: хирургическое, медикаментозное, гипербарический кислород, экстракорпоральная контрпульсация для увеличения поступления кислорода и крови в мозг. В лечении применяются индивидуальные протоколы, например усиление электромагнитной стимуляции нервов при травматическом повреждении мозга и аксональном повреждении. При повреждении ствола мозга для усиления стимулирующей терапии применяется гипербарический кислород. При обширном повреждении коры головного мозга раннее применение гипербарического кислорода вызывает сужение сосудов коры и уменьшает кровоснабжение коры головного мозга, поэтому используются стриппинг симпатической сети, лекарственные препараты, наружная контрпульсация, электростимуляция и другие меры. Реализуется принцип сочетания китайской и западной медицины, при котором западная медицина является основной, а китайская — вспомогательной. Мы считаем, что не нужно ни пессимистично и безысходно относиться к PVS, ни слепо оптимистично из-за высокой частоты пробуждения. Кроме того, следует обратить внимание на временное окно лечения, раннее лечение всех пациентов после травмы, каждый шаг которого связан с дальнейшим прогнозом пациента, и избегать длительного использования неподходящих средств для стимулирования пробуждения. В настоящее время считается, что в течение одного года при травматической черепно-мозговой травме и трех месяцев при ишемически-гипоксической энцефалопатии существует возможность пробуждения и ценность активного лечения, тогда как возможность восстановления сознания у вегетативных больных, вызванных дегенеративными или метаболическими или неврологическими аномалиями развития, невелика. В сочетании с отечественными и зарубежными исследованиями последних 10 лет, позволяющими судить о стандарте спасательного лечения, для вегетативного больного, не имеющего возможности пробуждения и стабильного состояния, можно снизить уровень лечения, обеспечить питание и сестринское базовое лечение для поддержания жизни пациента. Вэй Линь, отделение нейрохирургии, Больница горы Тысячи Будд, провинция Шаньдун, Китай Тел: 0531-89268598, 89268504, 13905310616 Адрес: No. 66, Jingshi Road, Jinan, Shandong Province, China Zip: 250014 Email: [email protected]