1. История логопедической помощи после операции по удалению расщелины неба
В 1948 году в Норвегии была создана первая в мире группа по лечению расщелины губы и неба — группа Осло, которая впервые предложила центрирование, стандартизацию, диверсификацию, последовательность, долгосрочность и непрерывность лечения расщелины губы и неба и разработала план лечения Осло. С развитием науки и техники методы и средства логопедического лечения постоянно обновлялись и обогащались, и были расширены, чтобы включить все методы лечения, способствующие восстановлению речи, кроме хирургического. Благодаря постоянному совершенствованию системы последовательного лечения, речевая функция детей с расщелиной неба значительно улучшилась. В Японии за последние 40 лет процент улучшения речи после хирургического лечения расщелины неба увеличился с 65% до 90%, благодаря не только развитию анестезии и хирургических методов, но и активной послеоперационной логопедической помощи.
В Китае послеоперационная логопедическая помощь пациентам с расщелиной нёба была начата в нескольких крупных стоматологических больницах с 1980-х годов. Поскольку в Китае нет специализации в области речевой патологии, логопедическая работа проводилась челюстно-лицевыми хирургами. С 1990-х годов в некоторых больницах Пекина, Шанхая и Гуанчжоу были созданы специальные центры лечения расщелины губы и нёба и начальные последовательные лечебные центры и начальные последовательные лечебные центры и предварительная последовательная программа лечения. Для послеоперационных пациентов была создана система долгосрочного наблюдения, а врачи, занимающиеся исследованием фонологической патологии, работают над фонологической коррекцией. Ученые исследовали методы коррекции китайской речи с точки зрения механизма произношения в соответствии с конкретной ситуацией китайской речи, было опубликовано много соответствующей литературы, в которой накоплен ценный клинический опыт для работы по коррекции речи в Китае.
В настоящее время в большинстве случаев послеоперационная коррекция речи при расщелине нёба в Китае проводится по принципу поведенческой терапии. Поведенческая терапия фокусируется на наблюдаемых внешних проявлениях поведения и следует конкретным лечебным шагам, направленным на улучшение нефункционального или неадаптивного психологического поведения. В настоящее время принципы поведенческой терапии в основном применяются в послеоперационной логопедической терапии при расщелине неба в Китае. Это дает лучшие результаты для некоторых пациентов, особенно для молодых пациентов в возрасте от 4 до 5 лет. Что касается школьников старше 6 лет, то у пациентов не всегда есть способность к самоанализу неправильно поставленных звуков из-за сложных и нелегко наблюдаемых артикуляционных движений. Или же, хотя они могут самоанализировать, они не могут имитировать правильные конструкции. Для решения этой проблемы мы используем когнитивно-бихевиоральную игровую терапию. В этой терапии игры используются как средство вербальной и невербальной коммуникации с пациентом с применением когнитивных и поведенчески ориентированных методов вмешательства.
2. Диагностика дизартрии после операции по удалению расщелины неба
В целом, развитие речи у детей заканчивается в возрасте около 4 лет. Кроме того, детям старше 4 лет относительно легче общаться, что приводит к более точным выводам. Дети с расщелиной нёба должны быть успешно прооперированы, не иметь нёбных свищей и короткого языка, а также исключить заболевания глотки, такие как аденоидная гиперплазия. Также следует исключить нервно-психические расстройства, нарушения слуха и умственную отсталость. Язык диагностики: Мандаринский китайский.
2.1 Скрининг слуха
Среди детей с расщелиной неба 80% страдают различными степенями среднего отита, а некоторые из них уже имеют глухоту. Поскольку из-за заболевания среднего уха пациенты не могут воспринимать нормальную речь, развитие речи неизбежно задерживается, что значительно снижает эффект от логопедической терапии, поэтому раннее вмешательство при проблемах со слухом у детей будет важной частью последовательной терапии. Необходимо не только проводить раннее вмешательство до операции, но и осуществлять долгосрочный мониторинг слуха ребенка во время логопедического лечения, чтобы обеспечить надежность логопедической терапии. Некоторые даже считают, что установка тимпано-вентикулярного аппарата должна стать рутинным вмешательством для детей с расщелиной неба. Из-за его осложнений было высказано предположение, что длительное ношение слухового аппарата не только позволяет избежать хирургических осложнений, но и восстанавливает слух.
2.2 Тест на функцию смыкания нёбных дужек
Основной целью нашей операции является устранение структурной аномалии неполного закрытия нёба у детей с расщелиной нёба, и после первоначальной операции по исправлению расщелины нёба у 20-30% пациентов все еще остается различная степень неполного закрытия нёба, что приводит к носовым утечкам, чрезмерным носовым звукам и вторичной компенсаторной дисфонии. Обычно считается, что легкую степень ВПИ и неполное смыкание нёбно-глотки можно лечить с помощью тренировки продувания для развития функции смыкания нёбно-глотки без операции, в то время как при более тяжелой ВПИ перед тренировкой речи требуется хирургическое лечение. Некоторые ученые также считают, что для молодых пациентов с VPI сначала можно носить аппарат для коррекции голоса, а затем проводить голосовые тренировки, что позволяет исправить плохие привычки произношения на ранней стадии, создать хорошие условия для операции второго этапа и значительно повысить процент успеха операции второго этапа.
Существует множество методов исследования функции нёбно-глоточного смыкания, которые должны использоваться в комбинации для достижения различных требований к исследованию, таких как качественное, количественное и визуальное. Мы обычно используем следующие методы исследования.
Фогоскопия. Попросив ребенка произнести /i/ и наблюдая за водяным паром из ноздрей с помощью фогоскопа, можно сделать предварительное заключение о наличии носовой утечки.
Исследование латеральной небно-глоточной пленки. Необходимо сделать две боковые небно-глоточные пленки, одну для нормальной цефалометрической боковой пленки, а другую для цефалометрической боковой пленки во время звука /i/. Положение языка, движение задней стенки глотки и движение мягкого нёба на этих двух пленках сравниваются, чтобы определить, есть ли у ребенка недостаточность нёбно-глоточного смыкания, с одной стороны, и степень недостаточности нёбно-глоточного смыкания, с другой стороны, чтобы обеспечить основу для коррекции нёбно-глоточной функции.
Фиброоптическое исследование носоглотки. Фиброскопия носоглотки позволяет визуально наблюдать интенсивность и симметричность движения нёба в покое и во время артикуляционных движений, а также обеспечивает основу для разработки функциональной коррекции нёба, особенно фарингопластики.
2.3 Слух врача
Оценка врача — это субъективное обследование. Врач должен быть знаком с китайским произношением и хорошо понимать фонологическую позицию и артикуляционные движения каждой фонемы. Обычно врач составляет каждую фонему в слова и короткие предложения с предметами и действиями, которые дети могут легко понять, и использует метод чтения для проверки произношения ребенка, чтобы понять характеристики дизартрии ребенка. Для более точной проверки характеристик дизартрии ребенка необходимо также провести аудиозапись и компьютерный анализ речи. Для этого, во-первых, необходимо подобрать подходящие материалы для записи и записать гласные и согласные фонемы ребенка. Для проведения аудиозаписи необходимо присутствие двух или более врачей, чтобы исключить субъективные ошибки врачей.
3. Лечение дизартрии после операции по удалению расщелины неба
Хотя логопедия не может исправить недостаточность нёбно-глоточного смыкания, компенсаторные плохие артикуляционные привычки, вторичные по отношению к VPI, могут быть преодолены с помощью логопедии, а ненормальная мимика, производимая пациентами для уменьшения носовой утечки, также может быть исправлена с помощью речевых тренировок. У пациентов с неполным нёбно-глоточным смыканием при расщелине нёба двигательная функция боковой стенки глотки часто слабая. После операции необходимы соответствующие методы тренировки голоса для повышения двигательной функции боковой стенки глотки, чтобы добиться стабильного нёбно-глоточного смыкания. Чэнь Иян, отделение стоматологии, Женский и детский медицинский центр Гуанчжоу
3.1 Послеоперационная тренировка функции нёбно-глоточного смыкания
После операции по удалению расщелины нёба из-за рубца, вызванного хирургической травмой, и из-за того, что нёбные мышцы все еще не могут достичь нормальной подвижности после реконструкции, пациентам может быть разрешено выполнять функциональные упражнения для функции нёбно-глоточного смыкания в течение первого месяца после операции. ① Способствуйте размягчению рубцов, массируя область хирургического рубца, чтобы улучшить восприятие и двигательную функцию нёбных мышц. ② Тренировка продувания может увеличить давление в ротовой полости, улучшить функцию нёбно-глоточного смыкания пациента и уменьшить степень носового голоса. В 1997 году некоторые ученые использовали назофарингеальный фиброскоп для проведения тренинга с визуальной обратной связью на 17 послеоперационных пациентах с расщелиной нёба, и результаты показали, что двигательная подвижность мышц боковой стенки глотки в группе испытуемых значительно улучшилась, что подтвердило эффективность назофарингеального фиброскопа Эффективность назофарингеального фиброскопа в лечении с биологической обратной связью была подтверждена. Однако назофарингеальная фиброскопия не проводилась клинически, поскольку это инвазивный инструмент и он влияет на артикуляцию пациента. Некоторые люди отображают показатели назофарингометра в графической и информационной форме, чтобы пациенты могли анализировать свою артикуляцию по графику и числовым изменениям на мониторе и практиковаться в удержании числовой формы или графика в определенном диапазоне во время артикуляции для улучшения смыкания нёбно-глотки и совершенствования артикуляционных навыков. Исследование подтвердило, что назофарингометр не только очень чувствителен и надежен в диагностике избыточных носовых звуков, но и будет Исследование подтвердило, что назофарингометр не только чувствителен и надежен в диагностике гиперназальности, но и будет иметь важное значение в восстановлении послеоперационного нёбно-глоточного смыкания.
3.2 Лечение компенсаторного нарушения артикуляции
Пациенты с расщелиной нёба имеют ряд компенсаторных артикуляционных привычек, которые стали фиксированными нейромышечными моторными паттернами, интегрированными в речевой аппарат пациента во время развития речи из-за врожденного неполного закрытия нёба, что определяет сложность полного исправления речевых нарушений, вызванных расщелиной нёба, только с помощью хирургического лечения.
Язык является важным компонентом органа артикуляции. У некоторых пациентов с хорошим послеоперационным нёбно-глоточным смыканием наблюдаются нарушения речи из-за аномального положения языка во время артикуляции, включая палатализованную артикуляцию, латерализованную артикуляцию и назальную артикуляцию. Палатализованные сужения являются одним из наиболее частых аномальных звуков речи у пациентов с послеоперационной расщелиной неба, которые возникают из-за аномального движения органа сужения. С помощью упражнений по уплощению языка, направленных на уплощение тела языка и ограничение ретракции языка, а затем правильного вызывания положения контакта языка с нёбом в соответствии с положением сужения каждого согласного, дополненного правильным выходом воздуха, многократная практика, эксперименты подтвердили, что этот метод может значительно улучшить разборчивость речи пациентов. С развитием технологии электронной биологической обратной связи некоторые зарубежные специалисты применяют электопалатографию (EPG) в логопедии. Во время артикуляции ситуация контакта языка с нёбом может отображаться на экране вместе со стандартным графиком контакта языка с нёбом каждого согласного.
Фарингальная и голосовая компенсаторная речь в основном включает в себя взрыв голосовых складок, фарингальную фрикативу, фарингальный взрыв и надгортанную фрикативу, среди которых взрыв голосовых складок встречается чаще всего. Он контролируется внезапным смыканием и размыканием голосовых связок и высвобождением воздушного потока в процессе артикуляции. Такие пациенты часто не слышат согласный компонент слогов при произношении и серьезно нарушают речевое общение. Ученые считают, что чем позже была проведена операция, тем легче формируется такая привычка произношения, и этот вид компенсаторной дисфонии в основном возникает при согласных, требующих высокого давления в полости рта. При исправлении взрывчатости голосовых складок следует обратить внимание на следующие моменты: ① Прежде всего, дайте пациенту попрактиковаться в записи голоса, чтобы он мог понять, где у него ошибки в произношении; ② Тренируя функции языка и нёба, старайтесь держать мышцы гортани и голосовые складки в расслабленном состоянии; ③ Выбирая целевые звуки, сосредоточьтесь на согласных и слогах, которые легко произнести правильно, например, билабиальные воздушные пробки p и pu; ④ Подчеркните важность тренировки консолидации.
Что касается компенсаторной дисфонии, большинство ученых согласны с тем, что это простая фонологическая проблема, вызванная структурными аномалиями, но некоторые зарубежные ученые считают, что следует обратить внимание на влияние компенсаторной дисфонии на развитие языка. Поэтому, помимо фонологического обучения, следует также способствовать развитию когнитивных, экспрессивных и рассудочных способностей ребенка, чтобы достичь нормального уровня языка. В процессе роста ребенка общение и обучение родителей также играют важную роль в привитии правильного произношения ребенку.
3.3 Применение речевых аппаратов в логопедии
Для пациентов со структурными фонологическими аномалиями, которые не подходят для хирургического лечения, использование фонологических приспособлений вместе с речевым тренингом может исправить компенсаторную дисфонию на ранней стадии и обеспечить нормальное развитие речи.
При маргинальной нёбно-глоточной недостаточности предполагается, что постепенное уменьшение размера луковицы глотки может способствовать восстановлению функции нёбно-глоточного смыкания, стимулировать сокращение нёбно-глоточных мышц и компенсировать нёбно-глоточное смыкание. Успех второго этапа операции по улучшению голоса может быть увеличен.
Речевой аппарат для палатального лифтинга использует палатальную планку для поднятия мягкого нёба в соответствующее суженное положение, сужая нёбно-глоточную полость и эффективно улучшая носовые звуки и носовую утечку. Исследования показали, что нёбный стержень может поднимать мягкое нёбо на определенную высоту, и нёбно-глоточное смыкание может быть достигнуто легкими движениями мягкого нёба, что делает мягкое нёбо со сниженной двигательной функцией также потенциально пригодным для нёбно-глоточного смыкания. В Китае в ряде отделений также начали использовать речевые аппараты для коррекции неполного закрытия нёба после операции расщелины нёба. Однако, независимо от используемого речевого аппарата, для улучшения артикуляции ребенка необходимо проводить речевые тренировки.
3.4 Этапы лечения.
Установите хорошие отношения между врачом и пациентом.
Проанализируйте и оцените артикуляционные движения пациента и разработайте план коррекции.
От легкого к трудному помогите пациенту наблюдать и анализировать свои фонологические ошибки.
Планомерно и поэтапно обсуждать с пациентом правильный способ артикуляции и постепенно связывать артикуляционную тренировку с правильной речью, чтобы сформировать правильную артикуляцию.
В конце каждого занятия следует перечислить приоритеты лечения, а затем назначить домашние упражнения.
В зависимости от состояния, применяются различные методы коррекции поведения, и за каждое хорошее выполнение дается соответствующая обратная связь и подкрепление.
По возможности, цели коррекционного обучения должны быть определены количественно, чтобы родители и пациенты могли их освоить.
Обычно проводится 10-20 занятий, примерно раз в неделю.
3.5 Поведенческие методы лечения.
Метод демонстрации. Метод демонстрации — это метод установления, подкрепления или ослабления определенных форм поведения, который особенно эффективен для пациентов дошкольного возраста от 4 до 5 лет. В рамках демонстрационного метода используется комбинация когнитивно-поведенческих методов лечения, таких как подкрепление и ослабление. В когнитивно-поведенческой игровой терапии терапевт добавляет в игру роль демонстрации, чтобы, во-первых, повысить интерес пациента к изучению модели и, во-вторых, снизить его сопротивление лечению. Терапевт может использовать игрушки, картинки и другой реквизит или лично продемонстрировать поведение, которому пациенту необходимо научиться, и когда пациент демонстрирует положительную связь с парадигмой, обеспечить своевременное подкрепление, чтобы поведение, ожидаемое в терапии, постепенно закрепилось. Для пациентов от 6 лет и старше терапевт может демонстрировать вербально и представлять решения конкретных проблем. Также разговор сам по себе является демонстрацией.
Метод ролевой игры. Ролевая игра может полностью вовлечь пациента в терапию. Например, играя роль плюющегося человека (тренировка корня языка); слона с длинным хоботом (тренировка вытягивания языка) и т.д. Для пациентов младше 6 лет терапевт может проводить ролевую игру путем моделирования, пока пациент учится устанавливать или устранять поведение через наблюдение.
Ассоциация моделей поведения. В процессе терапии пациенты выработают большое количество новых форм поведения, как правильных, так и неправильных, большинство из которых являются неправильными. Терапевт должен выявить правильные просодические действия путем тщательного наблюдения и обеспечить своевременное подкрепление и поощрение для закрепления правильных действий. Соответствующая похвала дается, когда ребенок активно пытается освоить новую артикуляцию. Как только правильное движение закреплено, его можно связать с правильной фонологией. Эта ассоциация может быть достигнута путем прямого обучения и поощрения со стороны терапевта или может быть использована родителями в ситуациях вне терапии. Поведенческая ассоциация устанавливает связь между слушанием, мышлением и речью, создавая устойчивый когнитивно-поведенческий паттерн.
3.5 Оценка эффектов лечения
Средняя продолжительность лечения составила 8 недель для пациентов 4-5 лет; 10 недель для пациентов 6-12 лет; 14 недель для пациентов 13-18 лет; и 20 недель для пациентов 20 лет и старше. Разборчивость речи пациентов, закончивших лечение: тест на список слов с расщепленным небом > 99%, тест на непрерывную речь > 95%.
4. Резюме
Когнитивно-поведенческая игровая терапия сочетает игру и простое познание с языковым вмешательством, что значительно снижает сложность лечения для молодых пациентов. Для пожилых пациентов и даже взрослых когнитивно-поведенческая терапия более эффективна. В процессе лечения пациенты не только учатся изменять свое поведение, но и постепенно становятся активными участниками лечения. Послеоперационные нарушения речи после расщелины неба относятся не только к категории дезадаптивного поведения, но и к когнитивным нарушениям речи. Применение принципов и методов когнитивно-поведенческой игровой терапии позволяет лучше скорректировать это нарушение речи.
Логопедия, как часть последовательности лечения расщелины нёба, будет играть важную роль в комплексном лечении расщелины нёба. Создание научной и эффективной послеоперационной логопедической программы требует глубокого изучения речевой патологии и рационального плана лечения различных механизмов возникновения патологической речи. С быстрыми изменениями в науке и технике и постоянным обогащением методов и средств голосовой терапии, голосовая терапия будет меняться от простой тренировки голоса к комплексному лечению различными средствами. Восстановление голосовой функции пациента станет важным показателем успешности лечения расщелины неба.