Простые травмы ствола мозга встречаются редко. Ствол мозга включает в себя средний мозг, понс и продолговатый мозг, и при воздействии внешних сил на голову, будь то прямое или косвенное насилие, ткани мозга ущемляются и смещаются, что может привести к травме ствола мозга. Первичные повреждения ствола мозга, вызванные насилием в голову, составляют около 2-5% черепно-мозговых травм, и около 10-20% тяжелых черепно-мозговых травм, помимо ядер черепных нервов, сенсорных и моторных пучков проводимости тела через ствол мозга, здесь находятся ретикулярные узловые структуры и дыхательные, циркуляторные и другие жизненно важные центры. Поэтому показатели инвалидности и смертности высоки. Первичная травма ствола мозга обычно возникает в результате сильного насилия, поэтому редко встречается одна лишь травма ствола мозга, но она существует в сочетании с ушибом мозга и поэтому является более тяжелой, чем обычный ушиб мозга. Если первичная травма ствола мозга сопровождается внутричерепной гематомой, ушибом головного мозга с отеком мозга или диффузным отеком мозга, приводящим к грыже мозжечковой занавески, то к первичной травме ствола мозга добавляется вторичная, и если лечение откладывается, то это приводит к ишемическому некрозу ствола с крайне тяжелыми последствиями. Ствол мозга не только содержит большинство ядер головного мозга (за исключением обонятельного и зрительного нервов), через него проходят сенсорные и моторные пучки передачи сигналов всего тела, здесь же расположены центры дыхания и кровообращения, а ретикулярная формация ствола мозга является важной структурой, участвующей в поддержании сознания. Поэтому после травмы ствола мозга, помимо проявлений локального повреждения черепно-мозговых нервов, часто более серьезными являются проявления нарушения сознания и двигательной чувствительности, также может возникнуть дыхательная и циркуляторная недостаточность, что представляет угрозу для жизни. 1, нарушение сознания первичной травмы ствола мозга пациентов, травма часто сразу после возникновения комы, свет может иметь ответ на болевые раздражители, тяжелая степень комы глубокая, все рефлексы исчезают. Кома стойкая, более длительная, редко появляются промежуточные периоды бодрствования или промежуточные периоды улучшения, если таковые имеются, следует думать о комбинированной внутричерепной гематоме или других причинах вторичного повреждения ствола мозга. 2, зрачок и движение глаз изменяет активность глаз и функцию регулировки зрачка движущимся глазом, вынашивание и абдукция и другие управления нервами мозга, их ядра расположены в стволе мозга, повреждение ствола мозга может иметь соответствующие изменения, клиническое значение локализации. При повреждении среднего мозга зрачки с обеих сторон изначально неравны, зрачок на поврежденной стороне расширяется, реакция на свет теряется, и глаз отклоняется наружу; при повреждении обеих сторон зрачки с обеих сторон расширяются, и глаз фиксируется. При повреждении моста головного мозга могут наблюдаться такие признаки, как крайнее сужение обоих зрачков, исчезновение светового рефлекса, скошенность глаз внутрь с обеих сторон, одновременное косоглазие или разделение глаз с обеих сторон. 3. Декортикальный тонус — одно из важнейших проявлений травмы среднего мозга. Это объясняется тем, что на уровне вестибулярного ядра среднего мозга существует центр, способствующий сокращению мышц-разгибателей, а красное ядро среднего мозга и окружающая его ретикулярная формация — центр, тормозящий сокращение мышц-разгибателей. Когда они отделены друг от друга, возникает декортикальный тонус. Это проявляется повышенным тонусом разгибателей, гиперэкстензией и внутренней ротацией обеих верхних конечностей, гиперэкстензией нижних конечностей и откидыванием головы назад в антевертированном положении. Поражение может быть пароксизмальным в более легких случаях или постоянным в тяжелых. 4. Признак конусовидного пучка — один из важнейших признаков повреждения ствола мозга. К ним относятся паралич конечностей, повышенный мышечный тонус, гиперактивные сухожильные рефлексы и патологические рефлексы. На ранних стадиях травмы ствола мозга, вследствие влияния множества факторов, появление признаков пучка конусов часто непостоянно. Однако в случае базальных повреждений признаки часто более постоянны. Если ствол мозга поврежден с одной стороны, может возникнуть перекрестный паралич, включая паралич конечностей, повышенный мышечный тонус, гиперактивные сухожильные рефлексы и положительные патологические рефлексы. При тяжелых травмах в остром шоке все рефлексы могут исчезнуть и появиться только после стабилизации состояния. 5, изменения жизненных показателей (1) дыхательная дисфункция: повреждения ствола мозга часто проявляются сразу после травмы дыхательной дисфункцией. При повреждении нижней части среднего мозга и верхней части центра регуляции дыхания моста мозга происходит нарушение дыхательного ритма, например, дыхание Чен-Ш; при повреждении нижней части центра длительного вдоха моста мозга может возникнуть дыхание, напоминающее всхлипывание; при повреждении центра вдоха и выдоха продолговатого мозга происходит остановка дыхания. На ранних стадиях вторичного повреждения ствола мозга, таких как образование инцизионной грыжи мозжечковой занавески, сначала появляются нарушения дыхательного ритма, дыхание Чен-Ш, на поздних стадиях грыжи мозга внутричерепное давление продолжает расти, появляется грыжа миндалин мозжечка, сдавливающая продолговатый мозг, дыхание сначала прекращается. (2) Сердечно-сосудистая дисфункция: Когда продолговатый мозг сильно поврежден, это проявляется в виде быстрой остановки дыхания и сердца, и пациент умирает. При повреждении ствола головного мозга при нарушении дыхания и кровообращения часто сначала наступает период возбуждения, когда пульс медленный и сильный, артериальное давление повышается, дыхание глубокое и быстрое или хриплое дыхание, а позже переходит в недостаточность, пульс частый, артериальное давление падает, дыхание приливное, и, наконец, остановка дыхания. Сердцебиение может поддерживаться в течение нескольких дней или месяцев с помощью искусственного дыхания и лекарств для поддержания кровяного давления, но в конечном итоге смерть часто наступает из-за сердечной недостаточности. (3) Изменение температуры тела: травма ствола мозга иногда может сопровождаться гипертермией, что в основном связано с нарушением функции симпатических нервов и дисфункцией потоотделения, что влияет на рассеивание тепла тела. Когда функция ствола мозга нарушается, температура тела может снижаться до уровня ниже нормального. 6. Висцеральные симптомы (1) Верхнее желудочно-кишечное кровотечение: из-за острого поражения слизистой оболочки желудка, вызванного стрессовым повреждением ствола мозга. (2) Непрекращающаяся эрупция. (3) Нейрогенный отек легких: обусловлен симпатическим возбуждением, вызывающим повышенное сопротивление организма и легочного кровообращения. Соответствие между рефлексами ствола мозга и плоскостями повреждения ствола мозга: При тяжелой черепно-мозговой травме степень и объем повреждения варьируется от подкорковых до стволовых плоскостей мозга, и клинические проявления различны. Поэтому определенные физиологические или патологические рефлексы могут быть использованы для определения места повреждения ствола мозга, что может быть использовано в клинических и прогностических целях. При воздействии внешних сил на голову ствол мозга может быть травмирован не только прямым ударом о твердые наклонные кости, но и при вытягивании, скручивании, сдавливании и ударе о мозг и мозжечок, причем наибольшие повреждения стволу мозга наносят хлыстовая травма, скручивание и насилие в задней части затылочной кости. Обычно при травме лобной области ствол мозга может быть ударен о скат; при боковом насилии головы ствол мозга может быть внедрен в ипсилатеральную выемку мозжечковой занавески; при задней затылочной силе ствол мозга может быть непосредственно ударен о скат и затылочную борозду; при скручивающих и тянущих движениях ствол мозга может быть травмирован действием большого и малого мозга. Продолговатый мозг чаще всего повреждается при хлыстовой травме головы, вызванной внезапной супинацией; вдавленный перелом затылочной кости при нагрузке на стопы или бедра может непосредственно повредить продолговатый мозг; кроме того, когда удар по голове вызывает сильную деформацию черепа, ударная волна спинномозговой жидкости через желудочки может вызвать травму в районе среднего мозгового водопровода или в основании четырех желудочков. Патология первичной травмы ствола мозга часто представляет собой ушиб с очаговым кровоизлиянием и отеком, в основном в периакедуктальной области среднего мозга и в меньшей степени в попоне и периакедуктальной области продолговатого мозга, с вторичными повреждениями, такими как кровоизлияния и размягчение, вызванные смещением и деформацией ствола мозга в результате сдавления и нарушения сосудистого русла. Диффузное аксональное повреждение (ДАП) — это повреждение аксонов, вызванное сдвиговым напряжением, когда голова подвергается ускоренному вращательному воздействию. Патологические изменения в основном локализуются в медиальной части мозга, т.е. в мозолистом теле, мозговом пучке, стволе мозга и верхнем мозжечковом пучке, и в основном представляют собой ушибы, кровоизлияния и отек. Микроскопически можно увидеть аксональные переломы и разрастание осевой пульпы. Чуть позже появляются округлые ретракционные сферы и гемоцитолиз железосодержащего гематоксилина. В конечном итоге происходит кистозная дегенерация и глиоз. Зарубежные ученые предполагают, что так называемое первичное повреждение ствола мозга на самом деле является частью DAI и не должно рассматриваться как отдельное состояние. ПДР обычно проявляется повреждением ствола мозга без повышения внутричерепного давления, поэтому для постановки диагноза требуется проведение КТ или МРТ. Вторичное повреждение ствола мозга — это ишемическое повреждение ствола мозга, вызванное грыжей извилины височной доли и сдавливанием ствола мозга. Первичная травма ствола мозга и другие черепно-мозговые травмы часто сосуществуют, с перекрывающимися клиническими симптомами, что затрудняет дифференциальную диагностику. Диагноз первичного повреждения ствола мозга в основном устанавливается у пациентов с комой сразу после травмы с прогрессирующим ухудшением состояния, переменным размером зрачка, ранним началом дыхательной и циркуляторной недостаточности, наличием декортикального тонуса и положительными двусторонними патологическими признаками. Лабораторные исследования: люмбальная пункция, нормальное или слабо повышенное давление спинномозговой жидкости, преимущественно кровянистой. Другие дополнительные исследования: 1. Рентгенография черепа Частота переломов черепа высока, а о повреждении ствола мозга можно судить по месту перелома в сочетании с механизмом травмы. 2, КТ черепа, МРТ первичное повреждение ствола мозга проявляется в виде увеличения ствола мозга, точечных пластинчатых участков повышенной плотности, межполушарного бассейна, понтинного бассейна, тетралатерального бассейна и сдавления или окклюзии четвертого желудочка. МРТ может показать небольшие очаги кровоизлияний и ушибов в стволе мозга, на которые не влияют костные артефакты и которые выглядят четче, чем при КТ. 3. Мониторинг внутричерепного давления полезен для выявления первичной или вторичной травмы ствола головного мозга: при вторичной травме внутричерепное давление заметно повышается, а при первичной — менее заметно. 4. Слуховой вызванный потенциал ствола мозга (СВПМ) — это электрофизиологическая активность в слуховом пути ствола мозга, передающаяся через кору головного мозга на потенциал дальнего поля скальпа. Отражаемая им электрофизиологическая активность обычно не нарушается другими внешними повреждениями и может более точно отражать плоскость и степень повреждения ствола мозга. Первичное повреждение ствола мозга часто связано с ушибом головного мозга или внутричерепным кровоизлиянием, и клинические симптомы настолько переплетаются, что трудно определить, какая из них более тяжелая и какая преобладает, особенно у пациентов, которые поздно обращаются в клинику, что затрудняет проведение различия между первичным и вторичным повреждением. Разница между первичным повреждением ствола мозга и вторичным повреждением ствола мозга заключается в раннем и позднем появлении симптомов и признаков. При вторичном повреждении ствола мозга признаки и симптомы развиваются постепенно после травмы. Непрерывный мониторинг внутричерепного давления также позволяет отличить первичное повреждение ствола мозга от вторичного: при первичном повреждении ствола мозга внутричерепное давление не повышается, тогда как при вторичном повреждении ствола мозга оно значительно возрастает. КТ и МРТ также являются полезными инструментами для дифференциальной диагностики. МРТ значительно лучше, чем КТ, показывает небольшие очаги кровоизлияния или ушиба в паренхиме мозга, особенно при тонких повреждениях мозолистого тела и ствола мозга, а слуховые вызванные потенциалы ствола мозга дают более точное представление о плоскости и степени повреждения ствола мозга. Волны ниже очага в слуховом пути обычно нормальные, а волны на уровне очага и выше — ненормальные или отсутствуют. Непрерывный мониторинг внутричерепного давления также полезен для выявления первичного или вторичного повреждения ствола мозга, хотя клиническая картина в обоих случаях одинакова: нормальное внутричерепное давление в первичном случае и значительно повышенное во вторичном.