Минимально инвазивное высвобождающее сращение при поясничном истмическом спондилолистезе легкой и средней степени скольжения Тань Цзюнь, отделение хирургии позвоночника, Шанхайская восточная больница
Раздел I. Обзор поясничного спондилолистеза
I. Определение поясничного спондилолистеза
Herbiniaux, бельгийский акушер и гинеколог, первым обратил внимание на существование этого повреждения в 1782 году, описав случай соскальзывания L5 вперед на крестец. olisthesis» впервые ввел название «поясничное соскальзывание», определяемое как «соскальзывание вперед одного тела позвонка по отношению к следующему телу позвонка, прилегающему к нему». Taillard в 1957 году определил его как «соскальзывание вперед тела позвонка вместе с его дугой, поперечным отростком и надсуставным отростком вследствие непрерывного разрыва или удлинения межсуставного отростка». «.
В настоящее время мы обычно определяем поясничный спондилолистез как частичное или полное соскальзывание поверхности верхних и нижних тел позвонков из-за аномальных костных соединений между телами позвонков, с распространенностью около 5% в популяции и распространенностью около 95% в позвонках L5 и L4, с частотой встречаемости от 82% до 90% в позвонке L5. Костные структуры мелких задних поясничных суставов, неповрежденные дуги позвонков, нерасширенные педикулы и контроль тела позвонка межпозвоночными дисками — все это препятствует смещению тела позвонка вперед. Когда нормальный механизм фиксации не работает из-за потери костных структур и дегенерации диска, это может привести к соскальзыванию тела позвонка. Поясничный спондилолистез — это патологический процесс, при котором тело позвонка смещается вперед относительно тела нижележащего позвонка, вызывая клинические симптомы или признаки.
Классификация спондилолистеза поясничного отдела позвоночника
Наиболее широко используется система классификации Вилтса-Ньюмана-Макнаба, предложенная Вилтсом и Ньюманом и др. в 1976 году, в соответствии с этиологией, которая включает: диспластическую, истмическую, дегенеративную, травматическую и патологическую.
III. Визуализация поясничного спондилолистеза
Визуализация проводится с помощью рентгеновских простых пленок, мультипланарной реконструкции с многодетекторной выравнивающей спиральной КТ, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и поясничной миелографии, чтобы определить тип соскальзывания, оценить степень прогрессирования соскальзывания, интерпретировать клинические симптомы и помочь врачу выбрать соответствующее лечение.
Прежде чем разобраться в различных типах соскальзывания, первым шагом должно стать определение показателей, измеряющих степень соскальзывания позвонков. Степень соскальзывания измеряется с помощью боковых рентгеновских снимков поясничного отдела позвоночника в положении стоя. Акушер Мейердинг предложил наиболее распространенную классификацию (рис. 13-1): соскальзывание I = 25%, соскальзывание II = от 25% до 50%, соскальзывание III = от 50% до 75%, соскальзывание IV = от 75% до 100% и соскальзывание V > 100%, что относится к полному подвывиху пояснично-крестцового отдела 1, который становится пролапсом позвоночника.
Рисунок 13-1 Классификация Мейердинга
Раздел 2: Скольжение перешейка поясничного отдела позвоночника
I. Этиологическая классификация ишемического спондилолистеза поясничного отдела позвоночника и его клиническая картина
Большинство спондилолистезов поясничного отдела протекают бессимптомно и часто непреднамеренно выявляются при физикальном обследовании. У пациентов с клиническими проявлениями боли в пояснице не обязательно причиной заболевания может быть разрыв ишемической кости или спондилолистез поясничного отдела на рентгенограмме. В отчете Скотта врожденный поясничный спондилолистез составил приблизительно 40% пациентов с соскальзыванием, дегенеративный поясничный спондилолистез — 45%, поражения перешейка и т.д. — 15%. Врожденный поясничный спондилолистез клинически встречается редко, а поясничный перешеек и дегенеративный поясничный спондилолистез у взрослых — обычное явление. Симптомы и признаки зависят от типа поясничного спондилолистеза, стабильности позвоночника, степени соскальзывания, а также от возраста и пола.
Истмический расщепленный поясничный спондилолистез чаще всего встречается у пациентов в возрасте до 50 лет. Пациенты в основном подростки, с началом заболевания в возрасте около 6 лет и высокой частотой в возрасте от 11 до 15 лет, и частота заболевания в четыре раза выше у женщин, чем у мужчин. Перешеек может возникнуть на любом уровне позвоночника или в нескольких сегментах одновременно, при этом простые нарушения перешейка являются наиболее распространенными, а соскальзывание обычно встречается в 20-30 % случаев.
В основе спондилолистеза с переломом перешейка лежит дефект между перешейками дуги позвонка, причина которого до сих пор не ясна; Wiltse et al. предполагают, что в перешейке могли произойти усталостные переломы и что это поражение наблюдается при врожденно слабом развитии перешейка.
Раздражение нервных корешков — распространенный симптом. После того как тело позвонка соскользнуло вперед, межпозвоночное отверстие обычно расширяется, а пластинки остаются позади, оставляя нервные корешки в целом неповрежденными. Сдавление нервного корешка может произойти, когда дуга нерва растягивается и вращается вокруг небольшого сустава между крестцовыми костями, тем самым ущемляя отверстие; второй тип ущемления нервного корешка происходит, когда проксимальный конец перешейка образует крючковидный остеофит (иногда называемый грибовидным остеофитом), который сдавливает нервный корешок, что чаще происходит при сужении позвоночного пространства; кроме того, разрастание фиброхряща в месте перешейка также может вызвать ущемление нервного корешка. Нервные корешки также могут быть затронуты разрастанием фиброхряща в дефекте перешейка или разрывом диска в конечном соскользнувшем сегменте или других сегментах.
Нервный корешок проникает в межпозвоночную ямку и попадает в мышцу, где его ход более фиксирован. При поясничном спондилолистезе тело позвонка скользит вперед и вниз по наклонной верхней поверхности нижней части тела позвонка, особенно в сегменте L5-S1, а ножка скользит вниз по нервному корешку, вызывая компрессию и переплетение с нервным корешком, проникающим в межпозвоночное отверстие.
Без дегенерации диска не происходит соскальзывания тела позвонка. Обычно дегенерация медленно прогрессирует, иногда диск разрушается и выпячивается за пределы окружности тела позвонка, как размазанная замазка, в которую могут быть заключены нервные корешки, выходящие из форамена.
Ниже поперечного отростка и латеральнее тела позвонка находятся очень сильные связочные полосы, называемые поперечной телесной связкой. На уровне L5 пятый поясничный нерв проходит между связкой и крылом крестца, и когда позвонок L5 соскальзывает вперед и вниз, поперечная телесная связка перерезает корешок пятого поясничного нерва, в результате чего он упирается в крыло крестца. В месте соскальзывания нервные корешки могут быть сдавлены корешками дуги, а также проникновением за пределы межпозвоночного отверстия, поэтому соскользнувшее тело поясничного 5 позвонка обычно вовлекает нервные корешки поясничного 5 позвонка.
Перешеек дуги позвонка, как правило, приводит к ранней дегенерации расположенного под ним диска, а соскальзывание позвонков в конечном итоге приводит к дегенерации диска. Эти дегенерации сами по себе могут привести к боли, вызывая локализованную или отсылающую боль в области иннервации седалищного нерва без радикулярного раздражения.
Таким образом, причины боли в истмической щели дуги позвонка, со скольжением или без него, включают нестабильность, интерференцию внутреннего нервного корешка в форамен, интракраниальную интрапренергию нервного корешка и дегенерацию диска.
Хирургическое лечение соскальзывания спондилолистеза пояснично-крестцового отдела позвоночника
Необходимость хирургического вмешательства при спондилолистезе поясничного отдела определяется клиническими симптомами. Основными проявлениями являются боль в пояснице и раздражение нервных корешков. Цель операции — облегчить боль и снять компрессию нервов путем декомпрессии, репозиции, стабилизации и сращения позвонков. Важно определить причину, локализацию и степень выраженности симптомов до операции, а во время операции сосредоточиться на этапах декомпрессии, фиксации и сращения. Перемежающаяся хромота связана со спинальным стенозом; невропатическая парестезия связана со стенозом латеральной подкожной ямки и компрессией нервного корешка; а непрекращающаяся боль в пояснице связана с сегментарной нестабильностью. Разумный план хирургического вмешательства разрабатывается на основе приведенной выше клинической картины в сочетании с соответствующими визуализационными исследованиями.
(i) Традиционные варианты хирургического вмешательства
Традиционный подход включает переднее декомпрессионное межтеловое сращение и заднее декомпрессионное межпоперечное или межпозвонковое сращение.
Передний подход позволяет обнажить передний отдел позвоночника, облегчает удаление межпозвоночных дисков, имеет большое ложе для костного трансплантата и помогает восстановить физиологическую кривизну поясничного отдела позвоночника. Однако такие осложнения, как травма и повреждение крупных сосудов и симпатической цепи, не позволили широко внедрить этот метод.
Задний подход позволяет четко визуализировать дегенерацию и аномалии задних структур позвоночника, такие как гиперплазия мелких суставов, дегенерация, кальцификация задней продольной связки и спинальный стеноз, и позволяет одновременно расширить позвоночный канал, декомпрессию канала нервного корешка, транскатетерную фиксацию педикулярных винтов и костную пластику. Однако существует риск повреждения нервов при проведении передних манипуляций на спинном мозге, удалении грыж межпозвоночных дисков и проведении межпозвоночного сращения.
Хармс и др. модифицировали заднее межтеловое слияние, расширив костное окно наружу, чтобы обнажить всю заднюю стенку отверстия нервного корешка, таким образом, устраняя необходимость чрезмерной дистракции нервного корешка медиально во время установки слияния и обнажая только одностороннее отверстие нервного корешка, уменьшая нагрузку на капсулу позвоночника, что известно как трансфораминальное поясничное межтеловое слияние (TLIF).
Lauber et al. сообщили о 39 случаях легкого поясничного соскальзывания при трансфораминальном межтеловом сращении, при этом средний балл по индексу дисфункции Освестри составил от 23,5 до 13,5, а частота сращения — 94,8%, что говорит о том, что трансфораминальное межтеловое сращение является безопасным и эффективным методом межтелового сращения. Houten и др. пришли к выводу, что при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника трансфораминальное межтеловое соединение позволяет достичь лучших результатов.
(ii) Рекомендуемые минимально инвазивные стратегии лечения поясничного спондилолистеза
TLIF — это новая процедура поясничного сращения, которая широко используется в клинической практике. По сравнению с другими процедурами поясничного сращения, TLIF входит в межпозвонковое пространство через задний заднелатеральный проход и завершает поддержку передней колонны, сохраняя заднюю динамическую структуру натяжения, что мало влияет на механическое распределение нагрузки на позвоночник и устраняет необходимость чрезмерного разделения и дистракции дурального мешка и нервных корешков во время операции, что позволяет избежать Избегается образование послеоперационных эпидуральных спаек и рубцов, снижается вероятность кровоизлияния во внутрипозвоночное сплетение и повреждения нервных корешков, лучше защищены мышечно-связочные структуры поясничной области и т.д., что снижает хирургическую травму и сокращает время восстановления.
Однако традиционная задняя открытая операция требует обширной зачистки паравертебральных мышц, что очень травматично и может повлиять на восстановление и стабильность позвоночника после операции на позвоночнике. В последние годы был достигнут больший прогресс в области минимально инвазивных методов лечения позвоночника. На основе открытого ТЛИФ Фоли и др. первыми представили минимально инвазивную технику ТЛИФ, при которой расширяемая канюля вводится через мышечное пространство и ТЛИФ завершается внутри канюли, с теми же преимуществами, что и при открытом ТЛИФ, при этом минимизируется медикаментозная травма мягких тканей и снижается частота потери иннервируемых мышц при атрофии после удаления мышц поясничного отдела спины. Клинические результаты отличные: меньше интраоперационного кровотечения, меньше послеоперационной боли и короче срок пребывания в больнице.
Для хирургического лечения поясничного спондилолистеза мы рекомендуем использовать минимально инвазивный TLIF для освобождения поясничного истмического спондилолистеза легкой и средней степени тяжести.
С февраля 2004 года по июнь 2008 года в общей сложности 21 случай спондилолистеза поясничного отдела был пролечен с помощью минимально инвазивного ТЛИФ под X-Tube, включая 14 случаев спондилолистеза I° и 7 случаев спондилолистеза II°.
После общей анестезии пациента уложили в положении лежа на операционный стол, подложив подушки на грудь и бедра, чтобы избежать давления на брюшную полость, а поясничное поражение определили с помощью С-образной рентгеноскопии и обозначили на поверхности тела. Делается продольный разрез длиной около 2,5-3,0 см по задней средней линии (определяется по предоперационной КТ), при этом малоинвазивная рабочая трубка направляется под углом к верхнему краю диска, и расширяющий катетер вводится шаг за шагом, при этом свободная рука фиксируется каудально, чтобы не мешать боковым рентгенограммам. Наконец, имплантируется манипуляционная канюля с Х-образной трубкой, которая располагается в области малого сустава для подпирания и удаления мягких тканей из малого сустава и поверхности пластинки позвонка (рис. 13-2).
Фиброзная рубцовая ткань удаляется с дорсальной стороны истмической щели, большая часть видимой плавающей пластинки и верхних и нижних суставных отростков удаляется с помощью костного ножа и щипцов для откусывания пластинки или шлифовальной дрели в качестве материала для костного трансплантата, нервные корешки осторожно обнажаются, освобождаются и защищаются, падение между соскользнувшими позвонками исследуется с латеральной стороны дурального мешка, межпозвоночный диск надрезается параллельно направлению межпозвоночного пространства, диск и хрящ концевой пластинки последовательно разрезаются и разделяются с помощью расширителя увеличенного размера. Межпозвонковое пространство может быть открыто до частичного разрыва передней продольной связки, диск удаляется до латерального края педикулы, а свободный фрагмент удаляется щипцами для пульпозного ядра (рис. 13-3). Кровотечение из позвоночного сплетения можно остановить с помощью биполярной электрокоагуляции, желатиновой губки и компрессии костным воском. После освобождения и подпирания расширителем подвижность межпозвоночного диска увеличивается, и можно обнаружить, что соскользнувшее тело позвонка частично вправлено. Педикулярный винт устанавливается в соответствии с анатомическими ориентирами, выбирается подходящий кейдж устройства для сращения, проводится установка межпозвоночного имплантата и кейджа, и окончательно фиксируется педикулярный винт (рис. 13-4). Поскольку имплантация кейджа и фиксация педикулярных винтов влияют на последовательность позвоночника, может оказаться, что частичная репозиция все же будет получена. Винты с эффектом подъема не используются в этой процедуре (рис. 13-5). Межпозвоночный диск и перешеек снова исследуются и декомпрессируются, чтобы убедиться, что никакие невральные структуры не сдавлены или не находятся в напряжении. После того, как С-арм рентгеноскопия будет ясной, рана орошается 250 мл физиологического раствора плюс 160 000 единиц гентамицина, гемостаз завершен, дренажи отрицательного давления оставлены на месте с двух сторон, и накладываются швы слой за слоем.
Рис. 13-2 Имплантация манипуляционной канюли Х-образной трубки, удаление мелких суставов и
Рис. 13-3 Удаление свободного фрагмента щипцами для пульпозного ядра после освобождения межпозвоночного пространства с помощью расширителя
Мягкие ткани на поверхности пластинки позвонка
Рис. 13-4 A. Расщепленное скольжение перешейка тела позвонка L4-5; Рис. 13-4B. Интраоперационный рентгеноскопический снимок, показывающий установку кейджа после освобождения и фиксации корешка дуги
C