Ключ к хирургическому лечению рубцов — это удаление рубца и предотвращение развития новых рубцов. Хирургическое лечение келоидных рубцов требует использования различных принципов и методов хирургического лечения в соответствии с характеристиками различных келоидных рубцов.
1. Поверхностный рубец
(1) Принцип лечения: Если шрам не влияет на эстетический вид, операция обычно не назначается; если он возникает на лице или открытой области и вызывает психологическую нагрузку, может быть выбрана операция, но к ней следует относиться с осторожностью, поскольку после операции возникнут новые рубцы, что может не удовлетворить пациентов.
(2) Хирургические методы.
① Если ширина рубца <2 см, одноразовое хирургическое иссечение и прямое сшивание, с соответствующей Z-формацией, изменяя направление разреза, чтобы максимально соответствовать рисунку кожи. ② При ширине рубца 2-5 см, рубец может быть иссечен и ушит 2-3 раза, первые несколько операций должны стараться делать разрезы в пределах рубца, а на последней операции следует обратить внимание на изменение направления разреза, чтобы он максимально соответствовал кожному рисунку. ③ Если ширина рубца >5 см, лучше всего лечить его с помощью расширения мягких тканей кожи, эстетический эффект будет лучше восстановлен.
④Для плоских рубцов, вызванных акне, лучше использовать дермабразию, если область широкая, а разрозненные небольшие участки можно улучшить, удалив приподнятую кожу на краю «ямы» ультраимпульсным CO2 лазером.
(⑤ Для тех, у кого плоские предплечья, роликовая фреза более эффективна, чем иссечение и наложение швов.
(6) Как правило, свободные кожные имплантаты не выбирают для удаления рубцов.
2.Вдавленный рубец: подразделяется на поверхностный вдавленный рубец и глубокий вдавленный рубец.
(1) Принцип лечения: лечение поверхностного вдавленного рубца такое же, как и поверхностного, а глубокого вдавленного рубца, в дополнение к иссечению рубца и освобождению от тканевых спаек, используются различные методы для заполнения дефекта в зависимости от степени вдавленности.
(2) Хирургические методы: Первый может быть выполнен с помощью шлифовки, иссечения шва, ультраимпульсного CO2 лазера, инъекции коллагена или введения частиц жира. При простом линейном вдавленном рубце поверхностные эпителиальные ткани могут быть иссечены, а глубокие рубцовые ткани сохранены, и два края могут быть стянуты вместе и сшиты слой за слоем на сохраненном рубце. В последнем случае, в зависимости от ситуации, рубец полностью иссекается, тканевые спайки ослабляются, и в углубление пересаживаются аутологичные ткани, такие как свободный дермальный жировой лоскут, опрокинутый дермальный жировой лоскут, инъекция частиц жира, кость или хрящ, или заполняются соответствующие заменители тканей, такие как силиконовая резина, искусственная кость, плексиглас, расширенный PTFE, а для закрытия раны часто используется местная пересадка лоскута.
3.Линейный, мостовидный и избыточный рубец
(1) Принципы лечения.
①Линейный рубец: иссечение рубца, изменение направления разреза и натяжение при необходимости.
②Мостовидный и избыточный рубец: комплексное рассмотрение, иссечение рубца и восстановление внешнего вида.
(2) Хирургические методы.
①Линейный рубец: прямое иссечение и шов, или «W» или Z-формация, при операции следует обратить внимание на уменьшение подкожного свободного натяжения и предотвращение препятствия кровотоку верхушки лоскута из-за слишком малого угла лоскута.
②Мост и избыточный рубец: несколько простых мостов и избыточная кожа могут быть иссечены и сшиты напрямую; при больших сложных мостах и избыточной коже, свернутая кожа должна быть разрезана и сплющена для формирования двухконцевого или одноконцевого лоскута для восстановления рубца после иссечения.
4.Атрофический рубец
(1) Принцип лечения: в зависимости от размера рубца решается вопрос о том, следует ли его иссечь и зашить напрямую, или восстановить с помощью пересадки кожи или лоскута.
(2) Хирургический метод: В зависимости от места, площади и размера рубца, подходящими методами являются прямое иссечение и наложение швов, иссечение рубца и пересадка лоскута, а также расширение мягких тканей кожи.
5.Пролиферативный рубец
(1) Принцип лечения: Если нет особых причин, на ранней стадии (пролиферативная стадия) следует проводить нехирургическое лечение, чтобы сдержать распространение рубца, а операция может быть назначена в особых случаях, таких как эктропион нижнего века, деформация маленького рта и тяжелая контрактурная деформация суставов. В большинстве случаев операция должна проводиться после созревания и размягчения рубца. Принцип заключается в удалении рубца, полном освобождении от контрактуры, исправлении деформации и восстановлении раны с помощью кожного среза или лоскута.
(2) Хирургические методы: В зависимости от места, площади и размера рубца следует выбирать соответствующие методы, такие как прямое иссечение и наложение швов, иссечение рубца и пересадка кожи или лоскута, расширение кожи и мягких тканей и подсадка кожи рубца. Например, в случаях с большой площадью рубца и отсутствием источника кожи можно провести только иссечение или частичное иссечение рубца, добиваясь лишь устранения контрактуры и восстановления травмы с помощью пересадки кожного лоскута. Для гиперпластических рубцов в особых областях, таких как лицо и шея, суставы и т.д., эффект простой эксцизионной пересадки кожи часто бывает неудовлетворительным, и использование пересадки кожного лоскута является более эффективным для восстановления.
6.Контракционный рубец
(1) Принцип лечения: иссечение или иссечение рубца, полное ослабление контрактуры, изменение направления и положения линии натяжения, восстановление раны с помощью кожного среза или пересадки лоскута для восстановления функции и формы. В целом, при легкой контрактуре, неглубоком рубце и несуставной области больше подходит пересадка кожного лоскута средней толщины. При глубокой рубцовой контрактуре часто трудно определить расположение и протяженность рубца и глубоких спаек до операции, поэтому необходимо провести тщательное исследование до операции, тщательно разработать план операции, выбрать хирургический подход, четко исследовать во время операции, а затем принять решение о плане лечения.
(2) Хирургические методы: при небольшом объеме может быть использована Z-формация, мульти-Z-формация, формирование пяти лоскутов, W-формация, V-Y или Y-V и другие методы восстановления лоскутов. При тяжелой контрактуре и большом объеме, если лоскут не может покрыть всю рану после смещения, для восстановления может быть использовано расширение мягких тканей кожи, свободный кожный лоскут или пересадка свободного лоскута.
Полное освобождение от контрактуры является ключевым этапом хирургического лечения. Как правило, для освобождения контрактуры делается разрез перпендикулярно продольной оси контрактуры, и рубец отслаивается вдоль раздела между рубцом и глубокими нормальными тканями до полного освобождения контрактуры. Иногда для достижения полного освобождения необходимо также выполнить вспомогательные процедуры, такие как удлинение сухожилия, капсулотомия и иссечение связок сустава. Во время разблокировки можно приложить соответствующую внешнюю силу, но не следует сильно тянуть сустав, чтобы заставить его вправляться, чтобы избежать разрывов или переломов нервов, кровеносных сосудов и других тканей. Для тех, кто не может быть вправлен сразу, в зависимости от ситуации может быть проведено послеоперационное вытяжение, артропластика или сращение.
7.Келоид
(1) Принцип лечения: хирургическое лечение келоида должно быть осторожным и избегать только хирургического вмешательства, но должно быть принято комплексное лечение, основанное в основном на хирургии.
(2) Методы лечения: предоперационная радиотерапия + хирургическое иссечение, хирургическое иссечение + послеоперационная радиотерапия, хирургическое иссечение + послеоперационная инъекционная лекарственная терапия, внутришрамовое иссечение и др. Следует обратить внимание на минимизацию натяжения края кожи во время хирургического иссечения и наложения швов, и при необходимости применить хирургические методы расширения мягких тканей кожи, кожного среза или пересадки кожного лоскута.
8.Келоидный рак
(1) Принцип лечения: В настоящее время при хронических незаживающих язвах рекомендуется многократное иссечение глубоких тканей из нескольких частей для патологоанатомического исследования и ранней диагностики рака; после диагностики рака рубца, поражение должно быть иссечено хирургическим путем как можно раньше, вместе с радиотерапией или химиотерапией, если необходимо.
(2) Метод лечения: полное иссечение раковой язвы и глубоко вовлеченных в нее тканей по 2-сантиметровому краю поражения, хирургическое восстановление раны с помощью кожного среза или пересадки кожного лоскута в зависимости от состояния раны после иссечения раковых тканей. При ампутации рубцового рака, возникающего на конечностях, следует проявлять осторожность, поскольку злокачественность рубцового рака низкая, даже если происходит увеличение паховых лимфатических узлов, это не обязательно вызвано метастазами рака, и сохраняется возможность сохранения конечности.