Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) чаще встречается у младенцев и детей, ее распространенность среди детей составляет примерно 3,3%. С ростом количества литературы, свидетельствующей о недостаточной эффективности кислотоподавляющей терапии и необходимости знать о побочных эффектах, появляется все больше доказательств того, что применение кислотоподавляющих препаратов у детей должно быть ограничено. В отличие от гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, гастро-эзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является нормальным физиологическим процессом попадания желудочного содержимого в пищевод и может быть связан с непроизвольным рефлюксом, особенно часто встречающимся у младенцев. Напротив, когда рефлюкс вызывает дополнительные симптомы и/или сопутствующие заболевания (раздражительность, плач, медленный набор веса), мы называем это ГЭРБ. В 2009 году Североамериканское и Европейское общества детской гастроэнтерологии, гематологии и питания совместно опубликовали клинические рекомендации по лечению ГЭР у детей, которые помогают отличить ГЭР от ГЭРБ и обеспечивают доказательную базу для диагностики и лечения. Однако в 2014 году в ходе оценки использования этих рекомендаций было опрошено 567 педиатров, и только 1,8% следовали этим рекомендациям. Значительная часть педиатров (39%) назначали ингибиторы протонной помпы (ИПП) при необъяснимом плаче младенцев, а 36% назначали ИПП младенцам с простыми симптомами рефлюкса, хотя имеющиеся данные и рекомендуемые препараты свидетельствуют против их применения. При простом ГЭР у младенцев рекомендуются такие мероприятия, как обучение, предвосхищающие рекомендации и модификация кормления. При эндоскопически диагностированном рефлюкс-эзофагите или неэрозивной рефлюксной болезни рекомендуется сократить прием ИПП и прекратить его после 3 месяцев лечения. Хронический рецидивирующий эзофагит требует длительного лечения. Повреждение нервов, ожирение, послеоперационное восстановление атрезии пищевода, муковисцидоз, хиатальная грыжа пищевода, послеоперационное восстановление ахалазии, а также у детей, перенесших трансплантацию легких, может развиться тяжелая хроническая ГЭРБ. В октябрьском номере журнала JAMA Pediatrics ван дер Поль и др. провели систематический обзор рандомизированных клинических исследований антагонистов рецепторов гистамина 2 (H2RA). Обзор включал восемь исследований с участием 276 детей (0-15 лет). Они нашли очень мало доказательств эффективности лечения H2RA, и все они были низкокачественными. Тем не менее, более последовательными были выводы о том, что H2RA были более эффективны в уменьшении симптомов, восстановлении гистологии и повышении рН желудка по сравнению с плацебо. Однако у младенцев H2RA не улучшали общие симптомы. Два рандомизированных двойных слепых контролируемых исследования изучали эффективность и безопасность ИПП у младенцев с ГЭРБ. 162 младенца, получавших ИПП или плацебо, были включены в исследование Оренштейна и др. и не было обнаружено существенных различий между двумя группами в плане симптоматического улучшения ГЭРБ. Дэвидсон и др. показали аналогичные результаты у 52 младенцев с одновременным тестированием рН пищевода, электрического импеданса и 8-часовой видеозаписи. Признаки и симптомы ГЭРБ, связанные с кислотным рефлюксом, не изменились при приеме ИПП. Даже при наличии эффективной кислотоподавляющей терапии симптомы у младенца существенно не изменились. В ходе недавнего проспективного рандомизированного клинического исследования исследователи изучили влияние положения тела и приема лекарств на ГЭР у 51 младенца с симптомами ГЭРБ. В данном исследовании терапия ИПП в сочетании с левосторонним положением тела была наиболее эффективной в снижении количества приступов ГЭР и воздействия кислоты на пищевод, однако улучшения симптомов, кроме уменьшения рвоты, не наблюдалось. Важно найти баланс между эффективностью и побочными эффектами используемых лекарств. Ван дер Поль и др. не предоставили четких данных по анализу безопасности, что затрудняет убедительные выводы из этого исследования и оставляет медицинских работников в замешательстве относительно того, какое лечение лучше для детей. Известно, что H2RA снижают секрецию кислоты путем ингибирования рецепторов гистамина-2 в клетках слизистой оболочки желудка; H2RA также связаны с побочными эффектами, такими как раздражительность, головная боль и сонливость. van der Pol и др. также отметили, что, несмотря на общую безопасность, имеются сообщения о некротизирующем колите тонкого кишечника, внутрибольничной пневмонии и желудочно-кишечных инфекциях. Ингибиторы протонной помпы необратимо блокируют натрий-калиевый аденозинтрифосфат — основной общий путь секреции кислоты клетками выстилки желудка. В отличие от H2RA, ИПП могут поддерживать рН желудка выше 4 в течение более длительного времени, а также подавлять постпрандиальную секрецию кислоты. Как и у взрослых, ИПП также очень эффективны у детей для лечения симптомов ГЭРБ и эрозивного эзофагита. Но какой ценой? Помимо увеличения числа респираторных инфекций, ИПП были связаны с желудочно-кишечными инфекциями. Одно исследование показало, что кислотоподавляющее лечение ИПП у госпитализированных детей повышает риск развития инфекции Clostridium difficile. Кроме того, FDA в своем выпуске «Жизнь» за 2012 год упомянуло, что ИПП могут повышать риск заражения C. difficile, что может привести к диарее. Как и при лечении H2RA, гипогастральная кислотность, вызванная приемом ИПП, может быть связана с внутрибольничной пневмонией, гастроэнтеритом и некротизирующим колитом тонкой кишки. У взрослых пациентов документально подтверждено, что ИПП могут снижать прочность костей, что связано с уменьшением всасывания витамина B12 и кальция из-за длительного подавления кислоты. Подобные исследования не были воспроизведены у детей, и результаты остаются противоречивыми. О гипомагниемии, гипокалиемии и гипокальциемии сообщалось у взрослых при длительном лечении ИПП, но до сих пор не сообщалось у детей. В октябрьском выпуске журнала JAMA Pediatrics исследование Розен и др. обращает внимание на основные механизмы, которые приводят к инфекциям дыхательных путей у детей, получающих кислотоподавляющую терапию. В данном исследовании кислотоподавляющая терапия была связана с положительными бактериальными культурами в желудке (P=.003) и увеличением средней концентрации бактерий в желудке (P<.001). Некислотный рефлюкс может быть связан с высокой концентрацией бактерий в легких, при этом статистической разницы в количестве положительных культур бактерий в легких между пациентами, получающими и не получающими кислотоподавляющую терапию, нет. < p=""> Эффективность H2RAs и PPIs в повышении желудочного pH не вызывает сомнений, но доказательств того, что они улучшают симптомы, недостаточно. Растущее количество данных свидетельствует о том, что подавление кислотности может повышать риск развития инфекций желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей у детей, возможно, с микробной связью. Появляется все больше доказательств того, что во многих случаях назначение кислотоподавляющих препаратов младенцам не оказывает существенного эффекта, а скорее повышает риск.