Некоторым амбулаторным пациентам назначают окуломоторные тренировки. Почему необходима окуломоторная тренировка? Как это связано с бинокулярным зрением? На что мне следует обратить внимание? Человеческий глаз, которым управляют 12 глазных мышц, поддерживает нормальное положение и движение глаз. Когда глаза поворачиваются в определенном направлении или когда меняется точка взгляда, требуется точное взаимодействие глазных мышц. Важно поддерживать точное положение глаз и следить за тем, чтобы зрительные оси обоих глаз были совмещены. Это предъявляет жесткие требования к работе глазных мышц, требуя точного суждения, силы и владения. Иннервация глазных мышц в офтальмологическом отделении студии Сюй Юань требует импульсов от высших нейронов, импульсы от высших нейронов требуют инструкций от центра, а инструкции от центра поступают с обратной связью от зрительной системы. Проблема с любой частью этой системы может повлиять на суждения и команды. Нарушения как в суждениях, так и в командах могут привести к нарушениям движения глаз. Эти двигательные нарушения в первую очередь влияют на одновременное восприятие обоими глазами (так называемое одновременное зрение). Неиспользование глазных мышц, врожденные аномалии, воспаление, травмы, нарушение кровоснабжения и снабжения кислородом, метаболические заболевания, оккупационные поражения, центральные аномалии и т.д. — все это может повлиять на мышечную силу глазных мышц. Если одна или несколько из этих 12 глазных мышц недостаточно сильны, чтобы оказывать усилие, когда это необходимо, движение одного глаза не будет на месте. В результате может возникнуть двоение в глазах. Когда возникает двоение в глазах, зрительный центр вынужден отключать афферентные импульсы в одном глазу, чтобы не мешать суждению, и временно освобождается от двоения. Однако в долгосрочной перспективе может возникнуть множество проблем. У маленьких детей, которые часто выключают один глаз, центр не получает зрительные афферентные импульсы от этого глаза, электрическая активность центра снижается, зрение в этом глазу падает и не поддается коррекции; это амблиопия. Реципрокное торможение обоих глаз может аналогичным образом снизить зрение в обоих глазах, и нормальное скорректированное зрение не может быть получено. В конечном итоге это может повлиять на стереопсис и, возможно, на косоглазие. Отказ от одного глаза у детей старшего возраста может некоторое время не влиять на зрение. Однако из-за тяжести учебы задачи, которые должны выполняться обоими глазами, могут остаться на одном глазу. Это облегчает усталость, травмы и наращивание силы. Достаточно -3,00D близорукости, чтобы глаз вырос на миллиметр, что в свою очередь становится близорукостью. Снова теряется стереопсис и возникает косоглазие. Взрослые также отказываются от одного глаза. Такое же торможение происходит, когда глазная мышца или группа глазных мышц на одном глазу не может быть использована должным образом, т.е. один глаз часто выключен. Амблиопия обычно не возникает у взрослых, а близорукость встречается реже. Однако, когда задачи обоих глаз постоянно выполняет один глаз, это может проявляться как зрительное утомление. Продолжительное использование глаз при усталости может также привести к ряду изменений, таких как повышенное глазное давление и сухость глаз. Могут даже возникнуть катаракта, макулярная дегенерация и другие нарушения. Проблемы и последующие изменения, вызванные работой глазных мышц, выходят далеко за эти рамки. Чтобы предотвратить возникновение этих проблем или их вторичное воздействие на глаз, важно сначала найти причину и вылечить симптомы. Как уже упоминалось выше: дисфункция глазных мышц, зрительный дисбаланс, врожденные аномалии, воспаление, травма, нарушение кровоснабжения и снабжения кислородом, метаболические заболевания, профессиональные поражения и центральные аномалии — все это может вызвать дисфункцию глазных мышц. У детей и подростков наиболее распространенным фактором является дисфункция глазных мышц. Это может быть связано с дисбалансом зрения, ошибкой рефракции, дисфункцией регуляторного сбора и маскировкой при лечении амблиопии. Первоначальной причиной может быть частичная или монокулярная маскировка. Неправильный захват карандаша является причиной большинства таких окклюзий. Почему неправильный захват карандаша вызывает проблемы с глазными мышцами? Правильный захват карандаша находится на расстоянии одного дюйма от кончика ручки, при этом ствол ручки направлен вверх вправо под углом примерно 45° к столу. Если ручка держится слишком близко, большой палец наклонен вперед или карандаш направлен в сторону головы и лица, это может частично заслонить правый глаз, так что правый глаз не сможет постоянно видеть кончик ручки. Если кончик ручки не виден в течение длительного времени, может быть нарушен взгляд правого глаза. Координация глазных мышц со временем ослабевает. Чаще всего поражается верхняя прямая мышца правого глаза. Если затуманенный правый глаз все еще хочет видеть, он должен наклонить голову. Длительный наклон головы для письма может в свою очередь повлиять на работу мышцы левого глаза. Воздействие на верхнюю прямую мышцу левого глаза и нижнюю косую мышцу левого глаза уступает только воздействию на верхнюю прямую мышцу правого глаза. Коррекция захвата карандаша может оказать положительное влияние на развитие этих проблем. Однако прямое исправление уже возникших проблем невозможно. Это требует раннего выявления и раннего управления. Как можно выявить недостаточность глазодвигательных мышц? Как можно решить проблему после ее обнаружения? Многие методы исследования функции бинокулярного зрения дают подсказки об этих проблемах. Тест с красным стеклом может непосредственно определить поврежденные мышцы глаза. В сочетании с тригонометрией можно поставить количественный диагноз. При обнаружении недостаточности глазных мышц необходимо провести обследование, с призматической коррекцией или без нее. Принцип призматической коррекции заключается в том, чтобы создать возможность для обоих глаз видеть одновременно. Призма способна преломлять свет, и если глазная мышца недостаточно сильна, чтобы стянуть зрительную ось вместе, небольшая призматическая компенсация в точке, где ее больше всего не хватает, может решить проблему одновременного зрения. Существует точка одновременного видения, и с помощью тренировок можно достичь лица одновременного видения. При одновременном видении одного лица можно путем различных тренировок добиться одновременного видения всех лиц. Как компенсировать призматические линзы? Нужна ли призматическая компенсация каждому пациенту с окуломоторной недостаточностью? При выявлении окуломоторной недостаточности важно обратить внимание на то, имеет ли тест с красным стеклом центральный или периферический комплекс. Если вы обнаружили центральное сложное изображение, которое не исчезает после тренировки, вам нужно попробовать призматические линзы, чтобы узнать, могут ли они исправить его. Обычно тренировка движений глаз не устраняет центральное сложное изображение в течение 3-10 дней, тогда попробуйте снова призм. Продолжение тренировок с призмами также устраняет призму у большинства пациентов. Если центральное составное изображение исчезает, а составное изображение появляется только на периферии, коррекция призмы не обязательно нужна. При постоянных тренировках можно полностью устранить составное изображение и добиться идеального бинокулярного одновременного зрения. Почему тренировки могут улучшить бинокулярное зрение? Как проводится обучение? Большинство аномалий одновременного зрения связано с проблемами с глазными мышцами, но они также связаны с другими факторами. Четыре пятых способностей человека — это потенциал, который можно раскрыть с помощью обучения. Человек, который может переносить 100 фунтов, может, благодаря тренировкам, переносить 500 фунтов. Если человек слаб и может носить только 20 фунтов, и ему разрешают работать с нормальными людьми, то когда наступит его очередь напрягаться, его недостатки станут очевидными. Если мы позволим ему тренироваться с большой группой, ему нужно будет работать с силой, близкой к 100 фунтам, чтобы работать со всеми, пока он не сдается, независимо от причины проблемы. Когда сила каждой глазной мышцы может точно управлять движениями глаз, хорошая бинокулярная координация вскоре будет приобретена в результате тренировок. Тренироваться легко, достаточно повернуть глаза как можно дальше и держать оба глаза в состоянии световой фокусировки на объекте, чтобы совершенствовать глазные мышцы. Однако существует множество условий, которые могут повлиять на эффективность тренировок. Если составное изображение всегда присутствует во время теста с красным стеклом, а один глаз всегда закрыт, когда оба глаза смотрят, или попеременно закрыт один глаз, одновременное зрение не возникнет, даже если сила глазных мышц была натренирована на месте. Закрытый глаз не будет следить или следовать на месте во время тренировки, и тренировка не будет эффективной. Поэтому результаты теста с красным стеклом необходимо наблюдать каждый месяц во время обучения. Когда центральное составное изображение появляется как вдали, так и вблизи, его необходимо совместить с призмой или скорректировать рецепт призмы. Некоторые сложные изображения возникают на расстоянии, а другие — на расстоянии. Некоторые двойные изображения возникают как на расстоянии, так и вблизи. Важно найти такое положение, при котором во время обучения не возникает двойного изображения. Только если вы пройдете обучение в этом положении, у вас будет возможность использовать оба глаза. Обычно это тестируется на расстоянии 750px, 1500px, 1м и 1м соответственно. 750px повторение исчезает и может быть обучено только на ближней позиции. Пациента просят смотреть в 42 cynosure на 750px и выполнять тренировку в 42 cynosure на 750px. При разрешении 1500px посмотрите на четыре угла одной стены в комнате площадью 12-15 м2, размером 1 м x 1,5 м и на расстоянии 1 м. Если нет центрального составного изображения на расстоянии или вблизи, рекомендуется посмотреть на дальнюю сторону. В принципе, тренировка полезна только в том случае, если оба глаза видят цель одновременно. Если один глаз часто отключается при появлении сложного изображения, он может не успеть проследить за ним, и глазные мышцы не смогут использовать свою силу. Эффект от тренировки будет значительно снижен. Кроме того, взгляд должен поворачиваться со скоростью, позволяющей видеть четко, не слишком быстро. Глаз должен быть повернут наполовину по часовой стрелке и наполовину против часовой стрелки, избегая одного направления вращения. Еще один очень важный момент, на который следует обратить внимание, — это выбор времени. Обычно выбирают утро и полдень, вечер менее эффективен. Соображения касаются времени, затрачиваемого на удержание после обучения. Когда вы ложитесь спать после тренировки ночью, нет возможности использовать оба глаза одновременно. К тому времени, когда вы проснетесь на следующий день, эффект от тренировки исчезнет, и вы весь день будете пользоваться глазами с одним выключенным глазом, что, конечно, не принесет особой пользы. Возможно ли каждому устранить составные образы с помощью тренировок? Большое количество наблюдений показало, что большинство пациентов удовлетворены или относительно удовлетворены результатами обучения. Существует также небольшой процент пациентов, у которых эффект не только отсутствует, но и может быть хуже. Примерно у 10% пациентов получены очень хорошие результаты (в течение 1 месяца исчезают отдаленные и ближайшие рецидивы, сохраняются в течение 2 месяцев, рецидивов больше нет). Примерно у 70-80% пациентов после одного года обучения наблюдается базовое восстановление или улучшение по сравнению с предыдущим (исчезновение периферических комплексов или переход от центральных комплексов к периферическим; у пациентов с призматической коррекцией — снижение призматичности или исчезновение периферических или центральных комплексов после депризматизации). Примерно у 5% пациентов ответ отсутствует. Еще у 10% пациентов может наблюдаться более агрессивная реакция (центральная диплопия у пациентов с периферической диплопией, дистальная и ближняя диплопия у пациентов с дистальной или ближней диплопией). Что происходит с теми пациентами, у которых после тренировки наступает обострение? Если вы продолжаете тренировки, существует риск обострения. Если вы откажетесь, то увидите только потерю синоптической функции. В этом случае одна или несколько глазных мышц слишком слабы, чтобы поддерживать тренировку, и добровольно отказались от нее. В то время как другие глазные мышцы продолжают напрягаться, промежуток между ними становится все шире и шире. Это связано с тем, что существует способ, с помощью которого можно провести это обучение. Решение на самом деле довольно простое: просто помогите глазной мышце, которая не может догнать, чтобы она успевала. Или держать его в лидерах, чтобы все бежали за ним, и это не повторилось. Призма — очень полезный помощник. Он может компенсировать часть дефекта глазной мышцы, даже если находит точку, где составное изображение не появляется, и не отключает один глаз во время тренировки. Тренировка позволит этой глазной мышце, которая слишком плохо функционирует, выполнять определенную работу. Каждая глазная мышца способна вернуться к нормальной работе, если дать ей возможность потренироваться. Итак, если глазные мышцы функционируют нормально, значит ли это, что оба глаза будут функционировать нормально? Не обязательно. Долгое время отказываться от одного глаза стало привычным, и даже если вы натренируете глазные мышцы так, что двойного зрения больше не будет, и оба глаза смогут видеть объект одновременно, это будет лишь завершением одновременного зрения. Оно не обязательно восстанавливает фузионное восприятие (или, сокращенно, фузию) в обоих глазах. Слияние — это второй уровень зрительной функции человеческого глаза; оно требует не только одновременного видения, но и центрального слияния двух различных дефектных плоскостей изображения в одну. В процесс слияния вовлечено очень много факторов, и если вы привыкли к использованию монокуляра, восстановление нормальной привычки — это не то, что можно сделать в одночасье. Факторы, влияющие на слияние, включают остроту зрения, положение глаз, аккомодацию, состояние рефракции и т.д. и т.п. Мы должны дать возможность устранить эти факторы, прежде чем рассматривать возможность устранения привычных факторов, а привычки формируются не сразу. Только при правильных условиях, правильной индукции, нормальном использовании и длительном уходе есть шанс достичь совершенства. По-настоящему сохранить его можно только в том случае, если он сохраняется в течение 3 лет без повторения. Для нормального сращения требуется диапазон от -5° до +25° и более, а отдельные дети после тренировок могут достигать от -25° до +45° и более. Чтобы видеть вдаль, необходимо интегрировать -5° или более в положение глаз. Для зрения вблизи необходимо интегрировать положение глаз +25° или более, чтобы оба глаза имели возможность видеть вдаль и вблизи одновременно. Если не удается достичь этого стандарта дальнозоркости, то придется либо отказаться от одного глаза для зрения вблизи, либо от одного глаза для зрения вдаль. Кажется, что когда глазные мышцы на месте, но диапазон слияния отсутствует, один глаз все равно будет заброшен и возникнут вышеупомянутые проблемы. Мало того, стереопсис (или сокращенно стереопсис) может быть утрачен. Стереопсис — это третий уровень зрительной функции человеческого глаза и самый высокий уровень зрения человеческого глаза. Без него снижается трудоспособность и безопасность человека. Существует также проблема, которую нельзя игнорировать, — это косоглазие. Если диапазон сращения уменьшается до такой степени, что его невозможно включить в положение окклюзионного косоглазия, окклюзионное косоглазие может постепенно перейти в доминирующее косоглазие. И наоборот, при тренировках, расширяющих диапазон слияния, часть доминирующего косоглазия может также трансформироваться в оккультное косоглазие. Это потенциально позволяет избежать риска хирургического вмешательства для некоторых пациентов, нуждающихся в лечении косоглазия. Поэтому необходимо уделять достаточное внимание способности к слиянию. Существует целый ряд методов тренировки для восстановления или установления нормальных механизмов синтеза, которые будут представлены позже. Одним словом, окуломоторная тренировка создает условия для создания или восстановления одновременного зрения, слияния и стереопсиса (эти три функции в совокупности известны как бинокулярное зрение). Понимание и освоение основ окуломоторной тренировки позволит сократить количество ошибок. Способность понять все аспекты тренинга еще больше повысит его эффективность. Мы надеемся, что многие проблемы с глазами будут решены в ходе этого бесплатного домашнего обучения.