Основной принцип терапии радиочастотной абляции опухолей заключается в том, что опухолевые клетки менее устойчивы к теплу, чем нормальные клетки. Высокочастотная радиоволна, генерируемая радиочастотным генератором, излучает радиочастотный ток через электрод, введенный в опухолевую ткань, а затем образует цепь через вспомогательный электрод, который генерирует тепло за счет молекулярного трения и выхода ионов в окружающие ткани. Механизм радиочастотной абляции для лечения опухолей включает: 1) высокая температура вызывает коагуляционный некроз опухолевой ткани в целевой области и непосредственно убивает опухолевые клетки; 2) высокая температура влияет на изменение фазы и текучесть плазматической мембраны опухолевых клеток, тем самым влияя на различные функции клеточной мембраны; 3) высокая температура повышает активность лизосомальных ферментов в опухолевых клетках и влияет на нормальные функции различных клеточных органелл, особенно митохондрий; 4) высокая температура вызывает коагуляцию сосудистой ткани вокруг опухоли, образуя зону реакции, тем самым уменьшая или блокируя опухоль. (5) В процессе коагуляционного некроза опухолевых клеток, воздействие антигена в клеточной мембране и других частях или изменение иммунного фенотипа опухолевых клеток может стимулировать организм к выработке специфических антител для уничтожения или подавления роста или распространения опухоли, что называется «эндогенной опухолевой вакциной»; (6) Это приводит к апоптозу опухолевых клеток. Он может стимулировать организм вырабатывать специфические антитела для уничтожения или подавления роста или распространения опухоли, что известно как «эндогенная опухолевая вакцина». Пациенты, которым проводится радиочастотная абляция опухолей, должны соответствовать следующим условиям: 1. Пациенты с четким патологоанатомическим или клиническим диагнозом злокачественной опухоли печени: одиночная опухоль ≤ 5 см в диаметре или множественные опухоли ≤ 3 в количестве, самые крупные очаги ≤ 3 см в диаметре, без инвазии сосудов или желчных протоков или отдаленных метастазов; небольшие гепатоцеллюлярные карциномы, не желающие подвергаться хирургическому вмешательству или имеющие противопоказания к операции; небольшие гепатоцеллюлярные карциномы глубокого центрального типа, рецидив после хирургической резекции или небольшие остаточные узлы. остаточные мелкие узелки. 2. функция печени по Чайлд-Пью класс А или В, или класс С с подготовкой к классу В. 3. Отсутствие серьезных нарушений функции печени, почек, сердца, легких, мозга или других органов, нормальная или почти нормальная функция свертывания крови. Протромбиновое время не более 50% от нормального контроля, тромбоциты более 50 х 109/л. 4.Гепатоцеллюлярная карцинома средней и поздней стадии по различным причинам не может быть удалена хирургическим путем для паллиативного лечения гепатоцеллюлярной карциномы. 5.Пациенты, ожидающие трансплантации печени, до контроля роста опухоли и рецидива метастазов после трансплантации. 6.Дополнительное лечение большой гепатоцеллюлярной карциномы после эмболизационной химиотерапии через канюляцию печеночной артерии. 7.Адъювантная терапия до и после химиотерапии при метастатических опухолях печени. 8.Паллиативное лечение злокачественных опухолей легких. 9.Существуют исследования, сообщающие о применении методов радиочастотной абляции для лечения злокачественных опухолей, таких как опухоли почек, молочной железы, скелетных опухолей и опухолей поджелудочной железы, но для этого не хватает доказательной медицины. В связи с ограничениями местного лечения, на современном уровне техники радиочастотная абляция не рекомендуется при поражениях >5 см. При множественных поражениях или более крупных опухолях химиоэмболизация печеночной артерии (TACE или TAE) в сочетании с радиочастотной абляцией перед лечением значительно лучше, чем только радиочастотная абляция, в зависимости от функции печени пациента; при опухолях, расположенных на поверхности печени, рядом с сердцем и диафрагмой или в желудочно-кишечном канале, возможен вариант открытого или лапароскопического лечения, а также радиочастотная абляция в сочетании с введением безводного спирта. Кроме того, ТАСЭ или другие виды лечения после радиочастотной абляции также могут повысить эффективность. К основным противопоказаниям относятся следующие: 1. Опухоли, расположенные на висцеральной поверхности печени, с обнажением более 1/3. 2. 2. Функция печени класса С по шкале Чилд-Пью. 3, Диффузная гепатоцеллюлярная карцинома, или в сочетании с тромбозом портального ствола с вторичными ветвями или карциномой печеночной вены. 4, Тяжелая желтуха, особенно обструктивная желтуха, или значительная атрофия печени с опухолями такого размера, что объем радиочастотной абляции должен достигать одной трети объема печени. 5. кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (fundic) в течение последнего 1 месяца. 6. тяжелая недостаточность печени, почек, сердца, легких, мозга и других основных органов. 7, Активная инфекция, особенно воспаление билиарной системы и т.д. 8.Некорректируемые нарушения свертываемости крови и серьезные аномалии крови, а также лица с серьезной склонностью к кровотечениям. Радиочастотная абляция может быть выполнена различными способами, включая чрескожный, лапароскопический и открытый. Выбор конкретного способа зависит от расположения, размера и роста опухоли. Преимущества и недостатки каждого способа: ① Чрескожный способ: он наиболее подходит для 1-3 очагов диаметром ≤3 см, расположенных вокруг печени, с преимуществами короткого пребывания в стационаре и низкой частоты осложнений. Лапароскопический способ используется, когда поражение расположено на поверхности печени или не может быть обнаружено с помощью УЗИ. Этот способ позволяет точно выявлять и лечить поражения печени, а также обнаруживать внутрибрюшные внепеченочные метастазы и безопасно лечить внутрипеченочные поражения соседних органов, а эффект абляции может быть увеличен за счет временного блокирования кровотока во внутрипеченочных сосудах и снижения эффекта теплового ослабления, вызванного кровотоком при ручной лапароскопии. Радиочастотная абляция под открытой брюшной полостью: радиочастотная абляция под открытой брюшной полостью подходит для пациентов с большими опухолевыми поражениями (>5 см), большим количеством поражений, поражениями, прилегающими к периферическим органам, таким как желудочно-кишечный тракт и почки, а также для пациентов с историей операций на брюшной полости, которые не могут быть выполнены при лапароскопии. Однако пациент испытывает больше боли и медленнее восстанавливается. Предоперационное обследование и подготовка: подробный анамнез, внимательное чтение предоперационных снимков КТ и МРТ, строгое соблюдение спецификации операции и руководства по лечению абляции опухолей, правильное понимание показаний и противопоказаний к абляции опухолей, всестороннее суждение в соответствии с состоянием пациента, имеющимися средствами лечения, финансовыми возможностями пациента и т.д. для принятия решения о плане лечения. Перед проведением радиочастотной абляции пациенты и их семьи должны быть проинформированы о цели лечения, рисках лечения, мерах предосторожности после лечения, возможных осложнениях и мерах профилактики и т.д., а также подписать форму информированного согласия. (1) Предоперационная оценка и лабораторные тесты для пациентов: оценка по шкале ECOG 3 или менее для пациентов с опухолями. Проверить обычные анализы крови, группу крови, функцию печени и почек, а также полный набор времени свертывания крови. (2) Другие предоперационные исследования: в основном включают контроль жизненно важных показателей, таких как артериальное давление и пульс, прохождение обычной рентгенографии грудной клетки (для выявления наличия эмфиземы и гипертрофии плевры) и электрокардиограммы, УЗИ брюшной полости и других исследований. Если клинические соображения требуют проведения радиочастотной абляции опухолей в области печени вблизи верхушки диафрагмы или в легких через легкие, также необходимо провести функциональные тесты легких. (3) Предоперационная подготовка: голодание и воздержание от пищи и воды в течение 6 часов до операции. Опорожните мочевой пузырь перед операцией. Подготовьте иглу для внутривенного введения и откройте внутривенный доступ. Для пациентов, испытывающих сильный стресс, за 1 час до операции можно дать перорально диазепам 10 мг. Объясните пациенту цель процедуры радиочастотной абляции и постарайтесь выбрать положение лежа. Пациентам с сильным кашлем, мешающим проведению процедуры, следует дать кодеин 30 мг за 1 час до процедуры. если используются антикоагулянтные препараты (например, аспирин), их следует отменить не менее чем за 72 часа до процедуры радиочастотной абляции. Внутримышечная инъекция петидина 75-100 мг для обезболивания за 30 минут — 1 час до процедуры. (4) Подготовка предметов: аппарат для радиочастотной терапии, игла для радиочастотной терапии, набор для флеботомии, лед, имипрамин 5 мг; шприц 5 мл или шприц 10 мл, игла для внутривенного введения 18G, 2% лидокаин, йод и тампоны, лента, бандаж, сфигмоманометр и стетоскоп, стерильные перчатки. При необходимости имейте в наличии плазму или тромбоциты. В операционной должны быть под рукой кислород, отсос, кардиомонитор и дефибриллятор, а также реанимационные препараты. 2. Метод операции Подчеркните, что операция должна проводиться под руководством технологии визуализации для обеспечения безопасности, точности и эффективности лечения. Объем абляции должен включать параканкрозную ткань выше 0,5 см, чтобы получить «безопасный край» и полностью уничтожить опухоль. При инфильтрирующем или метастатическом раке с нечеткими границами и неправильной формой рекомендуется расширить безопасную околоопухолевую зону до 1 см и более, если позволяют прилегающие ткани печени и структурные условия. Этапы операции следующие: (1) Выберите положение лежа, насколько это возможно. Подключите радиочастотный кабель и электродную пластину между электродами и основным блоком. Электродный пластырь должен быть регулярно наложен на свободную от волос область двусторонних бедер перед операцией. Предоперационный тест включения для обеспечения нормальной работы прибора. (2) Кожу следует регулярно дезинфицировать, положить стерильные салфетки, а на печеночную брюшину нанести местную анестезию 2% лидокаином. Если заранее предполагается, что РЧ-абляция может вызвать умеренную или сильную боль, настоятельно рекомендуется внутривенная анестезия для обеспечения беспрепятственного проведения РЧ-абляции. (3) Она должна проводиться под визуализационным контролем и наблюдением, и множественные очаги могут лечиться неоднократно; пациент должен находиться под тщательным наблюдением во время лечения для своевременного выявления возможных осложнений. (4) В процессе радиочастотной абляции необходимо контролировать жизненно важные показатели; в целом, процесс лечения занимает около 8-12 минут, при больших поражениях требуется 24 минуты или даже больше; аппарат автоматически прекращает абляцию в заранее определенное время; после завершения абляции проводится абляция игольного тракта при удалении иглы для предотвращения послеоперационного кровотечения и имплантации опухоли вдоль игольного тракта; решение об абляции других мест принимается в зависимости от ситуации. (5) Необходимо внимательно следить за возникновением таких осложнений, как внутреннее кровотечение, пневмоторакс и перфорация желудочно-кишечного тракта, во время процедуры абляции и после возвращения в отделение. V. Оценка и контроль терапевтического эффекта радиочастотной абляции Создайте и совершенствуйте систему технической оценки и контроля лечения опухоли радиочастотной абляцией и ведите учет в соответствии с правилами. После проведения абляции необходимо регулярно наблюдать за некрозом очагов поражения, при наличии остаточных очагов необходимо активно проводить восстановительное лечение для повышения эффективности лечения радиочастотной абляцией. Стандартным методом оценки местной эффективности является определение того, полностью ли удалена опухоль (Complete ablation), с помощью КТ/МРТ с контрастным усилением или ультразвукового исследования примерно через месяц после абляции. Для пациентов с высоким уровнем отложений йода можно использовать усиление МРТ, чтобы избежать артефактов йода, и это более точный метод, чем КТ. В очаге, который был полностью удален, отсутствует кровоснабжение, т.е. нет усиления. Если абляция неполная, можно провести восстановительное лечение. Если после трех абляций не удается добиться полной абляции, от абляционной терапии следует отказаться и применить другие методы лечения. Меры предосторожности 1. Предоперационное снижение функции печени, значительное удлинение времени свертывания крови, при необходимости требуется подготовка плазмы и переливание тромбоцитов или факторов свертывания крови. Для цирротических пациентов с нарушениями коагуляции следует ввести небольшую дозу рекомбинантного фактора VIIa; для пациентов с количеством тромбоцитов <50 000/мм3, удлинением ПТ >4 секунд и нарушением функции печени для устранения проблемы можно перелить плазму и тромбоциты. 2. перед операцией пациенты должны быть обучены задерживать дыхание несколько раз, чтобы сотрудничать с операцией. 3. в течение 12 часов после операции необходимо регулярно контролировать жизненно важные показатели, сначала каждые 30 минут — 1 час, а затем каждые 2 часа, если они стабильны. Если в этот период наблюдается падение артериального давления в сочетании с признаками кровотечения, следует рассмотреть возможность применения гемостатических препаратов, переливания крови (например, концентрата эритроцитов, плазмы или тромбоцитов) и, при необходимости, консультации хирурга для проведения хирургического вмешательства. 4. пациентам с заболеваниями клапанов сердца или пациентам с риском бактериемии необходимы профилактические антибиотики; при интраоперационном транспульмональном лечении опухолей печени в верхней части диафрагмы или опухолей легких могут быть показаны предоперационные профилактические антибиотики и послеоперационная антибиотикотерапия. 5. пациенты не должны двигать телом во время радиочастотного лечения, что важно для завершения процедуры и уменьшения осложнений. 6. пациенты, оснащенные кардиостимулятором, должны находиться под тщательным кардиологическим контролем. 7. в течение недели после процедуры пациентам рекомендуется избегать тяжелой физической работы, напряженной физической активности и т.д. 8. необходимо подписать форму информированного согласия. Лечение радиочастотной абляции имеет следующие риски: анестезиологическая катастрофа, такая как остановка сердца, аллергическая реакция и т.д.; кровотечение в месте радиочастотного лечения, разрыв печени, пневмоторакс, шок, инфицированный или кровавый плевральный выпот; травма нервов, почек, надпочечников, поджелудочной железы и т.д.; травма желудка, толстой кишки, вызывающая возможную перфорацию; желчный свищ, желчный перитонит, абсцесс печени; ожог кожи электродом; неудача лечения радиочастотной абляции, метастазы в игольчатом тракте, возможный послеоперационный рецидив. эмболия воротной вены после радиочастотной абляции является основной причиной смерти, особенно у пациентов с циррозом печени. и другие непредсказуемые несчастные случаи. 9. профилактика и лечение нескольких распространенных осложнений: (1) вагальный рефлекс: вагальный рефлекс, возникающий при стимуляции забрюшинных и внутрипеченочных блуждающих нервов радиочастотным тепловым излучением, может вызвать замедление сердечного ритма, аритмию и снижение артериального давления, что в тяжелых случаях может привести к смерти. Предоперационная профилактика может проводиться с помощью атропина или сангвинарина. Если вагальный рефлекс возникает интраоперационно, можно дать атропин или скополамин. (2) Повреждение внутри- и внепеченочных желчных протоков: радиочастотная термокоагуляция гепатоцеллюлярной карциномы в первой подвздошной области должна исключать повреждение крупных желчных протоков, поэтому область термокоагуляции не должна быть слишком большой. (3) Повреждение органов околопеченочной полости: особенно для тех, у кого в анамнезе есть хирургическое вмешательство или у кого при визуализации опухоли обнаружена инвазия в окружающие органы полости, радиочастотная термокоагуляция должна применяться с осторожностью для предотвращения серьезных осложнений, таких как внутренние или наружные свищи, вызванные повреждением органов полости, чтобы полностью термокоагулировать опухоль. (4) Внутреннее кровотечение: При опухолях печени, расположенных близко к поверхности печени или выступающих за ее пределы, пункцию следует выполнять не с поверхности опухоли, а через свободную от опухоли ткань печени, а затем в ткань опухоли. Необходимо ввести интраоперационные и послеоперационные гемостатические препараты и сразу после лечения наложить компрессионную повязку на грудь и живот. (5) Пневмоторакс: избегайте проникновения в грудную полость, насколько это возможно, под руководством B-ультразвука во время операции, и наблюдайте, стабильно ли дыхание после операции.