Реактивный артрит (РА) был задуман Ахвоненом в 1969 году, а в 1981 году Американский колледж ревматологии определил реактивный артрит как артрит, длящийся более одного месяца после инфекции мочевыводящих путей или цервицита. Позже было обнаружено, что реактивный артрит также может возникать после кишечной инфекции. За последние 20 лет или около того было установлено, что реактивный артрит может быть вызван большинством микробных инфекций и что реактивный артрит, в самом широком смысле, является одним из распространенных типов артрита. Ввиду того, что существует определенное совпадение между этим заболеванием и синдромом Риттера и анкилозирующим спондилитом, некоторые ученые также включают реактивный артрит в категорию серонегативных спондилоартропатий. Ван Дэхуэй, отделение интегративной китайской медицины, Первый аффилированный госпиталь Синьцзянского медицинского университета, филиал в Чанцзи
Новое понимание реактивного артрита
1. Концепция
Согласно предложению Ахвонена, реактивный артрит определяется как тип асептического артрита, который вызывает отдаленные суставы после микробной инфекции в других частях тела.
2. Эпидемиология
Большинство сообщений о раннем реактивном артрите поступает из Европы, в последние годы это заболевание было выявлено в Китае, однако в Китае отсутствуют окончательные эпидемиологические исследования.
Общая частота реактивного артрита у пациентов с инфекциями кишечника или мочеполовых путей составляет 1-3 %. Частота возникновения реактивного артрита после инфекции Shigella enterica составляет приблизительно 3,6%, но частота возникновения артрита может достигать 20% у тех, кто является HLA-B27 положительным. Частота возникновения реактивного артрита после инфекций, вызванных Salmonella, Helicobacter и Yersinia enterocolitica, составляет 15-19%. Распространенность реактивного артрита кишечного происхождения, который в равной степени поражает мужчин и женщин, зависит от частоты кишечных инфекций и увеличивается при плохих санитарно-гигиенических и военных условиях. Реактивный артрит после инфекций мочеполовых путей встречается преимущественно у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет 9:1, и считается, что он в основном обусловлен инфекциями, приобретенными половым путем.
3. Этиология
Подавляющее большинство микробных инфекций могут вызывать реактивный артрит, но есть две основные категории, которые были более изучены.
(1) Пост-гонорейный тип уретрита: в основном Chlamydia trachomatis и Mycoplasma hyopneumoniae, около 10-20% могут быть вызваны другими микроорганизмами.
(2) Постбактериальный тип диареи: в основном сальмонелла, шигелла, иерсиния, кампилобактер и вибрион.
4. Патогенез
Реактивный артрит вызывается инфекциями внесуставных участков (например, кишечника или мочеполовых путей), вызванными определенными микроорганизмами. Механизмы, с помощью которых микробные инфекции этих участков вызывают артрит, до конца не изучены и могут быть связаны со следующими факторами.
(1) Наличие микроорганизмов или их компонентов в суставе: патогенные микроорганизмы, такие как хламидии, и другие бактериологические компоненты, такие как ДНК или другие антигенные компоненты, могут быть обнаружены в синовиальной ткани, синовиальной жидкости и ее осадке при данном заболевании.
(2) Источники и пути попадания микроорганизмов или их компонентов в сустав: Микроорганизмы и их компоненты могут попасть в сустав следующими путями: (1) Через кровь: Инфекционные агенты или другие частицы могут оседать в суставе через кровообращение. (ii) Клеточное носительство: перенос в сустав клетками, например, хламидии могут быть перенесены в сустав лейкоцитами после фагоцитоза.
(3) Роль HLA-B27 в реактивном артрите: позитивность HLA-B27 часто встречается у пациентов с этим заболеванием, например, позитивность HLA-B27 может составлять от 72% до 84% в случаях реактивного артрита после энтеральной инфекции и до 54% в случаях реактивного артрита после негонококкового уретрита. HLA-B27 в основном связан с крестцово-подвздошным артритом и не имеет тесной связи с другими артритами.
В заключение следует отметить, что реактивный артрит может быть вызван взаимодействием внешних и генетических факторов, т.е. инфекция патогена сопровождается переносом низкоактивного (т.е. культурально негативного) патогена или его бактериофагового компонента в сустав через кровь и клеточные пути, перекрестной реактивностью между патогеном и HLA для формирования иммунного комплекса, или ген, кодирующий антиген HLA-B27, сцеплен с геном предрасположенности к истинному заболеванию, что создает дисбаланс связей, приводящий к аномальному иммунному ответу, который вызывает воспаление суставов. Однако после первичной инфекции у большинства пациентов не наблюдается последующего приступа после разрешения инфекции, и лишь у меньшинства пациентов (1-20%) впоследствии развивается реактивный артрит. Причина такого расхождения неизвестна и может быть связана с такими факторами, как состав тела и специфичность бактериального штамма. Кроме того, реактивный артрит, вызванный одним инфекционным агентом, который полностью разрешился, может быть возобновлен позже другими микробными антигенами, что приводит к вспышкам и даже хроническому артриту. Таким образом, развитие реактивного артрита, по-видимому, зависит в первую очередь от генетической структуры и иммунных отклонений хозяина, а не от вида патогенных бактерий.
5. Клинические проявления
(1) Суставные проявления: В случае реактивного артрита после инфекций желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы типичные клинические проявления возникают в основном через 2-4 недели после заражения в виде асимметричного периферического артрита, предпочтительно нижних конечностей, часто олигоартритического, вовлекающего в среднем 4 сустава. Чаще всего поражаются коленные, голеностопные и пястно-фаланговые суставы. В процесс также могут быть вовлечены суставы верхних конечностей, причем поражение тазобедренного сустава встречается редко, а грудинно-ключичного, плечевого и височно-нижнечелюстного суставов — еще реже. Более чем у трети пациентов наблюдается артрит только нижних конечностей, а у некоторых пациентов поражаются только суставы верхних конечностей. В пораженных суставах наблюдается припухлость вокруг суставов, покраснение кожи, повышение температуры, болезненность суставов и боль при активных и пассивных движениях. Вовлечение крестцово-подвздошных или других суставов позвоночника также является характерной чертой заболевания, общая частота которого составляет около 50%, и может вызывать боль в пояснице, боль в крестцово-подвздошных суставах и локальную давящую боль. В тяжелых, хронических и рецидивирующих случаях спондилит встречается несколько чаще, при этом рентгенологическое подтверждение крестцово-подвздошного артрита наблюдается примерно в 20% случаев, но только около 10% в конечном итоге соответствуют клиническим критериям анкилозирующего спондилита. Является ли последнее результатом реактивного артрита или независимым проявлением анкилозирующего спондилита, связанного с HLA-B27, неясно, и автор предпочитает последнее.
В дополнение к артриту может также возникнуть воспаление сухожильных терминалей, чаще всего ахиллов тендинит и плантарный фасциит, которые могут вызывать такие проявления, как боль в пятке. Вовлечение пальцев рук и ног может проявляться в виде болонообразных пальцев, с диффузным отеком.
(2) Внесуставные проявления: Внесуставные проявления могут дать важные диагностические подсказки о болезни, такие как уретрит у мужчин, цервицит у женщин, конъюнктивит, ирит, вихревая головка, терминальное сухожилие, поражение слизистой оболочки кожи (например, переливающийся кожный кератоз, узловатая эритема и язвы в полости рта) и аортит.
(3) В зависимости от трех распространенных путей заражения реактивный артрит может проявляться в виде следующих типов заболеваний.
a. Пост-гонококковый уретрит: этот тип значительно чаще встречается у мужчин, чем у женщин, и обычно вызван половой инфекцией, при этом симптомы уретрита могут быть слабыми или тяжелыми, а в некоторых случаях даже отсутствовать; реактивный артрит часто возникает через одну-три недели после уретрита, и этот тип часто рецидивирует из-за повторного заражения. Заболеваемость крестцово-подвздошным артритом составляет 33%. Системные симптомы часто бывают слабыми, а температура, если она присутствует, невысокая.
b. Постбактериальный тип диареи: Этот тип встречается в равных пропорциях у обоих полов. Реактивный артрит часто возникает через 1-3 недели после энтерита, при этом не менее 80% первоначально полностью выздоравливают; однако артрит может стать хроническим или рецидивирующим после некоторых инфекций Salmonella, а артрит крестцово-подвздошных сочленений может возникнуть примерно у 20% пациентов через 5-10 лет после инфекций Yersinia и Shigella.
6. Лабораторные исследования
(1) Обычное обследование: в острой стадии можно заметить увеличение общего количества лейкоцитов, а белок в моче в большинстве случаев составляет менее 1 г/сут. Может увеличиться скорость оседания крови (ESR) и повыситься уровень С-реактивного белка (CRP). Сывороточный ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела отрицательны. В некоторых случаях в фарингеальных мазках часто наблюдается рост стрептококков, а ASO положителен.
(2) Культура суставной жидкости: отрицательная, но в ее осадке или синовиальных мембранах могут быть обнаружены крайне неактивные хламидии или их бактериологический компонент ДНК или антиген; титры хламидийных антител повышены, а культуры хламидий из кала или других выделений положительны у пациентов в острой фазе.
(3) Тест HLA-B27: HLA-B27 часто бывает положительным.
(4) Рентген: ранняя стадия может быть непримечательной, но через несколько месяцев после начала симптомов могут быть видны периостальная периостальная реакция, эрозия коры, периостит и образование новой кости; у пациентов с симптомами боли в пятке может быть эрозия мембраны сухожилия плюсневой кости и/или кости в месте прикрепления ахиллова сухожилия, кальцификация мембраны сухожилия у основания ахиллова сухожилия и стопы, эти изменения являются признаками телеангиэктазии сухожилия; асимметричный крестцово-подвздошный артрит, в тяжелых случаях может быть значительное разрушение сустава, сужение полости сустава и т.д.; может быть виден позвоночник. Асимметричные оссифицированные связки (лигаментозные остеофиты).
(5) МРТ-исследование: оно может показать раннее повреждение, а воспалительные изменения можно увидеть в подкорковых костях, которые обычно возникают в мелких суставах и крестцово-подвздошных сочленениях.
7. диагностика и дифференциальная диагностика
(1) Диагноз: Суставные симптомы реактивного артрита такие же, как и во всех случаях спондилоартрита, при этом воспаление сухожилий является одним из, если не единственным, ярким проявлением. Воспалительные поражения обычно возникают в месте прикрепления сухожилия к кости, а не в синовии, проявляясь симптомами восковидных пальцев рук (ног), в отличие от ревматоидного артрита, где воспаление в основном ограничивается синовиальной тканью. Из них ахиллов тендинит и теносиновит плюсневых костей являются распространенными симптомами у пациентов с реактивным артритом, а другие внесуставные проявления также являются ценной диагностической базой.
Диагноз реактивного артрита не сложен и может быть поставлен при наличии в анамнезе инфекции в течение последних трех недель, типичных симптомов асимметричного моно- или олигоартрита, а иногда и сочетания внесуставных проявлений. Однако специфического диагностического теста для реактивного артрита не существует, и основанием для установления диагноза является продромальная инфекция, обычно с интервалом от 1 до 7 дней, максимум 4 недели. Реактивный артрит обычно имеет инкубационный период от 1 до 3 недель, при этом происходит быстрое восстановление после продромальной инфекции, но вскоре после этого появляются боли и другие внесуставные симптомы. Типичные случаи встречаются у молодых людей с положительным HLA-B27 и асимметричным олигоартритом крупных суставов нижних конечностей, но редко встречаются у детей младшего возраста. Моноартикулярные проявления составляют 5-20% случаев. Клинические особенности артрита, вызванного генитальными и кишечными инфекциями, схожи и неотличимы друг от друга, обычно он начинается через 1-3 недели после эпизода уретрита или диареи. Важно отметить, что симптомы ИМП могут наблюдаться и при реактивном артрите, вызванном кишечной инфекцией.
Поэтому у молодых мужчин можно заподозрить острую артралгию нижних конечностей (например, боль в колене) с хронической болью в плантарном и ахилловом сухожилиях и давящей болью в тазобедренном суставе. На этом этапе важно выяснить, были ли в прошлом случаи ИМП и диареи, хотя иногда ИМП могут протекать бессимптомно. Наличие крестцово-подвздошного артрита также может свидетельствовать о реактивном артрите, если нет явных признаков инфекции и отсутствуют желудочно-кишечные симптомы. Поскольку это заболевание связано с HLA-B27, семейный анамнез также важен.
В последние годы было высказано предположение, что реактивный артрит и синдром Райта представляются эквивалентными или общими, но последний более характерен для триады артрита, конъюнктивита и увеита. В отличие от этого, диагноз реактивного артрита не требует наличия внесуставных признаков синдрома Райта (конъюнктивит, ирит, сыпь, неинфекционный уретрит, кардиалгия и нейропатия), HLA-B27-позитивности или типичных признаков спондилоартропатий (воспалительная боль в пояснице, боль в тазобедренном суставе, ахилловый тендинит, ирит), но они должны быть подтверждены документально, если присутствуют.
Диагностические критерии, предложенные на 3-м Международном симпозиуме по реактивному артриту, включают следующие условия.
Типичный периферический артрит: с множественными, асимметричными олигоартритами нижних конечностей в качестве основного проявления. С добавлением.
① Свидетельства предшествующей инфекции, в частности, требующие
a. Явные клинические проявления диареи или увеита в течение 4 недель до начала артрита, с лабораторным подтверждением, но не обязательно.
b. Если клинические проявления инфекции отсутствуют, необходимо лабораторное подтверждение предшествующей инфекции.
(ii) Исключить другие известные причины моно- или олигоартикулярного артрита, такие как другие спондилоартропатии, инфекционный артрит, артрит, вызванный кристаллизацией, болезнь Лайма и стрептококковый реактивный артрит.
(2) Дифференциальный диагноз: Реактивный артрит в основном дифференцируют от других артритов, а при необходимости — от бактериального артрита, псориатического артрита, раннего ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита и подагры. Реактивный артрит может возникать после стрептококковой инфекции, как и ревматоидный артрит, но у пациентов с ревматической лихорадкой комбинированный тест на антистрептококковый гемолизин «О», антистрептококковую киназу, антигиалуронидазу и антинуклеозидазу в 95% случаев положительный, а реактивный артрит отрицательный; у пациентов с ревматической лихорадкой отрицательный тест на HLA-B27, а у реактивного артрита отрицательный тест на HLA-B27. Большинство пациентов с артритом являются HLA-B27 положительными; воспаление сердца часто встречается у пациентов с ревматической лихорадкой, но редко при реактивном артрите.
Новые разработки в лечении реактивного артрита
Лечение реактивного артрита до сих пор носит преимущественно эмпирический характер, и информации о проспективных исследованиях с большими выборками мало.
1. Симптоматическое лечение
Симптоматическое лечение артрита основано на применении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые особенно эффективны при постбактериальной форме с диарейным началом. Она также включает физиотерапию, внутрисуставные инъекции кортикостероидов и т.д. Воспаление терминального отдела сухожилия можно лечить с помощью местных лекарственных форм НПВС.
2. антибиотикотерапия
В настоящее время считается, что различные антибиотики обладают как иммуномодулирующим, так и антиколлагенолитическим потенциалом. Антибиотики могут быть использованы для острого лечения реактивного артрита и хронического продления лечения, в дополнение к лечению продромальных инфекций. Однако необходима дополнительная информация о клинической эффективности антибиотикотерапии, например, о профилактическом влиянии лечения первичных инфекций антибиотиками на реактивный артрит, а также о том, улучшает ли антибиотикотерапия в начале развития реактивного артрита его состояние и прогноз.
Предполагается, что краткосрочное применение антибиотиков неэффективно при лечении острой фазы реактивного артрита, а долгосрочное применение антибиотиков может быть эффективным для значительного сокращения продолжительности течения заболевания и уменьшения отека суставов и боли. Например, 3-месячный прием антибиотиков семейства тетрациклинов эффективен при реактивном артрите, вызванном Chlamydia trachomatis. Препараты семейства тетрациклинов могут оказывать как антибактериальное, так и противовоспалительное действие. Считается также, что антибиотики следует начинать принимать на ранних стадиях заболевания для улучшения прогноза и симптомов, в то время как их применение в прогрессирующей фазе заболевания не совсем ясно.
Неясно, может ли антибиотикотерапия улучшить хронические симптомы реактивного артрита, сакроилеита и анкилозирующего спондилита. При артрите, вызванном хламидиями, длительное применение антибиотиков может быть более эффективным, чем нестероидные противовоспалительные препараты, независимо от продолжительности заболевания. Напротив, применение ципрофлоксацина в течение 3 месяцев у пациентов с энтерогенным артритом привело к значительному уменьшению артралгии, утренней скованности и болезненности при движении у пациентов в группе лечения.
Кроме того, хорошо известно, что при реактивном артрите, передающемся половым путем, лечение начальной ИМП соответствующими антибиотиками снижает риск развития последующего артрита, и одновременно следует лечить и полового партнера пациента. В случае негонококкового уретрита типа реактивного артрита после хламидийной инфекции лечение антибиотиками в течение 1-3 месяцев приносит пользу, но эффект непостоянен. Недостаточная эффективность лечения антибиотиками при реактивном артрите, вызванном кишечными инфекциями, может быть связана с различным патогенезом или разной реакцией на разные антибиотики. Пациенты с HLA-B27-положительным реактивным артритом, у которых наблюдается диарея или положительный стул на возбудителя, являются показанием для лечения антибиотиками, которое часто требуется в течение двух недель.
3. кортикостероидная терапия
Кортикостероиды эффективны при синовите при реактивном артрите, но системное применение кортикостероидов обычно не рекомендуется.
4.Антиревматическая терапия
При некоторых хронических реактивных артритах с длительным течением заболевания, а также при рецидивирующих заболеваниях может применяться противоревматическая терапия.
Наиболее часто используемым противоревматическим препаратом является салазосульфапиридин, который оказывает хороший эффект на пациентов с периферическим артритом и артритом средней оси, особенно с кишечными инфекциями, и обычно значительно улучшает состояние после 3-6 месяцев приема препаратов, а средняя продолжительность лечения составляет около 12 месяцев. Азатиоприн более эффективен у пациентов с активным и деструктивным периферическим артритом. Метотрексат может применяться у пациентов с хроническим реактивным артритом с инвазией кожи и слизистых оболочек.
5. лечение китайской медициной
Реактивный артрит должен относиться к категории «паралич». В «Нэй цзин» говорится, что «ветер, холод и сырость собираются вместе и образуют паралич», и что ветер, холод и сырость являются внешними причинами болезни. Это внутренняя причина. Этиология реактивного артрита обусловлена недостаточностью печени и почек, слабостью ци и крови, а также индукцией ветра, холода и сырости. Основная патология характеризуется недостатком праведности и присутствием зла, со смесью холода и жара. Однако лечение китайской медицины основано на выявлении симптомов и аллопатическом лечении, и клинического опыта накоплено мало.
6. прогноз
У большинства пациентов с реактивным артритом заболевание проходит самостоятельно, артрит обычно проходит в течение 3-5 месяцев, но в некоторых случаях может пройти больше года или даже 10 лет. В случаях с рецидивирующим артритом и длительным течением заболевания может возникнуть анкилоз суставов. Иногда заболевание может осложняться недостаточностью аортального клапана, блокадой сердца и IgA-нефропатией. Долгосрочный прогноз зависит от двух основных факторов: наличия HLA-B27 и рецидива предшествующей инфекции. У HLA-B27-отрицательных лиц первые приступы протекают менее симптоматично, чем у HLA-B27-положительных.
Другие виды реактивного артрита
1. реактивный артрит после стрептококковой инфекции
В 1982 году было сообщено, что после стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей может возникнуть преходящий артрит, который сейчас называется постстрептококковым реактивным артритом. Он также известен как постстрептококковый реактивный артрит (PSRA). Этот тип имеет возраст начала заболевания от 20 до 50 лет, с повторяющимися эпизодами тонзиллита и артрита, который может длиться от 2 недель до 20 лет. Наблюдается боль в местах прикрепления сухожилий, у большинства двусторонний грудинно-ключичный артрит, часто с полиартикулярной болью, и в 1 неделю от начала заболевания вынужденный постельный режим из-за затрудненной ходьбы. При артрите после стрептококковой инфекции часто не происходит разрушения суставов, повторные инфекции могут вызвать повторные эпизоды артрита, лечение антибиотиками эффективно, большинство случаев можно вылечить с помощью тонзиллэктомии.
2. реактивный артрит после туберкулезной инфекции
Он встречается у молодых взрослых и часто проявляется клинически как асимметричный артрит нижних конечностей, и подразделяется на два типа: острый и хронический. Острая форма характеризуется быстрым началом, лихорадкой, головной болью, болезненным покраснением и опуханием суставов, в основном коленных, голеностопных и крестцово-подвздошных, преимущественно крупных суставов. Хроническая форма характеризуется хронической полиартикулярной болью и может сопровождаться эритемой суставов или подкожными узелками. Как и при других реактивных артритах, отмечается высокая частота позитивности B27.
Лабораторные тесты: туберкулиновая проба обычно резко положительная, седиментация повышена, С-реактивный белок повышен, ревматоидный фактор отрицательный, IgG повышен, комплемент снижен. На рентгеновских снимках больных суставов часто отсутствует разрушение суставных костей.
Исследование суставной жидкости: суставная жидкость экссудативная, с количеством клеток 4200-12000×106/л. Преобладают лимфоциты (51%-87%), культура суставной жидкости отрицательна, суставная жидкость часто положительна на противотуберкулезные IgM антитела.
Заболевание в основном связано с легочным туберкулезом и редко с внелегочным туберкулезом. Он также может наблюдаться у людей с резко положительной туберкулиновой пробой и без явных очагов туберкулезной инфекции. Начало артрита может совпадать с туберкулезной инфекцией или предшествовать ей, а иногда может возникать после периода туберкулезной инфекции.
Противоревматическая терапия неэффективна, а противотуберкулезная — эффективна, с быстрым улучшением суставных симптомов. При более тяжелом артрите могут быть добавлены НПВС. В особо тяжелых случаях ежедневно в течение короткого периода времени назначаются таблетки преднизона по 7,5-15 мг, один раз утром, затем доза снижается и прекращается, когда симптомы улучшаются. После лечения суставные симптомы, такие как покраснение, отек и боль, обычно улучшаются в той или иной степени в течение 1-2 недель, 4-8 недель в острых случаях и 8-12 недель в хронических случаях, когда симптомы исчезают или в значительной степени исчезают. Поскольку заболевание патологически проявляется в основном в виде острых воспалительных проявлений, таких как застой и отек синовиальной мембраны, не происходит значительной гиперплазии синовиальной оболочки, разрушения кости и сужения полости сустава, поэтому деформация сустава обычно отсутствует.
Это заболевание легко ошибочно диагностировать как другие виды артрита, а если преднизон назначается вслепую в течение длительного времени, это может привести к распространению туберкулеза и затянуть состояние пациента. Поэтому у молодых взрослых, у которых наблюдается асимметричный артрит крупных суставов нижних конечностей без явных признаков инфекции кишечника или мочевыводящих путей, важно рассмотреть возможность реактивного артрита, вызванного туберкулезной инфекцией.