Изучить особенности хирургического лечения доброкачественных опухолей носа и придаточных пазух черепа. Методы Описано 6 случаев доброкачественных опухолей носа и пазух, инвазирующих основание черепа, включая 3 случая оссифицирующей фибромы, 1 случай остеомы, 1 случай остеохондромы и 1 случай гигантоклеточной опухоли кости (класс I-II). Все они были резецированы путем одностороннего подъема и репозиции верхней челюсти и комбинированного краниофациального подхода, опухоли были полностью резецированы в 4 случаях, субтотально — в 2 случаях. Результаты Операционные осложнения отсутствовали, сроки наблюдения после операции составили 2-3 года, в 5 случаях патологии не выявлено, в 1 случае оссифицирующая фиброма рецидивировала через 2 года после операции. Заключение Максиллярный лифтинг является более эффективным хирургическим методом лечения доброкачественных опухолей носа и придаточных пазух черепа. Доброкачественные опухоли носа и околоносовых пазух, инвазирующие переднюю и среднюю части основания черепа, сложны в клиническом лечении, а полная резекция опухоли затруднена из-за ограниченного операционного поля. Для более эффективного решения этой проблемы мы применили операцию подтяжки и репозиции верхнечелюстной кости и комбинированную операцию на черепно-лицевых путях, о чем и сообщим ниже. Данные и методы I. Клинические данные 1. Общие данные: С 1989 по 1994 г. в наше отделение поступило 6 случаев доброкачественных опухолей полости носа и придаточных пазух носа с инвазией в передний и средний отделы основания черепа, 4 случая у мужчин и 2 случая у женщин; возраст 19-43 года, средний возраст 31 год. Средний возраст составил 31 год, длительность заболевания варьировала от 3 до 9 лет, в среднем 5,8 года. Клинические проявления: во всех 6 случаях наблюдались заложенность носа, выпячивание глазных яблок, мигрень, онемение, гипералгезия или боль на пораженной стороне. Другие проявления включали головную боль, рвоту, отек соска зрительного нерва в одном случае, ухудшение зрения в двух случаях, боль вокруг уха, шум в ушах и заложенность уха в одном случае. 3, локализация: полость носа, верхнечелюстная пазуха, ситовидная пазуха — 2 случая, полость носа, верхнечелюстная пазуха, ситовидная пазуха, инфратемпоральная ямка — 2 случая, верхнечелюстная пазуха, лобная пазуха, стенка орбиты — 1 случай, полость носа, вся группа пазух — 1 случай; инвазия переднего основания черепа — 4 случая, инвазия переднего и среднего основания черепа — 2 случая. 4. визуализационное исследование: во всех 6 случаях была проведена компьютерная или магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволила четко определить размеры опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями и структурами, из них в 4 случаях опухоль инвазировала переднее основание черепа, в 2 случаях — переднее и среднее основания черепа. Патологические типы: 3 случая оссифицирующей фибромы, 1 случай остеомы, 1 случай остеохондромы, 1 случай гигантоклеточной опухоли кости (класс I-II). Хирургические методы Операции проводились под общей анестезией, все они оперировались по пути 1-стороннего подъема верхнечелюстного краниофациального сустава. В соответствии со стилем частичной или большой резекции 1 стороны верхней челюсти временно смещали 1 сторону верхней челюсти и скуловую кость как единое целое. Парафациальный срединный разрез проводился от латеральной стороны носа у медиального края глаза вниз к латеральной стороне носа и вокруг него до нижнего края носа, разрез на стыке средней и верхней 1/3 верхней губы; одновременно проводился поперечный разрез от медиального края по нижнему веку и горизонтальный разрез от лабиобуккально-десневой борозды; в зависимости от инвазии опухоли в переднее и среднее основания черепа выполнялся фронтальный, лобный синусный или височный разрез. Клыковая ямка, инфраорбитальная стенка, пириформный канал, носовые выступы обеих лобных костей, верхнечелюстные лобные выступы и скуловые кости обнажались путем отделения от них на 2-3 см кнаружи по ходу разреза. Слизистая оболочка латеральной стенки полости носа рассекалась для обнажения полости носа, верхнечелюстной лобный отросток рассекался, медиальный орбитальный ободок отсоединялся костно-кусательными щипцами, надкостница дна орбиты отделялась, пластинка дна орбиты отбивалась до переднего края инфраорбитальной щели, средняя часть скуловой кости отсоединялась костно-кусательными ножницами или пилой. Отделяли дно носа, слизистую оболочку носового хода, проводили продольный разрез спереди назад по середине твердого нёба до задней границы твердого нёба, делали параллельный разрез по стыку мягкого и твердого нёба в направлении наружного 3-го моляра, глубоко до поверхности кости, и плоским долотом или проволочной пилой разбивали твердое нёбо. В корень птеригоидного отростка над задним краем верхнечелюстного бугорка вводили стриппер, чтобы отделить 2-3 см щели, и костным долотом вскрывали птеригоидный отросток. При этом освобождалась 1 сторона верхней челюсти, включающая переднюю, заднюю и медиальную стенки верхнечелюстной пазухи и ее твердое нёбо. Верхнюю челюсть частично или полностью смещали, стараясь сохранить соединение верхнечелюстно-буккального миокутанного лоскута, т.е. верхнечелюстно-буккальный верхнечелюстной миокутанный лоскут, что позволяет сохранить его хорошее кровоснабжение. В зависимости от первичного расположения опухоли и степени инвазии переднего и среднего отделов основания черепа разрабатываются фронтальная краниотомия, фронтотемпоральная краниотомия, височная краниотомия и другие хирургические подходы, формируются лобный лоскут, фронтотемпоральный лоскут, лоскут височной мышцы и т.д. Прощупывают лобную пазуху, инфратемпоральную ямку и латеральную часть средней черепной ямки на предмет опухолевой инвазии, при необходимости расширяют окно височной кости, отшлифовывают кость латеральной части основания среднего черепа, тракцией задне-верхней части височной доли мозга прощупывают кость основания среднего черепа, вперед — область переднего полюса височной доли и надглазничной щели, вверх — область заднего криста крыльев птеригоида. Таким образом, возможна совместная резекция опухоли внутричерепного и экстракраниального сообщения. В связи с большим операционным полем при комбинированном краниофациальном подходе интраоперационное кровотечение было сильным, объем кровотечения составил 800 мл, что потребовало тщательного гемостаза и дополнительного кровопускания. Для укрытия твердой мозговой оболочки и травмы основания черепа выкраивался лоскут из височной мышцы и фасции, для репарации также могла быть использована свободная широкая фасция. В конце операции верхнечелюстной лоскут вводился и репозиционировался, накладывалась тонкая проволочная фиксация. Для сохранения лучшего внешнего вида лица при полном удалении опухоли можно было также использовать предварительно подготовленную титановую скобу для краниофациальной фиксации и соответствующие винты. Результаты Из 6 случаев в 4 случаях опухоль была полностью удалена, в 2 случаях — почти полностью. В 2 случаях после операции возникло легкое окклюзионное смещение, которое было исправлено вскоре после эластичной тракции верхнечелюстной и нижнечелюстной костей, и не было отмечено таких осложнений, как остеосинтез, остеонекроз и инфекция. Через 2-3 года наблюдения в 5 случаях не было выявлено никаких отклонений, а в одном случае оссифицирующая фиброма рецидивировала через 2 года после операции без хирургического вмешательства. У всех пациентов сохранился хороший внешний вид черепа и лица. ОБСУЖДЕНИЕ В 1990 г. Sasaki [1] впервые сообщил об использовании аппроксимации одной стороны горизонтальной резекции верхней челюсти с последующей репозицией для лечения нескольких пациентов с опухолями переднего и среднего отделов основания черепа. В отличие от этого, процедура раскрытия средней зоны лица показана при двустороннем поражении синусов основания черепа. Метод верхнечелюстного лифтинга является усовершенствованием хирургического метода Сасаки и др. Метод Сасаки, при котором иссекалась и репозиционировалась большая часть одной стороны верхней челюсти, имеет такой недостаток, как отсутствие кровоснабжения, и чреват такими осложнениями, как рассоединение кости, остеонекроз или инфекция. В этой группе верхнечелюстной лоскут был выполнен в виде лоскута буккальной верхнечелюстно-буккальной мышцы, который имел хорошее кровоснабжение без вышеуказанных осложнений. Операция подъема и репозиции верхнечелюстной кости в сочетании с комбинированным краниофациальным подходом может быть использована для хирургии полости носа, инвагинации пазух и основания черепа, особенно для хирургии переднего и среднего отделов основания черепа; в то же время она позволяет обнажить глазницу, инфратемпоральную ямку, птеригопалатинную ямку, носоглоточную область и другие части поражения. При этом операционное поле верхнечелюстного лифтинга и репозиции достаточно обнажено, а влияние на функцию и эстетику черепно-лицевой области сведено к минимуму. Предварительные результаты показывают, что данный метод позволяет максимально обнажить операционное поле для полной резекции опухоли, при этом важные структуры основания черепа могут быть защищены под прямым наблюдением, а морфология лица и связанные с ним функции хорошо восстанавливаются в послеоперационном периоде. Осложнений в этой группе не было, что доказывает полную выполнимость данной методики.